사전승인

Prior authorization

사전 허가는 미국의 일부 건강보험 회사가 소정의 절차, 서비스 또는 의약품의 적용 여부를 결정하기 위해 사용하는 이용관리 과정이다. 이 과정은 비용이 많이 들고 시간이 많이 든다는 이유로 의사들로부터 비난을 받았음에도 불구하고 안전과 비용절감 방안으로 작용하기 위한 것이다.

개요

사전 허가는 미국의 일부 보험 회사나 제3자 지급인이 특정 처방약이나 의료 절차를 적용하기로 동의하기 전에 시행하는 점검이다.[1] 보험 제공자가 사전 허가를 필요로 하는 이유에는 연령, 의료상의 필요성, 일반적인 대안의 가용성 또는 약물 상호작용을 확인하는 것 등 여러 가지가 있다.[1][2] 승인에 실패하면 요청된 서비스가 거부되거나 환자가 "단계 치료" 또는 "우선 실패"라고 알려진 별도의 과정을 거치도록 요구하는 보험회사에서 요청된 서비스가 거부될 수 있다. 단계적 치료는 보험회사가 다른 서비스를 다루기 전에 환자가 일반적으로 더 비용 효율적이거나 더 안전하다고 간주되는 보험 제공자가 선호하는 의약품이나 서비스에서 성공하지 못한 결과를 먼저 보아야 한다는 것을 지시한다.[2][3]

과정

자격을 갖춘 제공자로부터 요청이 들어온 후, 요청은 사전 승인 절차를 거치게 된다. 사전 인가를 받기 위한 과정은 보험사마다 다르지만 일반적으로 사전 인가를 위한 양식의 작성과 팩스를 수반한다. 2018년 보고서에 따르면 88%는 부분적으로 또는 전체적으로 수동적이다.[4]

이 때 의료서비스가 승인 또는 거부되거나 추가 정보가 요청될 수 있다. 서비스가 거부될 경우, 의료 제공자는 제공자의 의료 검토 프로세스에 따라 항소를 제기할 수 있다.[5][6] 어떤 경우에는 보험자가 요청을 승인하는 데 최대 30일이 걸릴 수 있다.[7]

목적 및 비용

보험사들은 사전 인가 확인의 목적은 적절한 제네릭이 이용 가능할 때 고가의 상표명 약물을 처방하는 것뿐만 아니라 불필요한 절차를 방지함으로써 소비자들에게 비용 절감을 제공하는 것이라고 밝혔다.[8][9] 또한 새로운 처방에 대한 사전 허가는 잠재적으로 위험한 약물 상호작용을 방지하는 데 도움이 될 수 있다.[2] 조지아 의료 위원회의 2009년 보고서에 따르면 800개에 달하는 의료 서비스에서 사전 허가가 필요한 것으로 나타났다.[10]

의학경제학(Medical Economics)에 따르면, 의사는 보험 제공자와 상호작용하는 시간과 그 시간을 기준으로 발생하는 비용에 대해 현재의 사전 허가 과정에 불만을 표시했다.[11] 2009년 '헬스 어페어스'지에 발표된 연구에서는 1차 진료의사가 주당 1.1시간을 사전 허가를 이행하는 데 소비하고, 간호사는 주당 13.1시간을 소비하며, 사무직 직원은 5.6시간을 소비한다고 보고했다.[12] 미국 가정의학 저널에 실린 한 연구에 따르면 사전 허가를 위한 의사당 연간 비용이 2,161달러에서 3,430달러 사이인 것으로 나타났다.[13] 건강플랜 비용은 요청 건당 10달러에서 25달러 사이로 보고됐다.[1] 현재의 사전 허가 관행으로 인해 미국 의료 시스템은 연간 230억~310억 달러의 손해를 보는 것으로 추산된다.[12]

입법 및 기술 개발

이전 허가 과정을 보다 효율적으로 만들려는 수많은 입법 및 기술 발전이 있었다.[citation needed]

2011년, 미국 의학 협회는 실시간 전자 처리와 함께 통일된 사전 허가 양식을 채택해야 한다는 권고안을 만들었다. 이 단체는 의료서비스를 지시하는 의사, 표준화된 요청서 양식을 작성하는 직원, 그리고 요청서를 당일 승인 또는 거부하는 전자 제출 프로세스를 포함하는 차세대 사전 승인 프로세스를 기술했다. 부인에 대한 이면의 논리는 분명히 명시되어 있어 의사들이 쉽게 항소를 제출할 수 있다.[5]

2012년 2월 메릴랜드 보건위원회는 주 의회에 이 계획을 제시했는데, 이 계획은 사전 허가 요청에 대한 표준화된 전자 서류 작성 시스템의 개요를 제시하였다.[14] 캔자스 약국 이사회는 2012년 처방의 전자 문서 작성에 관한 법안에 대해 전자 사전 허가 절차를 주장했는데, 이 절차는 처방전을 즉시 승인할 수 있도록 하는 것이다.[1] 2013년 애리조나 하원은 위원회를 구성해 사전 인가 과정을 연구하고 권고안을 만들었다.[15][16] 또한 2013년까지 워싱턴 주 상원 제안이 제출되었는데, 주 보험청장은 표준화된 사전 승인 양식을 개발해야 한다.[7]

2013년 5월 현재, 전국 처방전 약품 프로그램 협의회는 전자 사전 인증 교환을 위한 표준화된 절차를 채택했다.[17] 미국 의학 협회는 전자 사전 허가 과정을 사용함으로써 의사당 연간 평균 절감액이 약 1,742달러라는 것을 발견했다.[18] 또한, 약국 급여 관리자인 프라임 테라피틱스가 수행한 사례 연구는 수동 사전 승인 프로세스에 비해 전자 사전 승인 시스템을 통해 지급인 응답 시간이 90% 단축되는 것으로 나타났다.[19]

2019년, 몇몇 의료기관들의 합의된 성명은 이 과정을 표준화하는 것을 지지했다.[20]

참조

  1. ^ a b c d David R. Schoech, Dr. Robert Haneke, Chad Ullom, Dr. Jim Garrelts, Michael Lonergan, Dr. John Worden, Nancy Kirk, Debra Billingsley (January 2013). Study on Electronic Transmission of Prior Authorization and Step Therapy Protocols (PDF) (Report). Kansas Board of Pharmacies. Archived from the original (PDF) on 11 August 2016. Retrieved 15 May 2014.{{cite report}}: CS1 maint: 작성자 매개변수 사용(링크)[데드링크]
  2. ^ a b c Thomas Reinke (December 2012). "Prior Authorization for Safety, Not Just for Economy". Managed Care Magazine. Retrieved 20 May 2014.
  3. ^ Brian Albright (1 January 2010). "Parity Rules: Worth the Wait? Delayed Release of Parity Implementation Rules Keeps Everyone". Behavioral Healthcare. Retrieved 20 May 2014.[데드링크]
  4. ^ "Council of Affordable Quality Healthcare CORE updates rules for prior authorization". FierceHealthcare. Retrieved 2019-06-05.
  5. ^ a b American Medical Association (June 2011). Standardization of prior authorization process for medical services white paper (PDF) (Report). Archived from the original (PDF) on 10 September 2016. Retrieved 15 May 2014.
  6. ^ Douglas Moeller (1 August 2009). "Manage medical advances with automated prior authorization". Managed Healthcare Executive. Archived from the original on 9 March 2016. Retrieved 30 May 2014.
  7. ^ a b Valerie Bauman (8 February 2013). "Proposal seeks to streamline health-insurance paperwork logjam". Puget Sound Business Journal. Retrieved 30 May 2014.
  8. ^ Michelle Saxton (25 August 2005). "Medicaid to require prior OK for outpatient surgeries". The Charleston Gazette. Archived from the original on 19 November 2018. Retrieved 30 May 2014.
  9. ^ Ken Terry (19 October 2007). "Prior Authorization Made Easier". Medical Economics. Retrieved 30 May 2014.
  10. ^ Medical Association of Georgia (January 2009). A Study of Prior Authorization/Precertification of Physician Services (PDF) (Report). The Exchange Atlanta. Retrieved 15 May 2014.
  11. ^ Jeffrey Bendix (10 October 2013). "Curing the prior authorization headache". Medical Economics. Retrieved 22 May 2014.
  12. ^ a b Lawrence P. Casalino, Sean Nicholson, David N. Gans, Terry Hammons, Dante Morra, Theodore Karrison, Wendy Levinson (May 2009). What Does It Cost Physician Practices To Interact With Health Insurance Plans? (Report). Health Affairs. Retrieved 15 May 2014.{{cite report}}: CS1 maint: 작성자 매개변수 사용(링크)
  13. ^ Christopher P. Morley, David J. Badolato, John Hickner, John W. Epling (22 August 2012). The Impact of Prior Authorization Requirements on Primary Care Physicians' Offices: Report of Two Parallel Network Studies (Report). Journal of the American Board of Family Medicine. Retrieved 15 May 2014.{{cite report}}: CS1 maint: 작성자 매개변수 사용(링크)
  14. ^ Gene Ransom (9 February 2012). "Insurance 'prior authorization' wastes time, money". The Baltimore Sun. Retrieved 22 May 2014.
  15. ^ Todd Levine (7 February 2014). "In Arizona, getting patient therapies approved is an out-of-date proposition". Arizona Capitol Times. The Dolan Company. Retrieved 22 May 2014.
  16. ^ Arizona State Legislator (28 March 2013). "Bill Text: AZ HB2400". House Bill 2400. LegiScan. Retrieved 22 May 2014.
  17. ^ Jennifer Webb (1 July 2013). "Real time prior auth standards approved". Managed Healthcare Executive. Advanstar Communications, Inc. Retrieved 29 May 2014.
  18. ^ "Electronic Prior Authorization Toolkit". ama-assn.org. American Medical Association. Retrieved 29 May 2014.
  19. ^ News Editor at Clinical Trials Week (6 January 2014). "Prime Therapeutics Electronic Prior Authorization Program Provides Efficiencies for Health Care Professionals and Their Patients". Clinical Trials Week. Archived from the original on 14 March 2016. Retrieved 29 May 2014. {{cite news}}: author= 일반 이름 포함(도움말)
  20. ^ "Prior Authorization Overhaul Sought". Managed Care magazine. 2018-09-03. Retrieved 2019-04-16.