방해충격

Obstructive shock
방해 쇼크
전문중환자 치료
원인들장력 기흉, 심장 압전, 폐색전증, 복부전증, 심한 대동맥협착증, 수축성 심막염, SVC증후군
진단법철저한 이력 및 신체검사, 심초음파, X선, CT 혈관 조영
차등진단심장성 쇼크, 저혈당 쇼크, 분배성 쇼크
치료장애의 원인에 따라 다름

폐쇄성 쇼크는 4가지 유형의 충격 중 하나로, 혈액의 흐름에서 물리적인 방해에 의해 발생한다.[1] 방해는 큰 혈관이나 심장 그 자체에서 일어날 수 있다.[2] 원인으로는 폐색전증, 심근압전증, 긴장성 기흉 등이 있다.[3] 이것들은 모두 생명을 위협한다. 증상은 호흡곤란, 약함, 또는 정신상태의 변화를 포함할 수 있다. 저혈압과 빈맥은 쇼크상태에서 자주 나타난다. 다른 증상은 근본적인 원인에 따라 달라진다.[4]

폐쇄성 쇼크의 생리학은 심장성 쇼크와 비슷하다. 두 유형 모두 심장의 혈출량(심박출량)이 감소한다. 이것은 우심방으로 들어가는 정맥에 혈액을 밀어 넣게 한다.[3] 목에서 경정맥 팽창을 관찰할 수 있다. 이 발견은 폐쇄성과 심장성 쇼크에서 볼 수 있다. 심박출량이 감소하면 활력 조직으로의 혈류량이 감소한다. 장기에 대한 관류 상태가 좋지 않으면 쇼크로 이어진다. 이러한 유사성 때문에 일부 공급원은 폐쇄성 충격을 심장 유발 충격의 범주에 포함시킨다.[1][5]

다만 치료법이 다르기 때문에 두 가지 유형을 구분하는 것이 중요하다.[6] 심장성 쇼크에서 문제는 심장 자체의 기능에 있다. 방해 충격에서 근본적인 문제는 펌프가 아니다. 오히려 심장으로의 입력(양심 복귀)이 감소하거나 심장이 펌프질하는 압력(후부하)이 정상보다 높다.[7] 근본적인 원인을 치료하면 충격을 되돌릴 수 있다.[1] 예를 들어, 장력 기흉은 빠른 바늘 감압이 필요하다. 이것은 가슴의 압력을 감소시킨다. 심장으로 오고 가는 혈류가 회복되고, 충격이 해소된다.[8]

원인들

좌측 장력 기흉. 흉막 공간에 공기가 있는 폐 표시가 없는 부위를 기록해 두십시오. 또한 환자의 왼쪽에서 오른쪽으로 기관 및 일반 이동도 주의하십시오.

원인으로는 심장으로 오고 가는 혈액의 흐름을 방해하는 것이 있다. 폐색전증, 심장압포네이드, 장력기흉 등 다수가 있다. 다른 원인으로는 복부 구획 증후군, 심각한 대동맥 판막 협착증, 대동맥 질환 등이 있다. 수축성 심막염은 드문 원인이다. 질량이 커져서 주요 혈관을 눌러 충격을 줄 수 있다.[4][6]

장력 기흉

기흉은 공기가 폐 주위의 흉막 공간에 모일 때 발생한다. 보통 이 공간은 폐가 가득 찰 수 있도록 음압을 가지고 있다. 이 공간에 더 많은 공기가 들어갈수록 압력은 증가한다.[7] 폐가 붕괴되어 정상적인 호흡이 방해된다. 주변 구조물은 또한 이동할 수 있다. 이러한 이동과 저혈압을 일으킬 정도로 심할 때는 장력 기흉이라고 한다. 이건 생명을 위협하는 일이야. 심장을 공급하는 정맥은 압축되어 있다. 따라서 정맥 귀환은 감소한다.[7] 심장이 채울 수 없을 때 심장 출력은 감소한다. 저혈압과 충격이 뒤따랐다. 빨리 치료하지 않으면 심장마비와 사망에 이를 수 있다.[8]

폐색전증

CT 상의 "사들" 색전증. 폐동맥의 충만 결함은 응혈이다.

폐색전증(PE)은 폐동맥을 방해하는 것이다.[9] PE로 인한 사망자는 미국에서 매년 10만 명에 이르는 것으로 추산되고 있다. 하지만, 이것은 최근 몇 년 동안 더 높을 수 있다.[10] 가장 흔히 장애는 몸의 다른 곳에서 옮겨온 혈전이다. 가장 흔히 볼 수 있는 것은 다리나 골반의 심부정맥혈전증(DVT)이다.[9] 위험요인은 응고 위험을 높이는 조건이다. 여기에는 유전적(인자 V 레이든)과 후천적 조건(암)이 포함된다.[11] 외상, 수술, 그리고 장기간의 침대 휴식은 흔한 위험이다. Covid-19는 최근의 위험 요인이다.[12]

이 장애물은 폐혈관 저항을 증가시킨다. 충분히 크면 응혈은 심장 오른쪽의 하중을 증가시킨다. 우심실은 폐로 피를 펌프질하기 위해 더 열심히 일해야 한다. 피가 거꾸로 흐르면 우심실이 팽창하기 시작할 수 있다. 오른쪽 심장마비가 뒤따라서 충격과 사망으로 이어질 수 있다.[12]

PE는 저혈압이나 충격을 유발할 때 "질량"으로 간주된다. 하급성 PE는 저혈압이 없는 오른쪽 심장 기능 장애를 일으킨다.[12]

심장 탐포네이드

심장 탐포네이드 심초음파 심장을 감싸는 액체는 적절한 충만감을 손상시킨다. 심장의 이러한 흔들림은 심장내심전도(EKG)에서 볼 수 있는 전기적 교대 현상을 일으킨다.

심낭유출은 심낭낭에서 유동적이다. 충분히 크면 그 압력은 심장을 압박한다. 이것은 심장에 피가 차는 것을 막아 충격을 일으킨다. 이것을 심장 탐포네이드라고 한다. 이 압력으로 인해 심실이 무너질 수 있다. 오른쪽 심장은 벽이 얇고 더 쉽게 무너진다. 정맥 복귀가 적으면 심장 출력이 감소한다. 중요한 장기로의 혈류 부족은 죽음을 초래할 수 있다.[13]

여러 가지 조건이 심낭 유출을 일으킬 수 있다. 심막염의 염증을 심막염이라고 한다.[14] 이것은 감염,[15] 신부전 또는[16] 자가면역질환에 의해 발생한다.[17] 트라우마는 심막을 채우기 위해 혈액을 유발할 수 있다. 암은 또한 유출을 일으킬 수 있다.[18][19][20][21] 유출이 탐포네이드를 유발하는지는 액체의 양과 축적하는 데 걸리는 시간에 달려 있다. 유체가 천천히 모이면 심막은 늘어날 수 있다. 따라서 만성적인 유출은 1리터 정도 될 수 있다.[21] 급성유출은 조직이 스트레칭할 시간이 없기 때문에 작을 때 탐포네이드를 유발할 수 있다.[22]

징후 및 증상

모든 종류의 쇼크에서와 같이, 저혈압은 폐쇄성 쇼크를 가진 환자에게서 중요한 발견이다.[3][23] 저혈압에 반응하여 심장박동수가 증가한다. 호흡곤란, 빈맥, 저산소증이 있을 수 있다. 조직으로 가는 혈류량이 좋지 않기 때문에, 환자들은 혹사 상태에 있을 수 있다. 신장과 뇌로 가는 혈액이 줄어들면 각각 소변 출력이 감소하고 정신 상태가 변질될 수 있다.[23]

근본적인 원인에 따라 다른 징후가 보일 수 있다. 예를 들어 경정맥확장은 충격을 평가하는 데 있어 중요한 발견이다. 이것은 심장성 쇼크와 폐쇄성 쇼크에서 발생한다. 이것은 저혈당과 분배의 다른 두 종류의 충격에서는 관찰되지 않는다.[3] 몇몇 특별한 임상적 발견이 아래에 설명되어 있다.

심장 탐포네이드의 전형적인 발견은 벡의 3중창이다. 3중창은 저혈압, 경정맥확장, 심장소리 등을 포함한다. 쿠스마울의 기호와 맥박 역설도 볼 수 있을 것이다.[24] 저전압 QRS 콤플렉스와 전기적 교류는 EKG에 표시된다. 그러나 ECG는 이러한 결과를 보여주지 않을 수 있으며 대부분 빈맥이 나타나는 경우가 많다.[25]

장력 기흉은 환부의 호흡음을 감소시켰을 것이다. 기관 편차도 있을 수 있으며, 영향을 받는 쪽에서 멀리 이동할 수 있다. 그러므로 폐검사는 중요하다. 다른 발견은 흉부 이동성 감소와 피부 아래의 공기(피하 폐기종)를 포함할 수 있다.[26]

폐색전증도 마찬가지로 호흡곤란과 저산소증을 동반한다. 영감으로 가슴 통증이 심해지는 경우가 많다. 가슴통증은 또한 심장마비와 유사할 수 있다. 이는 PE에서 발생할 수 있는 우심실 응력과 허혈 때문이다.[9] 다른 증상으로는 시코프와 혈전분해가 있다.[27] DVT는 일반적인 원인이다. 따라서 다리 통증, 홍조, 붓기 등의 증상이 나타날 수 있다.[28] 폐색전증의 가능성은 다양한 기준을 통해 평가할 수 있다. 웰스 점수는 종종 계산된다. 이러한 증상과 환자 위험 요인을 바탕으로 포인트를 준다.[9][27]

진단

생명을 위협하는 성격으로 볼 때 신속한 충격 평가가 필수적이다. 진단은 철저한 이력과 신체검사, 추가 검사가 필요하다. 여러 유형의 충격이 존재할 가능성도 고려해야 한다. 예를 들어, 외상 환자는 출혈로 인한 저혈당일 수 있다. 이 환자는 가슴에 외상이 생겨 장력 기흉이 생길 수도 있다.[29]

폐쇄성 쇼크의 활력징후에는 저혈압, 빈맥, 저산소증이 나타날 수 있다. 신체검사에는 경정맥검사, 심장 및 폐검사, 피부톤 및 체온평가 등 철저한 검사가 포함된다.[29] 유체에 대한 반응은 진단에 도움이 될 수 있다.[3] 대사 패널을 포함한 실험실은 전해질과 신장 및 간 기능을 평가할 수 있다. 조직관류 불량으로 젖산이 상승한다. 이것은 심지어 혈압이 떨어지기 전에 쇼크와 상승의 초기 징후일 수도 있다.[1] 젖산은 적절한 충격 치료로 낮춰야 한다.[29] ECG도 수행해야 한다. 빈맥은 종종 나타나지만, 근본적인 원인에 기초하여 다른 특정한 발견이 나타날 수 있다.[24][30]

침대 머리맡에는 관리지점 심초음파검사를 사용해야 한다.[29] 이것은 비침습적이며 4가지 유형의 충격을 진단하는데 도움을 줄 수 있다.[31] 심초음파검사는 심실기능장애, 분비물, 판막기능장애를 찾아낼 수 있다.[3][32] 호흡 주기 동안 정맥의 측정은 체적 상태를 평가하는 데 도움이 될 수 있다.[29][31] 심장 초음파 검사에서도 폐쇄성 쇼크의 원인을 평가할 수 있다. 폐색 때문에 정맥이 확장될 것이다. 폐색전증에서는 우심실이 확장된다. 다른 발견으로는 역설적인 패혈 운동이나 오른쪽 심장이나 폐동맥의 응고 등이 있다. 심초음파 검사는 심막유출 여부를 평가할 수 있다. 탐포네이드에서는 심낭낭의 압력으로 인해 우심방과 심실이 붕괴되는 것을 볼 수 있었다.[31]

흉부 엑스레이는 폐 표시가 없는 것으로 보이는 기흉을 빠르게 식별할 수 있다. 초음파는 폐 미끄럼틀의 부족을 보여줄 수 있다. 그러나 영상촬영이 치료를 지연시켜서는 안 된다.[8] CT 혈관조영술은 폐색전증의 진단 기준이다. 응괴는 혈관 내에 충혈 결함으로 나타난다.[12]

치료

어떤 종류의 충격이든 빠른 치료가 필수적이다. 치료의 지연은 사망 위험을 증가시킨다. 이것은 진단 평가가 여전히 발생하고 있기 때문에 종종 행해진다.[29] 소생술은 ABC의 기도, 호흡, 순환을 다룬다. 보조 산소가 공급되며, 표시된 경우 삽관을 수행한다. 정맥주사는 혈압을 높이고 장기로의 혈류를 유지할 수 있다.[1]

그러나 유체는 주의해서 주어야 한다. 너무 많은 액체는 과부하와 폐부종을 일으킬 수 있다.[29] 어떤 경우에는 액체가 이로운 경우도 있다. 액체는 정맥의 회귀를 향상시킬 수 있다.[7] 예를 들어 탐폰레이드는 심장을 압박하여 정상적인 심장 충전을 방지한다. 이 경우, 수분을 공급하면 올바른 심장 충만 상태가 개선될 수 있다.[13][33] 그러나, 다른 장애 충격의 원인들에서는, 너무 많은 액체가 심박출량을 악화시킬 수 있다. 따라서 유체 요법은 면밀하게 모니터링해야 한다.[3]

이러한 안정화 조치 후에는 원인에 따라 추가 치료가 달라진다. 기저 상태를 치료하면 충격을 빨리 해소할 수 있다. 장력 기흉의 경우 바늘을 즉시 감압해야 한다. 흉관도 삽입되어 있다.[3][8] 심장 탐포네드는 바늘이나 외과적 감압을 통해 치료된다.[3] 바늘 심막염은 머리맡에서 할 수 있다. 이것은 종종 선호되는 치료법이다. 지속적인 배수를 위해 카테터를 설치할 수 있다.[34] 이러한 방법들이 효과적이지 않다면 수술이 필요할 수도 있다. 심막창은 특히 암의 경우 수술이다.[24][35]

대규모 폐색전증은 혈전분해나 전구절제술이 필요하다. 혈전분해증은 IV alteplase (tPA)나 카테터 지시로 전신적일 수 있다. tPA는 응고를 분해하는 작용을 한다. tPA의 주요 위험은 출혈이다. 따라서, 환자들은 출혈과 금단의 위험에 대해 평가되어야 한다. 카테터 방향 요법은 폐동맥에서 국소적으로 tPA를 투여하는 것이다. 또한 응고 자체를 분해하여 제거할 수도 있다(전색 절제술). 이 국소 요법은 출혈 위험이 낮다. 외과적 전골절제술은 10-20%의 외과적 사망위험과 관련된 보다 침습적인 치료법이다.[12]

참조

  1. ^ a b c d e Doerschug KC, Schmidt GA (2016). "Shock: Diagnosis and Management.". In Oropello JM, Pastores SM, Kvetan V (eds.). Critical Care. McGraw Hill. ISBN 978-0-07-182081-3.
  2. ^ Weil MH (May 2007). "Shock: Shock and Fluid Resuscitation". Merck Manual Professional. Archived from the original on 12 February 2009.
  3. ^ a b c d e f g h i Walley KR (2014). "Shock". In Hall JB, Schmidt GA, Kress JP (eds.). Principles of Critical Care (4th ed.). McGraw Hill. ISBN 978-0-07-173881-1.
  4. ^ a b Haseer Koya M, Paul M (2021). "Shock". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 30285387. Retrieved 2021-10-28.
  5. ^ Cotran RS, Kumar V, Fausto N, Robbins SL, Abbas AK (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of disease. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders. p. 141. ISBN 978-0-7216-0187-8.
  6. ^ a b Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W (November 2018). "The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock". Deutsches Ärzteblatt International. 115 (45): 757–768. doi:10.3238/arztebl.2018.0757. PMC 6323133. PMID 30573009.
  7. ^ a b c d Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A (February 2013). "Role of the venous return in critical illness and shock: part II-shock and mechanical ventilation". Critical Care Medicine. 41 (2): 573–579. doi:10.1097/CCM.0b013e31827bfc25. PMID 23263572.
  8. ^ a b c d Jalota R, Sayad E (2021). "Tension Pneumothorax". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 32644516. Retrieved 2021-10-26.
  9. ^ a b c d Vyas V, Goyal A (2021). Acute Pulmonary Embolism. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 32809386. Retrieved 2021-10-27.
  10. ^ Martin KA, Molsberry R, Cuttica MJ, Desai KR, Schimmel DR, Khan SS (September 2020). "Time Trends in Pulmonary Embolism Mortality Rates in the United States, 1999 to 2018". Journal of the American Heart Association. 9 (17): e016784. doi:10.1161/JAHA.120.016784. PMC 7660782. PMID 32809909.
  11. ^ Sista AK, Kuo WT, Schiebler M, Madoff DC (July 2017). "Stratification, Imaging, and Management of Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism". Radiology. 284 (1): 5–24. doi:10.1148/radiol.2017151978. PMID 28628412.
  12. ^ a b c d e Sakr Y, Giovini M, Leone M, Pizzilli G, Kortgen A, Bauer M, et al. (2020-09-16). "Pulmonary embolism in patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19) pneumonia: a narrative review". Annals of Intensive Care. 10 (1): 124. doi:10.1186/s13613-020-00741-0. PMC 7492788. PMID 32953201.
  13. ^ a b Kearns MJ, Walley KR (May 2018). "Tamponade: Hemodynamic and Echocardiographic Diagnosis". Chest. 153 (5): 1266–1275. doi:10.1016/j.chest.2017.11.003. PMID 29137910. S2CID 23963678.
  14. ^ Dababneh E, Siddique MS (2021). "Pericarditis". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613734. Retrieved 2021-11-08.
  15. ^ Chang SA (November 2017). "Tuberculous and Infectious Pericarditis". Cardiology Clinics. Pericardial Diseases. 35 (4): 615–622. doi:10.1016/j.ccl.2017.07.013. PMID 29025551.
  16. ^ Nesheiwat Z, Lee JJ (2021). "Uremic Pericarditis". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 30725605. Retrieved 2021-11-08.
  17. ^ García-Carrasco M, Pinto CM, Poblano JC, Morales IE, Cervera R, Anaya JM (2013-07-18). "Systemic lupus erythematosus". In Anaya JM, Shoenfeld Y, Rojas-Villarraga A, Levy RA, Cervera R (eds.). Autoimmunity: From Bench to Bedside. Bogota (Colombia): El Rosario University Press.
  18. ^ Vakamudi S, Ho N, Cremer PC (2017-01-01). "Pericardial Effusions: Causes, Diagnosis, and Management". Progress in Cardiovascular Diseases. A New Renaissance in Pericardial Diseases. 59 (4): 380–388. doi:10.1016/j.pcad.2016.12.009. PMID 28062268.
  19. ^ Sharma NK, Waymack JR (2021). "Acute Cardiac Tamponade". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 30521227. Retrieved 2021-10-27.
  20. ^ Imazio M, Gaita F, LeWinter M (October 2015). "Evaluation and Treatment of Pericarditis: A Systematic Review". JAMA. 314 (14): 1498–1506. doi:10.1001/jama.2015.12763. hdl:2318/1576078. PMID 26461998.
  21. ^ a b Ewer MS, Benjamin RS, Yeh ET (2003). "Metastatic involvement of cardiac structures". Holland-Frei Cancer Medicine (6th ed.).
  22. ^ Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J (2017-04-24). "Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade". Frontiers in Pediatrics. 5: 79. doi:10.3389/fped.2017.00079. PMC 5401877. PMID 28484689.
  23. ^ a b Massaro AF (2018). "Approach to the Patient with Shock.". In Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine (20th ed.). McGraw Hill. ISBN 978-1-259-64401-6.
  24. ^ a b c Stashko E, Meer JM (2021). "Cardiac Tamponade". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613742. Retrieved 2021-10-28.
  25. ^ Chen LL (May 2019). "Under pressure: Acute cardiac tamponade". Nursing Critical Care. 14 (3): 35–37. doi:10.1097/01.CCN.0000553086.79399.f0. ISSN 1558-447X. S2CID 109167732.
  26. ^ Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, Blackmore C, Ball CG, Robertson HL, et al. (June 2015). "Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax: A Systematic Review". Annals of Surgery. 261 (6): 1068–1078. doi:10.1097/SLA.0000000000001073. PMID 25563887.
  27. ^ a b Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. (January 2020). "2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)". European Heart Journal. 41 (4): 543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405. PMID 31504429.
  28. ^ Waheed SM, Kudaravalli P, Hotwagner DT (2021). "Deep Vein Thrombosis". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29939530. Retrieved 2021-11-08.
  29. ^ a b c d e f g Vincent JL, De Backer D (October 2013). "Circulatory shock". New England Journal of Medicine. 369 (18): 1726–34. doi:10.1056/nejmra1208943. PMID 24171518.
  30. ^ Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, Wohlford GF, Mauro AG, Jordan JH, et al. (January 2020). "Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review". Journal of the American College of Cardiology. 75 (1): 76–92. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.021. PMID 31918837. S2CID 210132213.
  31. ^ a b c McLean AS (August 2016). "Echocardiography in shock management". Critical Care. 20 (1): 275. doi:10.1186/s13054-016-1401-7. PMC 4992302. PMID 27543137.
  32. ^ Ivens EL, Munt BI, Moss RR (August 2007). "Pericardial disease: what the general cardiologist needs to know". Heart. 93 (8): 993–1000. doi:10.1136/hrt.2005.086587. PMC 1994428. PMID 17639117.
  33. ^ Marik PE, Weinmann M (June 2019). "Optimizing fluid therapy in shock". Current Opinion in Critical Care. 25 (3): 246–251. doi:10.1097/MCC.0000000000000604. PMID 31022087.
  34. ^ Sagristà-Sauleda J, Mercé AS, Soler-Soler J (May 2011). "Diagnosis and management of pericardial effusion". World Journal of Cardiology. 3 (5): 135–143. doi:10.4330/wjc.v3.i5.135. PMC 3110902. PMID 21666814.
  35. ^ Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Baron-Esquivias G, Bogaert J, et al. (November 2015). "European Society of C 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: the task force for the diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS)". European Heart Journal. 36 (42): 2921–64. doi:10.1093/eurheartj/ehv318.