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USAir 405편

USAir Flight 405
405편에 해당하는 다른 항공편은 405편을 참조한다.
USAir 405편
F28laguardiacrash1992.jpg
N485의 잔해플러싱 만에서 복구된 미국
사고
날짜1992년 3월 22일
요약부적절한 제빙 절차, 조종사 오류, 활주로 이탈로 인한 대기 중 결빙
사이트플러싱 만
미국 뉴욕 퀸즈, 라과디아 공항 인근
40°46′16″N 73°51′17″w/40.77111°N 73.85472°W/ 40.77111; -73.85472좌표: 40°46′16″N 73°51′17″W / 40.77111°N 73.85472°W / 40.77111; -73.85472
항공기
항공기형식Fokker F28-4000 펠로우십
연산자USAir
IATA 항공편 번호US405
ICAO 항공편 번호USA405
호출부호US 에어 405
등록N485US
비행원점라과디아 공항
목적지클리블랜드 홉킨스 국제공항
입주자51
승객들47
크루4
사망률27
부상21
생존자24

USAir 405편은 뉴욕 퀸즈 시의 라과디아 공항과 오하이오 주의 클리블랜드 사이의 정기 국내 여객기였다.1992년 3월 22일, USAir Fokker F28, 등록 N485US,[1] 이 노선이 라과디아에서 이륙한 직후 플러싱 베이에서 부분적으로 뒤집힌 위치에서 나쁜 날씨에 추락했다.[2]언더캐리지가 활주로에서 이륙했지만 비행기는 지상 몇 미터 상공만 비행하며 리프트를 얻는 데 실패했다.그 후 항공기는 활주로를 벗어나 여러 개의 장애물에 부딪힌 후 활주로 끝 바로 너머 플러싱 만에서 휴식을 취하게 되었다.탑승자 51명 중 선장과 객실 승무원 등 27명이 숨졌다.

비슷한 사고가 3년 전, 드라이든 지역 공항에서 에어 온타리오 1363편이 이륙 직후 날개와 기체에 얼음이 축적된 후 추락했을 때도 있었다.69명의 승객과 승무원 중 24명이 사망했다.

후속 조사 결과 조종사 오류, 라과디아에서의 부적절한 제빙 절차, 그리고 몇 번의 긴 지연으로 인해 날개와 기체에 많은 양의 얼음이 축적된 것으로 밝혀졌다.이 얼음은 날개 위의 공기 흐름을 방해하여 항력을 증가시키고 양력을 감소시켰고, 이로 인해 제트기가 활주로에서 들어올릴 수 없었다.[3]: 77 국가교통안전위원회는 활주로로 향하는 지상 교통량이 많아 제트기가 지연된 뒤 쌓인 얼음의 양을 승무원들이 몰랐다고 결론을 내렸다.이 보고서는 또 사고 원인으로는 항공기가 표준 속도보다 낮은 속도로 너무 일찍 이륙 회전을 시작했다는 사실도 열거했다.

조사관들은 또한 라과디아에서의 제빙 절차가 기준에 미달한다는 것을 발견했다.제트기가 최대 35분 지연에 직면하는 동안, 그들은 공항에서 그리고 미국 전역의 대부분의 상업 항공사들이 사용하고 있는 제빙액이 단지 15분 동안만 유효하다는 것을 발견했다.그 사고는 얼음이 항공기에 미치는 영향에 대한 많은 연구와 예방 기법에 대한 몇 가지 권고로 이어졌다.

비행 이력

사고 항공기와 유사한 USAir Fokker F28

사고 여객기는 네덜란드에서 제조된 Fokker F28 Series 4000 비행기였다.2엔진 중거리 제트기인 Fokker F28은 최대 95명의 승객을 수송할 수 있도록 설계되었다.사고와 관련된 특정 제트기는 미국에서 N485US로 등록되었다.1986년 8월 피에몬트 항공에 처음 인도되었으며, 3년 후인 1989년 8월 피에몬트와 USAirlines가 합병하면서 USAirlines(US Airways)에 인수되었다.N485US는 사고 당시 총 12,462시간의 비행시간을 확보했다.[3]: 86

F28과 다른 4대의 상업용 항공기를 조종할 수 있는 충분한 자격을 얻은 Wallace J. Majure II(44) 대위는 총 비행시간이 약 9820시간이었고, 그 중 2200시간이 F28에 있었다.마주르는 1985년 피에몬트 항공에 F28 제1 장교로 채용되었다.이후 1등 장교로, 그 후 보잉 737 기장으로 근무하도록 재배치되었으나, 회사 감축으로 인해 마침내 F28 기장으로 복귀하였다.그는 1969년부터 1985년까지 미 해군에서 복무했다.[3]: 84 뉴욕타임스는 다음과 같이 보도했다.

마주르는 승객들을 기쁘게 해주기를 갈망하는 사람이었고, 만약 그가 승객들을 행복하게 한다면 그는 또한 그의 항공사를 행복하게 만들었다.그는 여행자들을 제 시간에 목적지에 도착하게 하는 것이 얼마나 중요한지, 그리고 USAir의 정시 기록에 대해 얼마나 자랑스러운지 친구들에게 자주 이야기했었다.그럼에도 불구하고, 그는 또한 비공식적이고 신중한 조종사로 그려졌다.[4]

30세의 존 라추바 경관은 1989년에 피에몬트에 고용되었다.사고 당시 회사 기록에 따르면 그는 비행시간 약 4,507시간을 누적했으며 이 중 29시간이 F28이었다.라추바는 1987년 8월 16일 발행된 터보제트 추진 항공기에 대한 등급이 부여된 비행기사 자격증과 만료된 강사 자격증을 소지하고 있었다.그는 또한 연방항공청 비연방 관제탑 면허를 소지했다.이전에 그는 보잉 737s와 보잉 727s에서 비행 엔지니어로 일했었다.[3]: 85

두 명의 승무원은 데브라 앤드루스 테일러와 재니스 킹이었다.뒤편 점프석에 앉았던 재니스 킹은 추락 사고로 사망했다.[5]

사고

악천후, 제빙, 택시 지연

405편 비행기의 이륙 시도 NTSB 도표, 활주로 왼쪽에서 방향을 바꿔 급수 펌프에 부딪혔음을 보여준다.

뉴욕 상공의 악천후와 제트기에 탑승하지 않기로 한 승객의 수하물 제거로 잭슨빌에서 출발이 지연됐지만 사고 발생 몇 시간 전 이 항공기는 플로리다주 잭슨빌 국제공항에서 이륙했다.[3]: 1 계기 접근 착륙은 별다른 일이 없었고 착륙을 기다리는 공중에서 제트기가 크게 지연되지 않았지만 라과디아 유도로의 혼잡은 탑승구 도착을 지연시켰다.[3]: 2

예정보다 1시간 6분 늦게,[3]: 2 비행기는 B1 게이트에 도착했고, 그 곳에서 조종사는 지상 정비사에게 그의 비행기가 "가기에 좋다"[3]: 2 고 충고했다.그리고 나서 비행 승무원들은 터미널의 시설을 이용하기 위해 제트기를 내렸다.제트가 50/50의 물과 글라이콜 혼합물을 가열한 제1형 액체로 감칠맛을 냈기 때문에 나쁜 날씨는 나아지지 않았다.[3]: 2 이 과정을 마친 뒤 제빙트럭 2대 중 1대가 기계적인 문제를 겪자 제트의 푸시백을 지연시켰다.이 차량은 비행승무원의 귀환에 따라 항공기가 활주로로 향하는 것을 방해할 정도로 20분간 고정됐다.[3]: 2

제빙 트럭이 수리된 후, 조종사는 두 번째 제빙을 요청했지만, 비행 승무원은 비행기를 한 바퀴 돌지 않았고, USAir 절차에서는 제빙 트럭이 그렇게 하도록 요구하지 않았다.두 번째 제빙에 이어 라과디아 지상 관제소는 405편 항공기가 13번 활주로로 가는 택시를 탈 수 있도록 허가했다.승무원들은 택시 안에서 비행 전 체크리스트를 작성했다.[3]: 3

택시 운전 중 두 엔진에 대해 엔진 안티 아이스 보호 기능이 켜졌다.기장은 승객들에게 플랩이 택시 동안 계속 유지될 것이며,[3]: 2 그들이 수축된 위치에 있는 것을 보고 걱정해서는 안 된다고 말했다.[4]그는 많은 비행 승무원들이 사용하는 절차인 플랩의 위치를 상기시키기 위해 플랩 손잡이에 빈 커피잔을 놓았다.[3]: 2 [3]: 3 선장은 첫 번째 장교에게 18° 플랩을 사용하는 것을 포함한 표준 USAir 오염 활주로 절차를 사용하겠다고 말했으며, 또한 110노트의 V 속도를1 줄여서 이륙하기로 결정했다.[3]: 55 [6]

라과디아 기상은 사고 당일 밤 모든 유도로가 얇은 눈 덮개로 덮여있었다고 밝혔다.13번 활주로도 쟁기질하고, 요소 처리하고, 사포로 처리했음에도 불구하고, 젖은 눈 층으로 덮여 있었다.[3]: 12–13, 47

첫 번째 장교는 강설량을 "무겁게 내리지도 않고, 큰 폭설도 없다"고 묘사했다.[3]: 2 그는 관계자들에게 제트기에서 눈이 미끄러져 내리고 있으며 비행기의 코는 물층으로 덮여 있다고 말했다.[3]: 2 그는 제트기의 날개에 설치된 불빛을 이용해 그들이 이륙을 시도하기 전에 얼음의 흔적이 있는지 여러 번 확인했다.[3]: 3 조종사도 그도 날개나 검은 띠에 오염의 흔적을 전혀 보지 못했기 때문에 그들은 제3의 제빙에 반대하기로 결정했다.[7]그는 수사관들에게 날개를 "아마 10번은 확인했지만, 적어도 3번은 확인했을 것"[3]: 3 이라고 말했다.그는 눈이 많이 내린다고 생각하지 않았고, 눈을 날리는 어떤 바람도 기억하지 못한다고 말했다.[3]: 2 첫 번째 장교는 그들이 세금을 부과하면서, 그 날개를 여러 번 돌아보았다고 말했다.도약대 가까이에서 그는 "내가 보기엔 잘 어울린다, 검은 띠가 선명하다"[3]: 3 고 말했다.

비행 승무원들은 택시를 타는 동안 제빙 절차에 대해 논의했다.첫 번째 장교는 그들 앞에 대기 행렬에 있는 항공기가 "우리를 위해 날개를 깨끗하게 유지할 것"이라고 조종사에게 제안했다.조종사는 "우리도 다시 얼게 할 수 있다"고 대답했다.나는 그와 별로 친해지고 싶지 않다."[3]: 92 나중에, 첫 번째 장교가 말했다. "그 모든 것들을 봐.저게 뭐지?" 조종사가 대답하자, "모래인가봐, 요소모래."[3]: 98

보잉 757기 노스웨스트항공 517편 뒤편 제트기 조종사는 405편 비행기의 날개 윗부분이 잘 보였으며, USAir 인쇄물을 '퍼지'할 정도의 눈이 동체에 쌓였을 뿐 날개는 분명해 보였다고 진술했다.[3]: 3 그는 눈이 "다 그쳤지"라고 믿었고, 눈이 내릴 때보다 청소기나 쟁기 같은 차량 통행량에 더 신경을 썼다.[3]: 3 405편기가 이륙할 무렵 착륙한 1541편 트럼프셔틀 항공의 2차관은 "내 착륙 후 걸어 다니는 동안 보잉 727기가 많은 눈을 재빨리 발견했지만, 마지막에는 비가 더 많이 내리는 것 같다"[3]: 3 고 말했다.그는 405편을 "공정하게 깨끗한 비행기"라고 묘사했다.그는 맑은 얼음 위에 코멘트를 할 수는 없지만, 날개와 동체에 눈이 없다고 말했다.[3]: 4

이미 예정보다 몇 시간이나 늦어진 이 제트기는 활주로로 이동하는 데 더 많은 지연을 겪었다.라과디아에는 날씨 때문에 지상 교통이 혼잡했으며, 항공기 행렬이 이륙 허가를 기다리고 있는 것으로 알려졌다.수사관들은 이 비행기가 탑승구에서 활주로까지 25분에서 45분 정도 소요된 것으로 추정했다.

비행기가 부분적으로 뒤집힌 자세로 휴식을 취하게 된 뉴욕 플러싱 베이

크래쉬

관제사 이륙 허가에 따라 승무원이 이륙 절차를 개시했고, 첫 번째 장교가 80노트의 콜아웃을 했고, 몇 초 후 V1 콜아웃이 이어졌고, 그R 직후 V 콜아웃이 이어졌다.VR 콜아웃 후 약 2.2초 후에 노즈 기어가 지면을 떠났다.최종 보고서에는 "첫 번째 장교가 회전을 통해 이륙을 정상으로 묘사했다.그는 진동, 가속도, 주변 소음, 방향 제어에는 아무런 문제가 없다고 말했다.[3]: 4 그러나 뉴욕타임스는 "수많은 승객들이 [비행기]가 충분히 빨리 가고 있지 않다는 것을 감지했다"[4]고 보도했다.

첫 번째 경찰관은 "우리가 엘리베이터를 잃어버린 것과 같다"[3]: 6 고 말했다.기장이 날개를 수평으로 세우려 하자 승무원들은 오른쪽 방향타를 이용해 항공기를 다시 지상으로 조종하고 아래쪽의 물을 피했다.사고 보고서에는 "첫 번째 장교가 비행기가 비행하지 않을 것이라는 점과 조종 입력이 일치한다는 점에 동의하는 것 같다"[3]: 6 고 밝혔다.라추바와 마주레는 이후 라추바가 "중대한 통제 입력"을 하지 않았다고 진술했지만, 평탄한 태도로 코를 위로 들어 올리려고 계속 노력했다.[3]: 6 최종 보고서는 또 "첫 번째 장교가 동력 레버를 만지지 않았다고 진술했다"[8]고 언급했다.그 첫 번째 장교는 나중에 조사관들에게 비행 승무원들의 주된 초점은 착륙할 안전한 장소를 찾는 것이라고 말했다.[4]

언더캐리지가 지상을 떠난 지 불과 5초도 안 돼 비행기의 왼쪽 날개가 아스팔트를 향해 110피트(약 1m)[3]: 4 를 긁어 붙이자 스틱 셰이커가 작동했다.승무원들은 6개의 스톨 경고를 받았고,[3]: 4 그 후 제트기가 왼쪽으로, 그리고 오른쪽으로, 그리고 다시 왼쪽으로, 지상에서 몇 미터 밖에 떨어지지 않았다.[4]이 항공기는 두 개의 시각적 접근 경사면 표시기 기둥에 부딪혀 100피트 정도 다시 착륙한 뒤 다시 이륙해 계기 착륙장치 비콘과 급수펌프 하우스에 충돌했다.[3]: 6 [4]

그 후 왼쪽 날개는 비행기의 몸체에서 분리되어 동체가 플러싱 만 가장자리에 부딪혀 부분적으로 뒤집힌 자세로 휴식을 취하게 되었다.[3]: 6 동체와 조종석의 일부가 물에 잠겼다.[3]: 22 혼동, 방향감각 또는 함정에 빠지면 생명을 위협하지 않는 경미한 부상과 부상만 입은 승객들이 익사할 가능성이 크다.[3]: 29 [9][10]최종 보고서는 다음과 같이 읽음:

충돌 전에는 승객들이 브레이스 위치를 차지하지 않았다.비행기가 휴식을 취했을 때, 객실 앞쪽에 있는 많은 승객들이 뒤집혀 있었고, 직립한 다른 승객들은 머리 위로 물에 잠겼다.일부 승객들은 안전벨트가 아직 채워져 있는 상태에서 좌석에서 움직이려 했고, 다른 승객들은 방향감각 장애로 인해 안전벨트 버클의 위치 파악과 해제에 어려움을 겪었다.사고 후 승객들은 물 위에서 많은 작은 화재들을 포함하여 비행기의 전방 좌·후방 부분에서 화재가 발생했다고 보고했다.승객들은 그들이 오두막의 큰 구멍을 통해 탈출했다고 진술했다.선두 승무원과 1등 승무원은 승무원 위치 근처 객실 바닥에 있는 구멍을 통해 탈출했다.몇몇 승객들은 다른 승객들이 선실 밖으로 나와 무릎까지 차오른 물 속으로 들어가는 것을 도왔다고 보고했다.그들 중 다수는 물 속을 둑으로 걸어가 벽을 타고 올라가 제방을 넘어 가파른 언덕 아래로 미끄러져 활주로를 향해 갔다.다른 사람들은 지상 요원에 의해 물 밖으로 도움을 받았다.[3]: 33

구조 시도, 의료 운영

USAir 405편의 추락 현장은 흰색 타원형으로 강조되어 있다.

사고 당시 근무 중이던 타워택시 코디네이터는 사고 후 추락 지점에서 불덩이가 뿜어져 나오는 것을 봤다고 진술했다.화염을 보자마자 그는 뉴욕 항만당국과 뉴저지 경찰에게 경보를 울리며 대응했다.[3]: 33 조사 결과 라과디아에 비상전화를 두고 기술적 문제가 존재했지만, 이 문제들이 비상대응에 지장을 주지는 않은 것으로 드러났다.

뉴욕과 뉴저지 경찰국의 항만당국은 당초 차량 4대를 보냈다.[3]: 34 이들 차량에 탑승한 직원들은 추락지점으로 향하던 중 눈과 안개가 시야를 방해해 파괴된 항공기를 볼 수 없었다고 보고했다.그러나 소방대원 중 한 명은 사고 현장 근처의 둑 위에 서 있는 사람들을 관찰했다.경찰 잠수부들도 사고 후 제트기 내부나 물 속에서 생존한 사람을 발견하지 못했지만 물에 들어갔다.[3]: 34 소방대원들이 계속 불을 뿜었고, 사고 지휘관은 현장에 도착한 지 10분 만에 화재를 진압한 것으로 추정했다.뉴욕타임스는 다음과 같이 보도했다.

그 사고는 200명 이상의 비상근무자들이 공항 상공에서 자욱하고 검은 연기를 내뿜었다.불타는 눈뿐만 아니라 플러싱 만의 강력한 얼음물과도 싸워야 했다...구조대의 긴장감 넘치는 드라마는 이른 시간까지 계속되었는데, 소방관들과 경찰관들은 어깨까지 물을 탄 채 헬리콥터를 타고 잔해에 스포트라이트를 비추었고, 활주로 끝에는 얼음으로 덮인 흙더미가 너무 미끄러워서 구조대원들은 그것을 가로질러 걸어갈 금속 사다리가 필요했다.[11]

NTSB는 사고 당시 현장에서의 의료 수술에 대해 언급했으나 비난하지는 않았다.생명을 위협하는 부상으로 의식이 있는 이들을 구급대원들이 직접 참여했지만 차가운 소금물에 굴복해 살아날 수 없다고 판단해 익사하거나 활력징후가 부족한 피해자들을 소생시키려 하지 않은 모습을 묘사했다.사고 현장에는 구급차 15대가 출동했으며, 모두 부상자를 병원으로 이송하는 데 사용됐으며, 사고 현장 인근에는 구급차 40대가 추가로 투입됐지만 필요하지는 않았다.[3]: 72–73 [12]

이 보고서는 "비상사태 대응은 효과적이고 항공기 탑승자의 생존에 기여했다"고 설명했다.하지만 응급의료진들의 대응은 미흡했고, 구급차 대응 시간도 병원 측에 비해 과도했다고 말했다.[3]: 76 최종 보고서는 다음과 같이 읽음:

... 가장 생명을 위협하는 부상을 입은 피해자를 가능한 의료자원으로 우선 치료하고, 제한된 의료 인력을 최대한 효과적으로 활용하는 것이 삼중의 기본 원칙이다.하지만, 안전 위원회는 또한 최근 몇 년 동안 많은 냉수 익사 희생자들이 성공적으로 소생되었다는 것을 알고 있다.그들은 바닷물을 포함한 물 속에서 1시간 이상 생존했다.이러한 사실을 감안하여 안전위원회는 모든 비상대응조직이 심폐소생술(CPR) 기법을 적용하기 위한 비상사태를 포함하는 비상사태 계획을 검토해야 한다고 보고 있다.특히 냉수침입/침몰에 가까운 경우 및 외상성 부상이 사망을 나타내지 않는 경우 활력징후가 나타난다.[3]: 73

조사

NTSB는 사고 조사를 위해 사고 현장에 팀을 보냈다.[3]: 83 그들은 승무원들에게 알려지지 않은 얼음이 날개에 모여 공기 흐름을 방해하고 양력을 감소시켰다고 결론지었다.[3]: 77 그 조사는 겨우 1년 동안 계속되었다.[3]: 81

얼음의 축적

조사관들은 제트기가 양력을 얻을 수 없는 여러 가지 이유를 제시했지만 사고 보고서에는 날개 부식을 암시하는 증거가 발견되지 않았다고 밝히고 있다.이 비행기의 비행 제어 시스템도 조사되었고 충돌 전에 고장이 발견되지 않았다.보고서는 "공기역학적 효율을 상실한 이유로 부적절한 날개 구성, 기체 또는 시스템 결함, 스피드 브레이크 전개 등을 뒷받침하지 못했다"고 밝혔다.조사단은 또 이 제트기의 이륙롤이 비정상적인 것은 아니라고 밝혔다.이사회는 얼음이 날개에 쌓였다는 결론에 도달했고, 이는 사고 발생에 크게 기여했다.[3]: 47

제트기의 날개에 얼음이 있는 이유를 알아내려고 할 때, 위원회는 게이트에서 두 번의 제빙 절차 동안 비행기에 얼음과 눈이 적절히 치워져 있다고 판단했다.그러나 두 번째 절취 시점과 이륙 개시 시점 사이에 약 35분이 경과하여 비행기가 동결 이하의 온도에서 지속적인 강수에 노출되었다.NTSB는 2차 제빙 후 날개에 얼음이 얼마나 쌓였는지 파악할 수 없었지만, "2차 제빙 후 35분 동안 일부 오염이 발생했고, 이 축적이 이 사고로 이어졌을 가능성이 크다"[3]: 53 고 판단했다.

안전위원회는 이번 사고의 주요 요인이 얼음 오염으로 인한 날개 성능 저하라는 결정적인 증거라고 보고 있다.이에 따라 안전위원회는 승무원의 결정과 이용 절차 등이 사고 발생에 어느 정도 기여할 수 있었는지를 평가했다.[3]: 53 조종석을 검사할 때 엔진 안티아이스 스위치가 'OFF' 위치에서 발견됐지만, 추가 조사 결과 약간의 압력이라도 스위치를 움직일 수 있는 것으로 나타났고, NTSB는 이를 추락사고의 원인이 되는 요인으로 배제했다.[3]: 29 사고 후, USAir는 선택된 위치에 고정되도록 F28에 엔진 안티아이스 스위치를 교체하라는 유지보수 지시문을 발송했다.[3]: 36

조사관들은 F28의 날개 디자인에 결함이 있어 얼음 축적에 극도로 취약하다는 것을 발견했다.날개의 각도 때문에, 아주 적은 양의 얼음이라도 파괴적인 영향을 미칠 수 있다.[13]NTSB는 Fokker와 협력하여 얼음이 항공기에 미칠 수 있는 효과를 조사했을 때, 1평방 센티미터 당 1개의 입자 밀도의 1~2mm 정도의 작은 얼음 입자가 20% 이상의 [3]: 75 양력을 잃을 수 있다는 것을 발견했다.F28의 날개에 미치는 얼음의 영향을 사고 전에 포커에 의해 쓰여진 문서에는 "제어할 수 없는 롤"이 날개에 적은 양의 얼음이 있어도 시작될 것이라고 경고하였다.[3]: 49–50

승무원의 오류

얼음이 항공기에 미칠 수 있는 영향을 자세히 설명하는 두 개의 이미지

이 보고서는 비행 승무원들이 나쁜 날씨로 인해 빙하가 축적될 가능성이 있다는 것을 알고 있었지만, 두 사람 모두 날개 앞쪽 가장자리와 위쪽 표면의 상태를 점검하기 위한 어떠한 조치도 취하지 않았다고 밝혔다.그 항공기는 지상 승무원들에 의해 평가되어 사랑받았다.제빙 트럭의 기계적 고장 후, 조사관들은 선장이 또 다른 제빙을 요청하자 다음과 같이 보고하였다.

... 강수량에 대한 지속적인 노출에 대해 염려하였고, 그 요청은 신중하고 USAir 지침에 따른 것이었다.두 번째 제빙 후에, 승무원들은 비행기에 오염이 없다는 것에 만족했을 것이다.비행 승무원들은 이륙 전 마주치게 될 정확한 지연을 알지 못했고 탑승구를 떠나기로 한 그들의 결정은 합리적이었다.이륙 후 장시간 지연될 것이 확실해지자 승무원들 간의 대화에서는 날개에 얼어붙은 오염이 재발할 위험성을 인지하고 있으며 아마도 염려하고 있는 것으로 나타났다.[3]: 53

그들은 또한 USAir 지침과 비행 나사 훈련이 충분하다는 것을 발견했고 비행 승무원들이 날개의 상태를 알지 못하는 동안 이륙을 시도할 위험을 경고했어야 했다.비행 승무원에 대한 USAir 지침은 구체적으로 다음과 같이 명시되어 있다.

... 이륙 전에 주의를 기울이는 것은 기장의 책임이다.제빙 후 경과된 시간이 20분을 초과할 경우 [얼음] 축적 정도를 감지하고 기존 [규정][3]: 42 에 따라 안전하게 이륙할 수 있는지 확인하기 위해 표면의 면밀한 검사를 수행해야 한다.

최종 보고서는 다음과 같이 읽음:

안전위원회는 405편의 승무원들이 좀 더 가까운 거리에서 날개를 보기 위해 객실로 들어가는 등 무공해 날개에 대한 보장을 위해 보다 적극적인 조치를 취했어야 했다고 보고 있다.안전위원회는 공기역학적 성능 문제를 일으키기에 충분한 최소량의 오염을 감지하는 것이 어렵고 촉각 검사 없이는 불가능할 수 있다는 것을 인정하지만, 객실으로부터 관찰한 결과 일부 오염을 볼 수 있는 가능성이 개선되었고 승무원이 이를 알게 되었을 수도 있다.성문으로 돌아오다안전위는 비행승무원들이 이런 주의사항을 지키지 않은 점과 날개 청결을 확신하지 못한 상태에서 이륙을 시도하기로 한 것이 이번 사고로 이어진 것으로 보고 있다.[3]: 54

NTSB 조사관 중 한 명은 TV 인터뷰에서 "대장은 상당히 문제에 직면했다.만약 그가 세 번째 유혹을 받고 싶다면 [이륙을 기다리는 제트기들]의 줄을 벗어나 다시 주차장으로 돌아와 제빙 트럭을 만나야 했을 것이다.그렇게 되면 그는 아주 아주 늦었을 것이고, 그것은 심지어 비행을 취소하는 원인이 되었을지도 모른다."[13]

NTSB는 왜 첫 번째 장교가 제트기의 날개에서 얼음 축적을 볼 수 없었는지 알아내기 위해 테스트를 실시했다.조종석의 슬라이딩 윈도우가 완전히 열렸을 때, 비행 승무원들이 얼음의 축적을 찾을 수 있도록 날개의 하얀 표면을 대조하는 데 사용되는 검은색 스트립을 포함하여 날개의 바깥쪽 80%를 볼 수 있었을 것이다.사고 때처럼 미닫이창이 닫히면 [3]: 26 날개에 대한 자세한 내용을 밝히는 것은 어려울 것이고, 검은 띠는 유리에 의해 일그러졌을 것이다.그들은 또한 얼음이 얼었다는 것이 첫 번째 장교가 얼마나 볼 수 있었는지에 있어서 거의 차이가 없다는 것을 발견했다.[3]: 40–41

조사단은 또 F28 항공기에 대한 얼음 오염과 파일럿 기법이 미치는 영향에 대한 연구를 Fokker에 의뢰했다.NTSB는 시험 결과를 평가한 결과 조종사가 적정 회전속도 124노트 대신 119노트로 5노트 일찍 회전을 시작한 것으로 나타났다.포크커의 데이터는 조종석 음성 녹음과 상관관계가 있어 최초 장교가 113노트의 회전속도를 불렀지만 함장은 119노트가 되어서야 회전했다.왜 회전이 표준보다 일찍 소집되고 시작되었는지에 대한 이유는 밝혀지지 않았다.[3]: 56

라과디아에서의 제빙 절차

조사관들은 또한 라과디아에서의 제빙 관행에 초점을 맞췄다.그들은 공항이 타입 II가 아닌 타입 I 제빙액만을 사용하고 있다는 것을 발견했다.제 1형 유체는 제트의 실제 제빙에 사용되며, 제 2형 유체는 얼음의 축적을 방지하기 위해 사용된다.사고 당시 라과디아 측은 시험 결과 활주로에 떨어지면 마찰을 줄인다는 이유로 제2형 제빙액 사용을 금지했었다.조사관들은 라과디아의 짧은 활주로와 만약 항공기가 활주로 주변을 떠나면 13번 활주로 주변의 차가운 물에서 쉬게 될 것이기 때문에 이러한 변화가 일어났다고 지적했다.그러나 사고 보고서는 미국의 대다수 항공기 운영자들이 보호를 위해 제1형 액체에만 의존하고 있으며 제2형을 사용하지 않고 있다고 비판했다.[3]: 64–65 이 위원회는 시험 결과 두 액체가 최초 이륙 지상 주행 중에 처리된 비행기의 날개에서 상당한 양으로 흘러나오는 것으로 나타났다고 밝혔다.NTSB는 다음과 같이 말했다.

I형과 II형 액체의 잠재적 사용에 대한 많은 관점이 있다.제1형 유체의 사용은 특정 조건에서 제2형 유체의 홀드오버 시간이 제2형 유체의 홀드오버 시간보다 짧기 때문에 우려를 제기한다.두 유체는 모두 환경 영향에 대해 정밀 조사를 받고 있으며, 이륙 롤 중에 유체가 비행기에서 굴러 떨어지기 때문에 타입 II 유체가 활주로 마찰 계수를 감소시키는지는 불확실하다.또한 두 가지 유형의 액체를 사용할 경우 비행기의 공기역학적 성능이 일시적으로 저하되고, 정지 여유가 감소하며, 항력이 증가할 수 있다.[3]: 64

안전 카드 오류

공식 NTSB 보고서에 근거한 다이어그램은 405편 탑승객의 사망과 부상을 보여준다.

사고 원인으로 지목된 것은 아니지만, 조사 결과 여객기 내 승객 안전 브리핑 카드에는 갤리선 승객용 출입문 두 종류가 나와 있는 것으로 나타났다.그러나 특정 Fokker F28 모델에는 한 번에 한 개의 도어만 설치된다.또 안전카드에는 정상개방모드에 장애가 발생할 경우 비상모드에서 두 가지 유형의 갤리서비스 도어를 모두 작동하는 방법이 나와 있지 않은 것으로 조사됐다.[3]: 70 그러나, 최종 보고서는 이것이 "사고의 사망에 기여하지 않았다"[3]: 76 고 명시했다.

결론

NTSB가 발간한 최종 보고서는 사고 원인이 다음과 같을 것으로 추정했다.

… 항공업계와 연방항공청이 항공 승무원에게 기체 결빙에 도움이 되는 조건의 출발 지연과 비행 승무원의 이륙 결정에 적합한 절차, 요건 및 기준을 제공하지 못한 경우, 항공기의 날개에 얼음 축적이 없다는 확신 없이 이륙할 수 있는 결정제빙 후 35분 동안 강수에 노출된 후 이온날개의 얼음 오염으로 인해 공기역학적으로 정지하고 이륙 후 제어력을 상실했다.사고 원인에 기여한 것은 비행 승무원이 사용하는 부적절한 절차와 규정 속도보다 낮은 비행 속도로 이륙 회전을 유도한 부적절한 조정이었다.[3]: 77

여파

NTSB 권장 사항

NTSB는 FAA에 "날개 오염에 대한 수송 범주 비행기의 검사를 담당하는 승무원과 적절한 지상 요원은 날개의 오염이 어떤 모습이고 어떤 느낌인지, 그리고 오염의 양을 설명할 수 있는 특정한 주기적 훈련을 받도록 요구하는 등 몇 가지 권고를 했다.다른 조명 조건에서 검출할 수 있는 삽입".[3]: 78 그들은 또한 "사용된 액체와 혼합물의 종류, 현재 수분 축적률, 사용 가능한 홀드오버 시간을 전투 승무원에게 알릴 수 있는 방법을 확립하기 위한 항공편"[3]: 79 을 주문했다.

사고 순서에서 비행기가 충돌한 장애물에 대해 NTSB는 "비행기의 장애물이 되지 않도록 활주로 13/31에 인접한 모든 펌프 하우스를 개조하거나 교체할 것"을 지시했다.[3]: 79 그들은 또한:80게다가 그들은 "그들이 명확하고 정확하게 전달 선실의 문이 두 타입의 정상 및 비상 모드에서 운전을 묘사하도록 포커 F28-4000 passenger-safety 브리핑 카드의 검토를 주문한"라 구아디아 공항에 대한 부서지기 쉬운 ILS안테나 배열을 짓는 것이 타당성"[3]에 대한 연구를 주문했다.는 상대방이봐, 오버윙 비상구를 제거하고 덮는 방법을 명료하고 정확하게 기술해."[3]: 79–80

드라이든 보고서 혐의

이번 추락사고는 TV 프로그램 '메이데이(공중충돌조사/공중비상)'의 '콜드 케이스(Cold Case)'라는 제목의 에피소드에서 내셔널지오그래픽 채널에 실렸으며, 이 에피소드는 승무원들이 비행기를 분해하지 않아 온타리오주 드라이든에서 추락한 에어 온타리오 1363편과 비교됐다.이 프로그램은 캐나다 수사관들이 3년 전 발생한 에어 온타리오 항공기를 미러링하면서 USA의 사고 소식을 듣고 "조금도 못 받았다"고 말하면서 시작됐다.[13]

드라이든의 추락에 대한 보고서는 제빙에 대한 접근을 비판했다.I형보다는 제2형 제빙액 사용을 권고하고, 게이트보다는 활주로 인근 제빙 트럭을 제빙하며, 승무원이 조종석뿐 아니라 객실에서도 날개를 점검해야 한다는 등 몇 가지 지적을 했다.보고서는 상업적 규제완화에 따른 경쟁압력이 안전기준으로 전락했고, 업계의 허술한 관행과 의문스러운 절차 중 상당수가 조종사들을 어려운 상황에 처하게 하고 있다고 결론지었다.[14]

명예로운 버질 P. 드라이든의 추락 사고를 조사해 보고서를 작성한 모산스키 씨는 자신의 보고서에 담긴 권고사항이 지켜졌다면 USA 사고를 막을 수 있었을 것이라고 주장하며 다큐멘터리에 출연했다.Moshansky는 다큐멘터리에서 그의 보고서가 "FAA 책상에 누군가의 책상에 앉아 있었을 것"이라고 말했다.그는 "내가 처음 그것에 대해 들었을 때, 나는 생각했다, 맙소사, 다시 드라이든이구나... 확실히 그들이 내 보고서의 권고사항을 따랐다면, 라과디아에서의 F28 충돌은 피할 수 있었을 것"[13]이라고 말했다.

또 다른 에어 온타리오 사고 조사관은 다큐멘터리에서 "이 모든 작업이 끝난 후 드라이든 충돌 사고 조사를 위해 많은 노력을 기울인 결과 다시 이런 일이 일어나는 것을 보는 것은 극도로 좌절감을 느꼈다"고 말했다.[13]이 다큐멘터리는 에어 온타리오 비행과 USA 비행을 재구성하는 동시에 이러한 주장에 주로 초점을 맞췄다.FAA는 모산스키의 혐의를 기각했고, 그들은 모산스키의 보고를 받은 적이 없다고 주장한다.[13]

국제 항공기 지상 제빙 회의

오하이오주 클리블랜드에 있는 국가항공자문위원회의 항공기 엔진 연구소의 아이싱 연구 터널에 설치된 시험 장치의 프로펠러와 동체 표면에 이러한 얼음 형성은 특정 대기 조건에서 비행 중인 항공기에 어떤 일이 일어날 수 있는지를 보여준다.

405편 추락과 드라이든의 에어 온타리오 사고 이후, FAA는 얼음의 축적에 의한 사고의 수를 최소화하기 위해 공항에서의 제빙 관행을 개선하는 방법을 연구하기 시작했다.[3]: 61–62

FAA에 의해 "상당히 집중된 노력"이라고 묘사된 전문가들은 1992년 5월 28일과 29일 버지니아주 레스턴에서 Ground Deising에 관한 국제 회의를 위해 소집되었다.이날 회의에서는 장단기적으로 취해야 할 조치에 대해 산업별 방법이 논의되고 합의됐다.FAA에 의한 컨퍼런스에 관한 보고서는 다음과 같이 읽는다.

항공기 지상 제빙 및 제빙 문제에 대한 더 나은 이해는 실현 가능하고 효과적인 안전 개선의 구현에 있어 중요한 전제조건이다.이 목표를 달성하기 위해, FAA는 국제 항공계가 안전한 겨울 운영에 관한 다양한 문제에 대해 의견을 교환하고 추천할 수 있는 회의를 후원했다.[회의]에서 750명 이상의 참가자가 항공기 제빙에 의해 제기되는 문제에 대해 토론하고 가능한 해결책을 검토했다.[15]

제설기구와 기법 등이 다른 제설액 종류에 대한 논의가 이뤄진 것으로 알려졌다.그들은 또한 지휘하는 조종사가 이륙 결정의 궁극적인 권한이지만, 모든 조종사가 적절한 결정을 내리기 위해 지휘하는 조종사에게 적절한 훈련과 기준을 제공해야 한다는 것을 발견했다.

이 회의는 항공 운송업자들이 운용하는 FAA 규정의 개정으로 마무리되었다.새로운 규정에는 항공사들이 얼음, 눈 또는 서리의 기상 조건이 만연할 경우 FAA가 승인한 지상 제빙 또는 제빙 절차를 시행해야 한다고 명시되어 있다.이 새로운 규칙은 1992년 11월 1일에 발효되었다.[3]: 44

제빙의 발달

아메리칸 항공시러큐스 핸콕 국제공항에서 비행 중인 MD-80 항공기

사고 발생 후 몇 년 동안 항공사들은 I형과 II형 모두보다 더 효과적인 IV형 제빙액을 사용하기 시작했다.4형 유체는 최대 2시간 동안 항공기에 부착된다.[13][16]시카고 오헤어 국제공항은 활주로에 제설시설을 도입한 최초의 공항으로, 이제는 보편화되었다.[13]

항공기는 이제 지상과 공중에서 사용할 수 있는 보다 정교한 제빙 시스템을 갖추고 있다.많은 현대 민간 고정익 수송기들, 예를 들어 보잉 737은 따뜻한 공기를 사용하여 날개 가장자리, 엔진 인렛트, 공기 데이터 탐침의 가장자리에 반빙 시스템을 사용한다.이것은 엔진에서 블리딩되어 표면 아래의 캐비티로 덕트되어 반음향 처리된다.따뜻한 공기는 얼음이 얼기 전에 표면을 몇 도까지 가열하여 얼음이 생기는 것을 방지한다.시스템은 항공기가 결빙 조건에 들어가고 나갈 때 켜거나 끄면서 자율적으로 작동할 수 있다.[17]

지상 제빙 기술도 발전하고 있으며, 새로운 기술은 적외선 제빙 기술이다.이것은 전자기파나 광선을 이용한 에너지의 전달이다.적외선은 눈에 보이지 않고 그것이 통과하는 공간(공기)을 크게 가열하지 않고 열원에서 표면과 물체까지 직선으로 이동한다.적외선이 물체에 부딪히면, 그들은 에너지를 열로 방출한다.이 열은 차가운 표면에 흡수되거나 반사된다.적외선 에너지는 모든 표면이 동일한 온도(균형화)에 도달할 때까지 "핫" 표면과 "콜드" 표면 사이에서 지속적으로 교환된다.표면이 차가울수록 적외선 방출기에서 나오는 적외선 전달 효과가 크다.이 열전달 메커니즘은 제빙액 스프레이에 대한 공기의 냉각 효과로 인해 기존의 제빙(접합 및 전도)에 의해 사용되는 기존의 열전달 모드보다 상당히 빠르다.[18][19]

항공기 제빙 차량도 사고 이후 개선되었는데, 보통 제빙액이 농축된 대형 유조선 트럭으로 구성되며, 주변 온도에 따라 제빙액을 희석하기 위한 급수 장치가 설치되었다.또한 이 차량에는 체리 픽업 크레인이 있어 운영자가 가능한 한 짧은 시간 내에 전체 항공기를 분사할 수 있으며, 한 대의 제빙 차량에 의해 전체 보잉 737기를 10분 이내에 처리할 수 있다.[20]공항 활주로도 긴 분무 팔이 장착된 분무기에 의해 장식된다.이들 팔은 활주로 전체를 횡단할 수 있을 정도로 넓으며, 활주로 전체를 제빙할 수 있어 활주로 이용이 불가능한 시간이 단축된다.

주목할 만한 승객

참고 항목

유사사고

참조

  1. ^ "FAA Registry (N485US)". Federal Aviation Administration.
  2. ^ "Accident description at the ASN". Aviation Safety Network. March 11, 2008. Archived from the original on September 27, 2011. Retrieved July 16, 2010.
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bj bk bl bm bn bo bp bq br bs bt bu Aircraft Accident Report, Takeoff Stall in Icing Conditions, USAir Flight 405, Fokker F-28, N485US, LaGuardia Airport, Flushing, New York, March 22, 1992 (PDF). National Transportation Safety Board. February 17, 1993. NTSB/AAR-93/02. Archived (PDF) from the original on March 28, 2016. Retrieved February 6, 2016.
  4. ^ a b c d e f Kleinfield, N. R. (March 29, 2010). "The Ordinary Turned to Instant Horror for All Aboard USAir's Flight 405". The New York Times. Archived from the original on March 26, 2014. Retrieved July 15, 2010.
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  6. ^ Lorch, Donatella (June 23, 1992). "Before Crash, USAir Pilot Spoke Uneasily of Removing Ice From Wings". The New York Times. Archived from the original on March 26, 2014. Retrieved July 17, 2010.
  7. ^ Philips, Don (March 26, 1992). "Copilot of Fatal La Guardia USAir Flight Says He Saw No Ice at Takeoff". The Washington Post. Archived from the original on November 4, 2012. Retrieved July 17, 2010.
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  9. ^ Malnic, Eric (March 25, 1992). "Drowning Claimed 18 Jet Crash Victims : Aviation: Many survived impact, but were strapped upside down in seats below water line as tide rose in Flushing Bay". Los Angeles Times. Archived from the original on October 24, 2012. Retrieved July 17, 2010.
  10. ^ "The Queens Spin – Plane Crashes". Queenstribune.com. Archived from the original on June 15, 2011. Retrieved July 17, 2010.
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  15. ^ "Report of the FAA International Conference on Airplane Ground Deicing Held in Reston, Virginia on May 28–29, 1992 – Storming Media". Stormingmedia.us. March 22, 1992. Archived from the original on June 29, 2011. Retrieved July 17, 2010.
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  20. ^ "Winter service team at Dresden Airport ready for the cold season". Dresden Airport. October 29, 2004. Archived from the original on February 6, 2009. Retrieved July 15, 2010.

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