관리진료

Managed care
미국의 건강관리
정부 건강 프로그램
개인 건강 보장
의료개혁법
국가 차원의 개혁
시 보건 보장

관리형 의료 또는 관리형 의료라는 용어는 미국에서 의료 제공 및 미국 의료보험 제공 비용을 절감하는 동시에 그 의료의 질("관리형 의료 기술")을 개선하기 위한 일련의 활동을 설명하기 위해 사용된다. 1980년대 초 시행된 이후 미국 의료의 전달과 수령을 근본적으로 독점하는 시스템이 되었으며, 2010년 '적당한 의료법'의 영향을 크게 받지 않았다.

...의사 및 환자가 덜 비싼 진료 형태를 선택할 수 있는 경제적 인센티브, 특정 서비스의 의료 필요성 검토 프로그램, 수혜자 비용 공유 증가, 입원 및 체류 기간 통제, 설치 등 다양한 메커니즘을 통해 불필요한 의료비를 절감하는 방법외래환자 수술에 대한 비용 분담 인센티브 부여, 의료 사업자와의 선택적 계약, 고비용 의료 사례의 집중적인 관리. 프로그램은 건강 유지 관리 조직 및 선호 제공 기관 조직과 같은 다양한 설정으로 제공될 수 있다.[1]

미국에서의 관리형 진료의 성장은 1973년 건강유지조직법의 제정으로 촉발되었다. 관리형 진료 기법은 보건 유지 기관에서 개척한 것이지만, 현재는 다양한 민간 의료 혜택 프로그램에서 사용되고 있다. 관리형 의료는 현재 미국에서 거의 어디서나 볼 수 있지만 전반적인 의료비 관리 목표에서 엇갈린 결과를 보여 논란이 일고 있다.[2] 또한 미국 의료 서비스 제공에 대한 관리형 의료의 전반적인 영향에 대해 찬성론자와 비판론자들은 첨예하게 대립하고 있는데, 이는 질적인 면에서는 최고에 속하지만 선진국의 접근성, 효율성, 형평성과 관련해서는 최악에 속한다.[3]

역사

폴 스타 박사는 미국의 건강관리 시스템(즉, 미국의학의 사회적 변혁) 분석에서 "건강관리 조직의 아버지" 폴 M 박사가 조언한 리처드 닉슨에게 제안한다. 엘우드 주니어는 미국의 의료보험을 오랫동안 비영리 사업 원칙에서 보험업계가 주도할 영리 모델로 바꾸기 위해 의도적인 조치를 취한 최초의 주류 정치 지도자였다. 1973년, 의회는 관리 의료의 첫 형태인 건강 유지 기구(HMO)의 급속한 성장을 장려하는 건강 유지 기구법을 통과시켰다.

초기 기원

의료보험제도가 등장하기 전에 환자들은 그저 용돈으로 서비스에 대한 비용을 지불할 것이다.[4]: 2 1910년에서 1940년 사이에 초기 의료계획은 두 가지 모델로 형성되었다. 즉, HMO와 Blue Cross와 Blue Shield Plan과 같은 유료 서비스 제공자들이 계획한 것이다.[4]: 2 가장 초기 사례 중 하나는 워싱턴 타코마의 1910년 "선불 단체 계획"이다.[4]: 2 블루 크로스(병원 진료)와 블루 실드(전문 서비스) 계획은 1929년 베일러 병원과 함께 선불 플랜으로 시작되어 향후 수십 년간 다른 병원으로 확산되었다. 이 계획들은 서로 크게 독립되어 1970년대까지 주 전체의 병원과 의사들에 의해 통제되었다. Anthem과 같은 영리[4]: 4 법인으로 전환되었다.

1980년대 팽창과 가라앉은 인플레이션

관리형 진료계획은 1980년대 후반에 불필요한 입원을 줄이고, 의료 사업자들이 그들의 요금을 할인하도록 강요하고, 의료 산업이 더 효율적이고 경쟁적이 되도록 함으로써 의료비 인플레이션을 억제한 것으로 널리 알려져 있다. 관리형 진료 계획과 전략이 확산되어 미국에서는 거의 어디서나 볼 수 있게 되었다. 그러나 이러한 급격한 성장은 소비자들의 반발을 불러 일으켰다. 많은 관리형 의료보험이 영리기업에 의해 제공되기 때문에, 그들의 비용 관리 노력은 이윤 창출의 필요성과 건강 관리를 제공하지 않는 것에 의해 추진된다.[5] 2004년 Kaiser Family Foundation의 여론 조사에서, 응답자의 대다수는 관리를 통해 의사들이 환자와 함께 보내는 시간을 줄이고, 아픈 사람들이 전문의를 보기 어렵게 만들었으며, 상당한 건강 관리 비용 절감 효과를 거두지 못했다고 말했다. 이러한 대중의 인식은 1997년 이래로 여론 조사에서 상당히 일관되어 왔다.[6] 이에 대응하여 1990년대에는 900개에 가까운 주법이 관리진료를 규제하는 법안을 통과시켰다.[7]

이 같은 반발에는 불만을 품은 환자와 소비자애호단체 등 목소리 높은 비평가들이 등장했는데, 이들은 관리형 진료계획이 생명을 위협하는 상황에서도 환자에게 필요한 서비스를 거부하거나 질 낮은 진료를 제공함으로써 비용을 통제하고 있다고 주장했다. 비난의 폭은 많은 주들로 하여금 관리 의료 기준을 의무화하는 법을 통과시켰다.[5] 한편, 보험사 공공 요구와 정치적 압력에 한 분석에, 몇년 후 1970년과 2005년 사이에 보다 종합적인 치료로 다른 계획 선택권 networks—according에 대해 40%에서 15퍼센트로 떨어졌다 개인적인 건강 지출 직접적으로 주머니에서 빠져 나가는 미국 소비자가 지불의 점유율 제공하기 시작한 것으로 응수했다.[표창 필요한] 따라서 소비자들이 이 기간 동안 건강보험료 인상에 직면했음에도 불구하고, 소매치기 비용 인하는 소비자들에게 더 많은 의료 서비스를 사용하도록 장려할 가능성이[citation needed] 높다. 이러한 이용 증가가 자발적 또는 선택적 서비스 구매에 의한 것인지 아니면 저소득 시민들이 기초적인 의료 서비스를 갑자기 이용해야 하는 것인지를 나타내는 자료는 현재 국내에서 구할 수 없다.[8]

1990년대 성장과 편재성

1990년대 후반까지 미국의 1인당 의료 지출은 2002년 전후로 정점을 찍으며 다시 증가하기 시작했다.[9] 관리형 의료의 비용 관리 의무에도 불구하고, 미국의 의료 지출은 1970년 이후 연간 GDP보다 약 2.4% 포인트 빠르게 증가하면서 전체 국민 소득을 계속 앞지르고 있다.[10]

그럼에도 불구하고, 무역 협회의 미국 의료 보험 계획에 따르면, 피보험자의 90%가 현재 어떤 형태로든 관리를 받는 계획에 등록되어 있다.[11] National Directory of Managed Care Organizations, Sixth Edition은 새로운 소비자 주도 건강플랜 및 의료저축 계좌를 포함하여 5,000개 이상의 계획을 프로파일링한다. 또 26개 주는 MCO와 계약을 맺고 고령자 및 장애인 개인에 대한 장기요양을 실시하고 있다. 주정부는 포괄적 관리를 제공하고 총비용 관리의 위험을 수용하는 MCO에 회원당 월별 상한요금을 지급한다.[12]

기술

참고 항목: 이용관리 및 의료의 필요성

관리형 진료의 가장 특징적인 형태 중 하나는 등록자에게 진료를 제공하기 위해 의료 제공자의 패널 또는 네트워크를 사용하는 것이다. 이러한 통합 전달 시스템은 일반적으로 다음 중 하나 이상을 포함한다.

이 기법은 제공자 네트워크에 기초하지 않은 네트워크 기반 유익성 프로그램과 유익성 프로그램 모두에 적용될 수 있다. 제공자 네트워크가 없는 관리형 관리 기법의 사용은 때때로 "관리형 배상금"으로 설명된다.

원가공유

고비용 의료보험은 소비자가 저렴한 제공업체를 선택하도록 유도하여 비용을 절감하고 의료 서비스를 덜 활용할 수 있도록 하기 위해 보험사에 의해 사용된다.

참조가격제도는 비용을 분담하는 또 다른 방법인데, 의료보험자는 일정 금액만 지불하고 그 이상의 것은 즉시 지불해야 한다.[18]

공급자 네트워크

United Health 그룹과 같은 보험 플랜 회사들은 정기적인 계약 협상에서 제공자들과 협상한다; 계약은 때때로 중단될 수 있다.[19] 2018년 유나이티드헬스그룹과 주요 응급실 의사그룹인 엔비네이션헬스케어(Implemental Healthcare) 사이의 분쟁처럼, 세간의 이목을 끄는 계약 분쟁은 전국에 걸쳐 제공자 네트워크를 확산시킬 수 있다.[20]

CMS는 오래된 디렉토리를 가진 보험자에게 벌금을 부과할 수 있기 때문에 최신 제공자 디렉토리를 유지하는 것이 필요하다.[21] 참여 조건으로서 United Healthcare는 제공자에게 변경 사항을 통지하도록 요구하는 한편, 제공자에게 능동적으로 정보를 요청할 수 있는 Professional Verification Outreach 프로그램도 갖추고 있다.[19] 그러나 제공자들은 복수의 네트워크(예: United Healthcare의 경쟁사)로 정보를 유지해야 하는 부담을 안고 있다. 이들 디렉토리 유지비용은 연간 총 2.1억 달러로 추산되며, 2018년부터 디렉토리 공유를 위한 블록체인 이니셔티브가 시작됐다.[21]

환자가 네트워크 밖에 있는 의사로부터 진료를 받을 때, 그들은 균형이 잡힌 청구서를 받을 수 있다; 이것은 특히 응급 치료나 병원 치료에서 환자가 네트워크 밖에 있다는 것을 통지받지 못할 수 있다.[22]

활용도 검토

이용관리(UM) 또는 이용검토는 의료급여가 근거 기반 기준이나 가이드라인을 이용하여 제공되기 전에 그 적정성을 평가하여 지급인이 의료급여비용을 관리할 수 있도록 하는 사전인가 등 관리급여기법을 이용하는 것이다. UM 기준은 사내에서 개발하거나, 벤더로부터 취득하거나, 현지 조건에 적합하게 취득 및 적응할 수 있는 의료 지침이다. 일반적으로 사용되는 두 가지 UM 기준 프레임워크는 McKesson InterQuality 기준과[23] MCG(이전에는 밀리만 케어 가이드라인으로 알려져 있다)이다.[24]

소송

21세기에 상업적 지불자들은 사기나 남용에 대한 혐의와 싸우기 위해 제공자들을 상대로 소송을 점점 더 많이 이용하고 있었다.[25] 예를 들어, Aetna와 수술 센터 그룹 간의 네트워크 과대구입 계획과 의뢰를 위한 리베이트를 둘러싼 소송이 포함되었는데, Aetna는 결국 3,700만 달러를 받았다.[25] 애트나가 주도했지만 다른 건강보험사들도 비슷한 노력을 해왔다.[26]

단체들

각각 조금씩 다른 비즈니스 모델로 운영되는 관리형 케어를 제공하는 조직이 계속 있다. 어떤 조직은 의사로 구성되며, 다른 조직은 의사, 병원 및 기타 제공자의 조합이다. 다음은 일반적인 조직의 목록:

미국의 산업

주요 기사: 미국 보험사 § 건강보험(주요 의료보험) 목록

2017년 기준 최대 상업계획은 에트나, 앤섬, 시그나, 헬스케어, 유나이티드헬스케어, 센텐코퍼레이션 등이다.[27] 2017년 현재 미국에는 907개 건강보험회사가 있지만 상위 10개사가 약 53%, 상위 100개사가 매출의 95%를 차지하고 있다.[28][29]: 70

오스카 헬스, 모다 헬스, 프리메라가 제공하는 소규모 지역 또는 창업 계획.

제공자가 후원하는 건강플랜은 통합 제공 시스템을 구성할 수 있다. 2015년 현재 가장 큰 의료계획은 카이저 퍼머넌트였다.[30]

Kaiser Permanente는 2018년[31] 소비자 만족도가 가장 높은 계획으로, 다른 설문 조사에서 Humana와 동률을 이룬 것으로 나타났다.[32]

2017년 현재, 메디케이드와 메디케어는 특히 메디케어 어드밴티지 프로그램이 증가하면서 개인 의료 보험 산업에서 점점 더 큰 부분을 차지하고 있다.[33] 2018년 현재 메디케이드 가입자의 3분의 2가 정해진 수수료로 민간기업이 관리하는 계획에 있다.[34] 여기에는 일종의 가치 기반 시스템이 수반될 수 있다. 또한, 계약된 회사들은 캘리포니아의 Medi-Cal의 경우와 같이 구성원들의 건강 증진을 담당한 인구 건강 통계에 대해 평가될 수 있다.[35]

종류들

네트워크 기반 관리형 관리 프로그램에는 몇 가지 유형이 있다. 더 제한적인 것부터 덜 제한적인 것까지 다양하다.

건강유지관리기관(HMO)

폴 엘우드 박사가 1960년대 '건강유지 전략'에서 제안한 HMO 개념은 닉슨 행정부에 의해 의료비 상승에 대한 해결책으로 추진되어 1973년 건강유지조직법으로 법으로 제정되었다. 법에 정의된 바와 같이 연방 자격을 갖춘 HMO는 가입비(프리미엄)를 대가로 가입자가 고용된 의사 패널이나 병원을 포함한 의사 및 시설의 네트워크에 접속할 수 있도록 허용한다. 그 대가로, HMO는 의무적인 시장 접근을 받았고 연방 개발 기금을 받을 수 있었다.

그들은 보험 면허가 아니라, 국가 차원에서, COA(권한 증명서)라고 알려진 면허에 따라 면허를 받는다.[36] 1972년, 미국보험위원회협회는 HMO 모델법을 채택하였는데, 이는 주정부가 HMO 설립을 승인하고 그들의 운영을 감시하는 데 사용할 수 있는 모델 규제 구조를 제공하기 위한 것이었다. 실제로, HMO는 등록자에 대한 재정 지원 및 의료 서비스 제공을 모두 결합한 조정된 전달 시스템이다. 계획 설계에서는 각 구성원에게 "게이트키퍼"가 할당되는데, 이는 배정된 구성원의 전반적인 관리를 담당하는 1차 진료의사(PCP)이다. 전문 서비스는 PCP에서 전문가로 특정 의뢰를 받아야 한다. 비응급 병원 입원은 PCP의 구체적인 사전 허가가 필요하다. 일반적으로, HMO의 직원이 아닌 제공자에 의해 수행되거나 HMO에 의해 특별히 승인된 서비스는 비상사태로 정의되지 않는 한 적용되지 않는다.

비상사태가 아닌 상황에서 비상설비를 사용하기 위한 금융제재가 한때 이슈가 되기도 했지만 이제는 모든 비상근무 활용에 신중한 일반인 언어가 적용돼 처벌이 드물다.

1980년대 이후, 1974년 의회에서 통과된 ERISA법과 종업원급여제도에 '적합'한 주 공통법률 불법행위 소송에 대한 선제적 효과에 따라, 민간 고용주 건강플랜을 통해 급여를 관리하는 HMO는 의료과실 소송으로부터 연방법의 보호를 받아왔다.e는 자연에서 의학보다 행정적이다. 2004년 Cigna 대 Calad를 참조하십시오.

IPA(독립 실행 협회)

주요 기사: 독립실천협회

독립실천협회는 의사 그룹과 계약을 맺고 HMO 회원들에게 서비스를 제공하는 법인이다. 대부분의 경우, 의사는 상한에 근거하여 급여를 지급받는데, 이는 해당 사람이 치료를 받든 말든 간에 해당 의사 또는 의사 그룹에 할당된 각 등록자에 대해 정해진 금액을 의미한다. 이 계약은 보통 배타적이지 않기 때문에 개별 의사나 그룹이 다수의 HMO와 계약을 체결할 수 있다. IPA에 참여하는 의사도 대개 관리형 진료와 관련 없는 진료비 환자를 진료한다.

IPA는 일반적으로 최상의 관행을 결정하는 이사회를 둔다.

선호 제공업체 조직(PPO)

주요 기사: 선호 제공업체 조직

다양한 보험사 및 제3자 관리자와의 계약보다는 제공자가 선호하는 제공자 조직과 계약할 수 있다. 회원은 조직과 제휴한 지정된 전문가로부터 정기적으로 부과되는 요금보다 상당한 할인을 허용한다. 선호 제공기관 스스로는 (보험사가 의사에게 전부 또는 일부를 지불하는 보험료와 그에 상응하는 지급액을 지불하는 일반적인 보험과 달리) 망 이용에 대해 보험회사에 접속료를 부과하여 돈을 벌고 있다.

이러한 제도를 이용한다는 관점에서, 조합비 분담 기능(서비스 시점에 일반적으로 지급되는 명목 지불 기능)을 갖는 HMO 계획과 달리, PPO는 일반적으로 조합이 없지만 공제 기능과 코인 보험 기능을 제공한다. 공제액은 급여가 지급되기 전에 전액 지급되어야 한다. 공제액이 충족된 후에는 코인보험혜택이 적용된다. PPO 플랜이 공제액이 1,000달러인 80% 코인보험 플랜이라면 환자는 최대 1,000달러까지 허용된 제공자 요금의 100%를 부담한다. 나머지 수수료의 80%는 보험사가, 나머지 20%는 환자가 부담한다. 허용된 금액 이상의 요금은 환자나 보험자가 지불하지 않고 의사가 할인하는 것으로 간주한다.

환자가 커버리지의 '첫 번째 달러'에서 상당 부분을 차지하고 있기 때문에, PPO는 가장 저렴한 커버리지 유형이다.[37]

서비스 포인트(POS)

주요기사 : 근무지계획

POS 계획은 위의 각 계획의 몇 가지 특징을 사용한다. POS 계획의 구성원은 서비스를 사용할 때까지 어떤 시스템을 사용할지 선택하지 않는다.

이러한 계획을 사용하는 관점에서, POS 계획은 환자가 계획의 더 관리적인 특징에서 벗어나면서 점차적으로 더 높은 수준의 환자 재정 참여 수준을 갖는다. 예를 들어, 환자가 제공자의 네트워크에 머물면서 전문의의 사용 의뢰를 받는 경우, 그들은 단지 합병증을 가질 수 있다. 그러나, 만약 그들이 네트워크 제공자 외 다른 사람을 이용하지만, 추천을 구하지 않는다면, 그들은 더 많은 돈을 지불할 것이다.

POS 계획은 표준 HMO보다 더 많은 유연성과 선택의 자유를 제공하기 때문에 더욱 인기를 끌고 있다.

개인 서비스 수수료(PFFS)

건강보험에는 기본적으로 2가지 유형이 있다: 서비스 수수료(보험료)와 관리형 진료. 정책은 필요, 선호도 및 예산에 따라 고객의 다양한 요구를 충족하기 위해 저비용에서 일체형까지 다양할 수 있다. 서비스 요금은 보험 회사가 보험에 가입한 환자에게 제공되는 각 서비스에 대해 의료진에게 비용을 지불하는 전통적인 건강 관리 정책이다. 그러한 계획은 의사들과 병원들의 폭넓은 선택을 제공한다.

서비스 수수료 적용범위는 기본 및 주요 의료 보호 범주로 분류된다. 기본적인 보호는 병실비, 병원서비스비, 진료비 및 비품비, 병원 내외 수술비, 의사 방문비 등을 다룬다. 중대한 의료 보호는 심각한 질병과 부상의 비용을 보상하는데, 보통 장기간의 치료와 재활 기간을 필요로 한다. 기초의료보험과 전공의료보험의 보장범위를 합친 것을 종합건강보험이라고 한다. 정책은 일부 서비스를 포함하지 않는다.

실손보험 플랜 관리

많은 "전통적" 또는 "성실" 의료 보험 제도에는 현재 비응급 병원 입원과 이용 검토에 대한 사전 인증과 같은 일부 관리형 의료 기능이 통합되어 있다. 그것들은 때때로 "관리된 보상" 계획으로 묘사된다.

영향

관리 의료의 전반적인 영향은 여전히 광범위하게 논의되고 있다. 찬성론자들은 그것이 효율을 높이고, 전반적인 기준을 개선했으며, 관계와 품질에 대한 더 나은 이해를 이끌어냈다고 주장한다. 그들은 과잉 사용, 오용 및 폐기물로 인한 "불량 품질의 비용"이 전체 직접 건강관리 지출의 30%에 달한다고 추정했던 2002년 주란 연구소를 가리키며 진료비와 그 질 사이에는 일관되고 직접적인 상관관계가 없다고 주장한다.[9] 증거 기반 의학의 새로운 관행은 언제 저가의 의술이 실제로 더 효과적일 수 있는지를 결정하기 위해 사용되고 있다.

관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형태가 의료비 상승(대부분의 HMO에서 간접비 25~33% 상승)에 기여하고, 보험에 가입하지 않은 시민의 수를 증가시키고, 의료 제공자를 몰아내고, 품질에 대한 하향 압력(점수 14점 만점 만점)을 가하는 등, "영리적인" 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 관리형 의료 국가품질보증위원회에 보고된 품질지표).[38]

가장 일반적인 관리형 의료 금융 약정인 상한제는 의료 제공자가 환자의 알려지지 않은 미래 의료 비용을 관리하는 책임을 지고 마이크로 건강 보험사의 역할을 담당한다. 소규모 보험사들은 개인 소비자와 마찬가지로 대형 보험사보다 훨씬 더 변동하는 연간 비용이 발생하는 경향이 있다. "전문간병인 보험위험"[39][40]이란 용어는 보험위험이 보험금 지급의 대가로 그러한 비용을 부담할 것으로 예상되는 의료사업자에게 비효율적으로 이전될 때 발생하는 의료금융의 비효율성을 설명한다. Cox(2006)가 보여주듯이, 제공자들은 관리형 의료기구가 비경쟁적 가격의 위험 유지 보험자가 되도록 강요하지 않고는 보험위험에 대한 적절한 보상을 받을 수 없다. 콕스(2010년)는 중소 보험사가 대형 보험사에 비해 순이익 확률이 낮고, 대형 보험사에 비해 손실이 클 확률이 높으며, 보험 가입자에게 더 낮은 편익을 제공하며, 잉여 요구사항이 훨씬 높다는 것을 보여준다. 이러한 모든 영향은 의료 제공자 보험 위험 가정의 실행 가능성에 대해 작용한다.

성능 측정

관리형 케어가 대중화되면서 건강관리 질도 중요한 요소가 됐다. 1973년 HMO법은 "연방자격"이라는 자발적인 프로그램을 포함시켜 인기를 끌었지만, 시간이 흐르면서 이 역할은 1991년부터 인증계획을 시작한 국가품질보증위원회(NCQA)에 의해 크게 인수되었다.[4]: 19 NCQA에 의한 인가는 고용주가 예상하거나 요구하는 경우가 많다.[4]: 19 HEDIS(Healthcare Effectivity Data and Information Set)는 중요한 측정 집합이며, 의료보험뿐만 아니라 주정부에서도 이에 대한 보고를 의무화하는 경우가 많다.[4]: 19 2017년 현재, HEDIS 데이터는 피보험자의 81%에 해당하는 계획에 대해 수집되었다.[42]

성과 측정은 의사에게 부담이 될 수 있다. 2017년 기준 성과 측정은 약 900건으로 이 중 81건이 HEDIS로 처리되었으며, 제공자들은 전자 건강 기록과 수동 데이터 입력을 조합하여 데이터를 수집하고 보고하였다.[42]

NCQA 외에도 품질에 관련된 다른 조직에는 공동 위원회, URAC, 성능 향상을 위한 의사 컨소시엄(PCPI), 의료 연구 및 품질 기관이 포함되며, 이 모든 단체들은 국가 품질 포럼에서 조정된다.[43]

2006년과 2007년에 Medicare Advantage와 Medicare for Service 플랜에 대해 보고된 HEDIS 메트릭스를 비교한 결과 혼합된 그림이 발견되었다.[44]

관리되지 않는 관리

1990년대에 존재했던 프랑스의 건강관리 시스템은 미국에서 발견된 네트워크 종류와 활용도 검토 없이 환자가 제공자를 선택할 수 있는 '관리되지 않은' 시스템으로 꼽혔다.[45]

호주 관리제도 반대

2021년 6월 호주 전문 의사들은 시냐와 연계하여 건강 기금 닙 헬스 펀드의 미국식 관리 의료 도입에 저항하는 캠페인을 벌였다.[46]

참고 항목

참조

  1. ^ 관리형 관리 프로그램. 국립 의학 도서관
  2. ^ 관리 의료 서비스란? 크리스틴 토빈에 의해
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