건강유지조직

Health maintenance organization
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미국에서 건강유지관리기구(HMO)는 고정 [1]연회비로 건강서비스를 제공하는 의료보험그룹이다.의료보험, 자기부담형 의료급여제도, 개인 및 기타 실체를 대상으로 관리진료를 제공 또는 알선하여 의료사업자(병원, 의사 등)와 선불제적으로 [2]연계하는 조직입니다.1973년 건강유지관리기구법은 고용인이 25명 이상인 고용주가 전통적인 건강관리 [3]옵션을 제공하는 경우 연방에서 인증한 HMO 옵션을 제공하도록 요구했습니다.기존의 배상 보험과는 달리, HMO는 HMO의 지침과 제한에 따라 환자를 치료하기로 계약에 의해 합의된 의사 및 기타 전문가들이 제공하는 치료를 대상으로 하며, 고객의 꾸준한 흐름을 교환합니다.HMO는 의료 제공자의 계약 상태에 관계없이 응급치료를 커버한다.

작동

HMO는 종종 회원들에게 의료 서비스에 대한 직접적인 접근을 위해 게이트키퍼 역할을 하는 의사인 프라이머리 케어 내과(PCP)를 선택하도록 요구하지만 항상 그렇지는 않습니다.PCP는 보통 내과 의사, 소아과 의사, 가정의사, 노인과의사 또는 일반의사(GP)입니다.의료 응급 상황을 제외하고, 환자는 전문의나 다른 의사를 만나기 위해 PCP로부터의 소개가 필요하며, HMO 가이드라인에 따라 필요하다고 판단되지 않는 한 접수 담당자는 그 소개를 승인할 수 없습니다.일부 HMO는 보험 가입자에게 제공하는 각 정의된 의료 시술에 대해 정해진 수수료를 지불하고(서비스 요금), 그 후 전문가를 감원한다(즉, 해당 치료를 달성하기 위해 전문가가 수행하는 의료 시술에 관계없이 각 피보험자의 관리에 대해 정해진 수수료를 지불한다). 반면, 다른 HMO는 역 약정을 사용한다.

오픈 액세스와 POS(Point-of-Service) 제품은 HMO와 기존의 보상 플랜을 조합한 것입니다.회원은 전문가에게 문의하기 전에 게이트키퍼를 사용하거나 소개를 받을 필요가 없습니다.이 경우 기존의 편익이 적용됩니다.멤버가 게이트키퍼를 사용하는 경우 HMO 혜택이 적용됩니다.그러나 전문의 진료의 [4]경우 수혜자 비용 분담(예: 공동 지급 또는 공동 보험)이 더 높을 수 있다.또한 HMO는 활용도 검토를 통해 진료를 관리합니다.이것은 그들이 다른 의사들보다 환자들을 위해 더 많은 서비스를 하고 있는지 혹은 더 적은 수의 서비스를 하고 있는지를 보기 위해 의사들을 감시한다는 것을 의미한다.HMO는 종종 회원들이 많은 의료 서비스를 필요로 하는 예방 가능한 상태가 되는 것을 막기 위해 낮은 코페이먼트나 무료의 예방적 치료를 제공한다.HMO가 생겨났을 때, 보상 계획에는 종종 예방 서비스(예: 예방 접종, 신생아 건강 검진, 유방 촬영 또는 신체 검사)가 포함되지 않았습니다.HMO라는 이름을 붙인 것은 회원들의 건강을 유지하기 위한 서비스의 포함이다.외래 환자의 정신 건강 관리와 같은 일부 서비스는 제한적이며, 더 많은 비용이 드는 치료, 진단 또는 치료 형태는 적용되지 않을 수 있습니다.의학적으로 필요하지 않은 실험적인 치료와 선택적인 서비스(예: 선택적인 성형수술)는 거의 다뤄지지 않습니다.

치료를 관리하기 위한 다른 선택으로는 당뇨병, 천식 또는 암과 같은 특정 만성질환을 가진 환자를 식별하는 사례 관리 또는 질병 관리가 있습니다.어느 경우든 HMO는 환자의 치료에 더 큰 수준의 관여를 취하며 환자 또는 환자 그룹에 사례 관리자를 할당하여 두 제공자가 중복되는 치료를 제공하지 않도록 하고 환자가 적절한 치료를 받고 있는지 확인하여 환자의 상태가 더 이상 악화되지 않도록 합니다.

비용 억제

기업은 비용 억제 편익을 위해 HMO 모델을 추구했지만, 일부 연구에 따르면 민간 HMO 계획이 비 HMO 계획에 비해 상당한 비용 절감을 달성하지 못하고 있다.비록 소비자의 현금 원가가 감소하지만, 보험사의 총 지출과 지급액에는 영향을 미치지 않는다.이 실패의 가능한 이유는 소비자가 HMO의 [5]비용 분담 감소에 따라 사용률을 높일 수 있기 때문이다. 일부에서는[6] HMO(특히 영리 목적으로 운영되는 것)가 실제로 관리 비용을 증가시키고 더 건강한 환자를 선택하는 경향이 있다고 주장한다.

역사

1970년대 이전에도 몇몇 형태의 "관리형 의료"가 존재했지만, 미국에서는 주로 리처드 닉슨 대통령과 그의 친구 에드거 카이저의 영향을 받아 생겨났다.백악관은 2월 17일에 1971년에 토론에서 닉슨:" 적은 의료, 향해 왜냐하면 그들은 그들에게 희망을 주고 덜이 돌보고, 그들은 더 많은 돈을 버는 모든 동기는 보건 기관, JohnEhrlichman은 그로 인해 설명했다의 근본 철학으로 지지 의사를 밝혔다."[7]카이저 퍼머넌트 분쟁 Ehrlichman의"secondhand, 말주변이 없는 서명 끝의 장식 획.에를리히만과 [8]백악관이 받은 브리핑 기록을 제시한다.

HMO의 가장 초기 형태는 많은 "선불 건강 보험"에서 확인할 수 있습니다.1910년 워싱턴 타코마에 있는 Western Clinic은 목재 공장 소유주와 종업원들에게 회원 1인당 월 0.50달러의 보험료를 받고 공급자들로부터 특정 의료 서비스를 제공했습니다.이는 HMO의 첫 번째 사례로 여겨집니다.그러나 1929년에 설립된 Ross-Loos Medical Group은 미국 최초의 HMO로 간주됩니다.이 그룹은 로스앤젤레스에 본사를 두고 있으며 처음에는 Los Angeles Department of Water and Power(DPP; 수도 및 전력부) 및 LA 카운티 직원들에게 서비스를 제공했습니다.200명의 DWP 직원이 매달 1.50달러의 비용으로 등록했습니다.1년 이내에 로스앤젤레스 소방국, 로스앤젤레스 경찰국, 서던 캘리포니아 전화 회사(현 AT&T Inc.) 등이 등록했습니다.1951년까지 등록자는 35,000명이었고 교사, 카운티 및 시 직원도 포함되었습니다.1982년 1792년에 설립된 북미 보험 회사(INA)와 1865년에 설립된 코네티컷 제너럴(CG)의 합병으로 CIGNA가 되었다.또 1929년에 박사.마이클 샤디드는 오클라호마 엘크시티에서 의료보험을 만들어 농부들이 병원 건립 자금을 마련하기 위해 주식을 50달러에 매입했다.의료계는 이 협정을 좋아하지 않았고 Shadid의 면허를 정지시키겠다고 위협했다.농민 연합은 1934년에 병원과 건강 계획을 장악했다.또한 1929년 베일러 병원은 약 1,500명의 교사들에게 선불 진료를 제공했다.이것이 블루크로스의 기원이다.1939년경 주 의학회는 블루크로스가 병원 서비스만 커버하는 블루 쉴드 계획을 세웠다.이러한 선불 요금제는 대공황 기간 동안 프로바이더들이 지속적이고 안정적인 수익을 보장하기 위한 방법으로 급성장했습니다.

1970년에는 HMO의 수가 40개 미만으로 감소했다.폴 M. 종종 HMO의 "아버지"로 불리는 엘우드 주니어는 1973년 건강유지관리기구법을 제정하게 된 오늘날의 미국 보건복지부와 논의를 시작했다.이 법에는 세 가지 주요 조항이 있었다.

  • HMO를 계획, 시작 또는 확장하기 위해 보조금과 대출이 제공되었다.
  • HMO가 연방에서 인증되면 HMO에 대한 특정 주정부의 제한이 없어졌다.
  • 25명 이상의 직원을 둔 고용주는 연방 인증 HMO 옵션과 함께 요청에 따라 보상을 제공해야 했습니다.

이 마지막 조항은 HMO가 과거에 종종 차단되었던 중요한 고용주 기반 시장에 접근할 수 있도록 해주었기 때문에 가장 중요했습니다.연방정부는 1977년 HMO가 빠르게 성장하기 전까지 규제와 계획인증을 하는 것이 느렸다.객관식 조항은 1995년에 만료되었다.

1971년 Gordon K. McLeod는 미국 최초의 연방 HMO 프로그램을 개발하여 책임자가 되었습니다.그는 보건복지부 장관인 엘리엇 리처드슨에 의해 영입되었다.

종류들

HMO는 다양한 형태로 작동합니다.오늘날 대부분의 HMO는 하나의 형태에 깔끔하게 들어맞지 않습니다. HMO는 각각 다른 모델로 운영되는 여러 개의 부서를 가지거나 두 개 이상의 모델을 혼합할 수 있습니다.직원 모델에서 의사는 급여를 받고 HMO 건물에 사무실이 있습니다.이 경우 의사는 HMO의 직접 직원입니다.이 모델은 폐쇄 패널 HMO의 한 예입니다. 즉, 계약된 의사는 HMO 환자만 볼 수 있습니다.이전에는 이런 유형의 HMO가 흔했지만, 현재는 거의 [9]비활성 상태입니다.그룹 모델에서 HMO는 의사를 직접 고용하지 않고 다전문 의사 단체와 계약을 체결한다.개인 의사는 HMO가 아닌 단체 실무에 의해 고용된다.그룹 프랙티스는 HMO에 의해 확립될 수 있으며 HMO 멤버("포착 그룹 모델")만을 제공한다.Kaiser Permanente는 일반적으로 믿는 것처럼 직원 모델 HMO가 아닌 구속 그룹 모델 HMO의 한 예이다.또한 HMO는 기존의 독립적인 그룹 관행("독립 그룹 모델")과 계약할 수 있으며, 이는 일반적으로 비 HMO 환자를 계속 치료한다.의사가 HMO에 참여하려면 그룹 실무의 일부가 되어야 하기 때문에 그룹 모델 HMO도 폐쇄 패널로 간주됩니다. HMO 패널은 [10]지역사회의 다른 의사들에 대해 폐쇄적입니다.

아직 단체 의료행위의 일부가 아닌 경우 의사는 독립실천협회(IPA)와 계약을 체결할 수 있으며, 이는 HMO와 계약을 체결할 수 있습니다. 이 모델은 의사가 자신의 사무실을 유지하고 비 HMO 구성원을 볼 수 있는 개방형 패널 HMO의 한 예입니다.

네트워크 모델에서 HMO는 그룹, IPA(Independent Practice Association) 및 개인 의사와 계약합니다.1990년 이후 다른 사업부(예: PPO, POS 및 보상)를 가진 관리 대상 의료 기관이 운영하는 대부분의 HMO는 네트워크 모델을 사용합니다.

규정

미국의 HMO는 주정부와 연방정부 차원에서 모두 규제된다.보험 면허가 아닌 COA(인증서)[11]로 알려진 면허로 주 당국에 의해 면허가 부여됩니다.주 및 연방 규제 당국은 또한 건강 유지 관리 기관이 특정 제품을 제공하도록 의무, 요구사항을 발행한다.1972년 전미 보험 위원회 협회는 HMO 모델법을 채택했다.이것은 주정부가 HMO 설립을 승인하고 [12]그 운영을 감시하는 데 사용할 수 있는 모델 규제 구조를 제공하기 위한 것이었다.

법적 책임

HMO들은 종종 그들의 제한적인 외모 때문에 부정적인 대중적 이미지를 가지고 있다.HMO는 HMO의 규제로 인해 필요한 치료를 할 수 없다고 주장하는 소송의 표적이 되어왔다.HMO가 의사의 과실에 대해 책임을 질 수 있는지 여부는 HMO의 선별 과정에 [citation needed]따라 부분적으로 달라진다.만약 HMO가 특정 품질 기준을 충족하는 공급자와만 계약을 맺고 그 구성원들에게 이것을 광고한다면, 법원은 병원들이 의사 선정에 소홀한 책임을 질 수 있는 것처럼 HMO의 책임이 있다는 것을 발견할 가능성이 더 높을 것이다.그러나 HMO는 종종 의료과실 소송으로부터 격리된다.과실 청구를 선점하기 위해 직원퇴직소득보장법(ERISA)도 제정할 수 있다.이 경우, 손해가 계획의 관리 또는 제공자의 조치 중 어느 쪽에서 발생하느냐가 결정적 요인이다.ERISA는 HMO가 독립적이고 제3의 의료 서비스 [13]제공자가 주장하는 계약 위반 또는 주법상의 클레임으로부터 보호하거나 예방하지 않습니다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ "BBC News - G-I - Health Maintenance Organization / HMO". news.bbc.co.uk. Retrieved 22 March 2018.
  2. ^ "HMO Insurance Coverage for Rehab". American Addiction Centers. May 25, 2021. Retrieved 2021-08-28.
  3. ^ Joseph L. Dorsey, "1973년 건강유지기구법(P.L. 93-222)" 및 선불 그룹 실천계획", 의료, Vol. 13, No. 1, (1975년 1월), 페이지 1~9
  4. ^ Kongstvedt, Peter R. (2001). The Managed Health Care Handbook (Fourth ed.). Aspen Publishers. p. 40. ISBN 0-8342-1726-0.
  5. ^ 신재은, 문상호, "HMO 계획이 민간 부문의 지출을 줄이는가?", 경제조사, 2007년 1월.
  6. ^ "HMO의 비용 절감은 "포크로어" 건강 관련 연구에서 발견한 것과 거의 다를 바 없다고 주장하라," 2000년.국민 건강 프로그램의 의사입니다.
  7. ^ Nixon, Richard. "Transcript of taped conversation between President Richard Nixon and John D. Ehrlichman (1971) that led to the HMO act of 1973". Wikisource. Retrieved 7 April 2018.
  8. ^ "Kaiser Permanente's Prominent Role in American Health Care Reform - Kaiser Permanente Share". share.kaiserpermanente.org. Archived from the original on 2017-02-11. Retrieved 2017-02-09.
  9. ^ "Staff-Model HMOs: Don't Blink or You'll Miss Them!". managedcaremag.com. 1 July 1999. Retrieved 22 March 2018.
  10. ^ Peter R. Kongstvedt, "Managed Health Care Handbook", 제4판, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0, 페이지 35-26
  11. ^ Peter R. Kongstvett, 제4판, 아스펜 퍼블리셔스, 2001, 페이지 1322 ISBN 0-8342-1726-0
  12. ^ O'Rourke, Paul F. (1974년)선불 의료 보험의 조직적 측면 - HMO, 캘리포니아.
  13. ^ 베일러 대학 메디컬 센터 대 아칸소 블루 크로스 블루 실드 미국 지방 법원 사건 (뉴욕 주)텍사스, 댈러스 부서.No. Civ.A. 3:03-CV-2084-G. 2004년 1월 9일각서 주문

외부 링크