LAPA 3142편

LAPA Flight 3142
LAPA 3142편
Boeing 737-204C - LAPA - LV-WRZ (1998).jpg
1999년 5월 Aeroparque Jorge Newberry의 사고 항공기인 LV-WRZ.
사고.
날짜.1999년 8월 31일
요약잘못된 플랩 구성으로 인한 활주로 오버런
위치아르헨티나 부에노스아이레스, Aeroparque Jorge Newberry
34°3411sS 58°24′7″w/34.56694°S 58.40194°W/ - 34.56694; -58.40194좌표: 34°34°1°S 58°24°7°W / 34.56694°S 58.40194°W / -34.56694; -58.40194
총 사망자 수65
총 부상수34
항공기
항공기 종류보잉 737-204C
교환입니다.리네아스 프레바다스 아르젠티나스(LAPA)
IATA 항공편 번호MJ3142
ICAO편 번호LPA3142
호출 부호LAPA 3142
등록.LV-WRZ
비행 출발지아르헨티나 부에노스아이레스, Aeroparque Jorge Newberry
목적지인제니에로 암브로시오 L.V. 아르헨티나 코르도바 타라벨라 국제공항
거주자100
승객들95
승무원5
사망률63
부상31
생존자37
지상 사상자
지상 사망자 수2
지상의 부상3

LAPA 3142편은 아르헨티나 항공사인 리네아스 프리바다스 아르젠티나스가 [1]운항하던 부에노스아이레스-코르도바 항공편이었다.이 항공기는 1999년 8월 31일 20시 54분(현지시각) 에어로파크 호르헤 뉴베리 이륙을 시도하다가 공중으로 이륙하지 못한 보잉 737-204C(등록 LV-WRZ)[1]로 운항됐다.이 사고로 항공기 탑승자 63명, 지상 2명 등 65명이 사망했으며 부상자도 일부 발생해 최소 34명이 [2]사망했다.

항공기 및 승무원

이 항공기는 JT8D-9A [1]엔진을 장착한 LV-WRZ, 생산 번호 20389, 라인 251로 아르헨티나에서 등록된 보잉 737-204C였다.1970년 [1]4월 14일 첫 비행을 했고, 그해 4월 17일 보잉에 의해 브리타니아 항공에 인도되었다.그것은 영국에서 G-AXNB로 등록되었다.

거의 20년 후인 1990년 2월 1일, 이 비행기는 프랑스 항공사 TAT 유럽 항공에 매각되어 프랑스에서 F-GGPB로 등록되었다.

마침내 LAPA는 1996년 12월 21일 이 비행기를 인수하여 아르헨티나 꼬리번호 LV-WRZ로 비행하였다.사고 당시 비행시간은 64,564시간, 이착륙 주기는 38,680회였다.사고 [3]당시 사고기는 29년 139일 전이었다.

비행기의 기장은 구스타보 R 기장이었다.부조종사는 루이스 에체베리(31)였다.기장은 6,500시간의 비행 경험을 가지고 있었고, 그 중 1,700명은 사고가 난 보잉 737기에 탑승했다.부조종사는 737기로 4,000시간 중 600시간을 비행했다.두 조종사 모두 사고로 죽었다.

이에 대해 JIAAC 보고서는 비행과 시뮬레이터 훈련 기록이 부정적인 비행 특성을 반복하고 있으며, 만약 그들이 어려움을 겪었을 때 이러한 특성에서 벗어날 수 있었다면, 그들의 부실한 태도는 c에서 볼 수 있는 것과 같은 편안한 태도로 다시 한번 드러났다고 말했다.3142"[4]편 옥핏.

앞서 언급한 보고서는 "조종사들이 기술적, 심리적 요건을 충족했다"며 "일반 비행과 이런 종류의 항공기에 대한 그들의 경험이 그들이 수행하던 일에 적합하다"고 밝혔지만, 소송은 나중에 바이겔이 그의 면허가 만료되었기 때문에 비행에 적합하지 않다고 결정했다.

조종사를 둘러싼 이러한 개인적인 문제들이 사고에 매우 큰 영향을 미쳤지만, 이후 수년간 진행된 법적 수사는 조종사들이 전적으로 책임이 있는 것은 아니지만 공군과 LAPA의 조직문화의 부재가 사건을 주도하는데도 영향을 미쳤다는 것을 입증하는 데 초점이 맞춰졌다.사고까지요

사고.

항공기가 이륙을 시작하자, 이륙 경고 시스템(TOWS)이 조종석에 경보를 울렸고, 이는 항공기가 기동을 위해 올바르게 구성되지 않았음을 나타냅니다.승무원들은 이 경고를 무시하고 이륙을 계속했는데, 플랩이 필요한 이륙 위치에 있지 않은 것을 깨닫지 못하고 완전히 후퇴하여 항공기의 이륙을 방해했다.사고 여객기는 활주로를 지나 공항 주변 울타리를 뚫고 도로를 건너던 중 차량을 들이받은 뒤 도로 건설 기계와 고속도로 중앙분리대와 충돌했다.뜨거운 엔진 위로 연료가 쏟아지고 손상된 가스 조절소에서 가스가 새어 나와 항공기가 전소된 화재를 일으켰다.

미국 군사정부(JIAAC)는 조종사들이 항공기의 이륙을 위한 올바른 구성을 하지 못했다고 판단했다.형사처벌은 아르헨티나 공군의 통제가 부족한 회사의 정책과 조직이 사고를 일으킨 주요 요인이었음을 입증하는 데 초점을 맞췄다.예를 들어, 조종사가 면허 없이 비행할 수 있도록 회사로부터 허락받았다고 언급되었다.이러한 결함으로 인해 LAPA의 일부 이사들과 항공사 감시를 책임지는 공군 직원들은 배심원 재판에 회부되었다.

비행 검토

비행에 대한 JIAAC 리뷰는 다음과 같습니다.

사고 당일 저녁 기장은 평소처럼 95명의 승객과 5명의 승무원이 코르도바에 있는 목적지 공항 인제니에로 암브로시오 타라벨라로 이송되는 정기 상업비행(LAPA 3142)을 위해 에어로파르케 호르헤 뉴베리호에 도착했다.
그는 일등 항해사보다 먼저 도착해서 당직 운항 관리원과 비공식 대화를 나눴다.앞서 언급한 브리핑은 비행기의 나머지 승무원들과 함께 시작되었고, 첫 번째 승무원이 도착했을 때, 그들은 기상 조건과 목적지 공항의 NOTAM 및 다른 승무원들에 대해 다시 살펴보았다.두 조종사 모두 비행 계획을 통제했다.좋은 날씨 조건을 본 기장은 대체 공항으로 에어로파르케 호르헤 뉴베리를 선택하고 비행에 필요한 연료량을 결정했다.첫 번째 장교는 항공기로 갔고 기장은 곧 그를 따라갔다.
전체 브리핑은 약 10분간 지속되었다.
브리핑에서 특이한 사건은 없었다.브리핑 동안 두 조종사 중 어느 쪽도 규범을 벗어난 언급이나 태도는 없었다.
출동 관리원에 따르면, 선장은 평소처럼 매우 건강해 보였고, 선장은 건강해 보였다고 한다.일등 항해사, 비행 감독관, 승무원이 먼저 항공기에 도착했다.
부관장은 항공기를 보조하는 정비사 중 한 명에게 총 연료 필요량이 8,500kg이며, 모두 날개의 탱크에 저장되어야 한다고 통보했다.정비사는 연료를 주 탱크에 적재하는 것을 확인했다.이 경우, 당시의 기술 문서에서 요구하는 대로, 연료를 날개 탱크로 이동시켜야 했다.기장이 항공기에 도착했을 때 정비사가 그 일을 시작했다.
조종석에 들어가기 전, 그는 비행 기술 기록을 바닥에 던졌고, 나중에 보조 비행 정비사가 수행하던 주 탱크와 날개 탱크 사이의 연료 이송 수도꼭지를 잠가 그 태도를 확인했다.
기내에서 처음 4분 동안, 기장과 부조종사 그리고 청장은 청장의 개인적인 문제에 초점을 맞추며 기분 좋게 사소한 일들에 대해 이야기했다.청장이 조종석을 떠나자 두 사람의 관계에 대해 논란이 되고 있는 상황을 논의하면서 대화의 어조와 내용이 바뀌었다.기장은 부조종사의 질책을 받은 뒤 "나쁜 시기를 겪고 있다"고 말했고 부조종사는 "나쁜 하루를 보내고 있다"고 답했다.
대화를 중단하지 않고 그 일부로서 항공기에 대한 절차 관리 목록(PCL)의 판독이 시작되었으며, 이는 항공기를 걱정하게 하고 절차 점검표를 잘못 읽게 만들었다.
PCL이 승무원의 업무와 무관한 대화를 주고받는 이 혼란스러운 상황은 이륙 순간까지 "밀어내기"와 엔진 시동, 이륙 순간까지 지속되었다. 이륙 순간은 LAPA 비행 전에 대기하고 있던 다른 항공기와 많은 도착 교통량에 의해 지연되었다.
이 마지막 기다림 동안, 세 남자는 조종석에서 담배를 피우고 있었고 그들의 대화는 석연치 않은 해석일 수 있다.
20시 53분에 에어로파르크 13번 활주로에서 이륙이 시작되었고, 고가 회전(Vr)과 이륙 보안(V2) 속도에도 불구하고, 항공기는 이륙에 성공하지 못했고, 통제 불능으로 경로를 따라 직진하여, 여러 장애물에 부딪히고 마침내 [4]제방에 충돌했다.

항공기의 대략적인 경로입니다.길은 도로를 가로지르며 골프장에서 끝난다.

보고서 상세:

"이륙에 실패한 후 마지막 주행에서 비행기는 13번 활주로 돌출부를 가로지르는 라파엘 바일라도 도로를 달리던 크라이슬러 네온 승용차를 들이받았습니다.활주로를 향해 미끄러지는 동체의 불꽃과 접촉한 차의 연료는 JP-1형 제트연료를 흘린 날개 파열로 커진 항공기 왼쪽 앞부분에서 불이 났을 가능성이 있다.또, 가스 레귤레이터 플랜트를 타격한 결과, 가스 누출이 발생.불은 항공기 뒷부분으로 옮겨붙어 항공기 전체를 덮었다.

제방에 충돌한 뒤 불이 붙기 전 승무원이 소화기를 들고 작동시키려 했지만 이미 매우 뜨거웠기 때문에 성공하지 못했다.또한 리어 우측 도어가 고장났을 수도 있습니다.아마 변형 때문일 것입니다.마침내, 다른 승무원이 왼쪽 뒷문을 여는 데 성공하여 화재가 확산되기 전에 승객들을 대피시켰다.기체의 오른쪽에는 몇 명의 승객이 빠져나간 틈이 보였다.

문에서 보고서의 예비 버전은 "전면 좌측 슬라이드 L1이 회색으로 전개되었지만 가압되지 않은 상태로 발견되었다"고 추가했는데, 이는 문을 여는 데 훨씬 더 많은 노력이 필요하다는 것을 의미한다.초기 보고서는 또한 출구까지의 보행 거리가 현저하게 줄어들었기 때문에 항공기의 뒤쪽 통로에 음식이나 음료수 트롤리가 없는 것이 도움이 되었다고 고려했다.

공항의 소방대, 연방경찰, 해군현 등이 화재 진압에 나섰다.대피 작전은 시 의료 응급 관리국에 의해 지휘되었으며, 이들은 개인 병원과 함께 15대의 구급차를 이용했다.부상자의 심각성을 근거로 사상자들은 다른 치료 센터로 옮겨졌다.

JIAAC 조사

군사정권의 조사 보고서는 조종사를 직접 비난하는 데만 초점을 맞춘다는 비판을 받았지만 사법조사에 고려된 문서 중 하나에 불과했다.

사고 후 3일 동안 미국 교통안전위원회(NTSB)는 JIAC의 조사를 돕기 위해 팀을 파견했다.이 팀은 Boeing, Pratt & Whitney 및 미국 연방항공청(FAA)의 NTSB 대표와 기술자로 구성되었습니다.아르헨티나에 있는 동안 이들 조사관은 JIAAC 직원들과 함께 전문 분야에 따라 팀을 구성했다.

"블랙 박스"로 더 잘 알려진 CVR과 FDR은 조종석의 대화와 비행기의 항법 정보를 녹음합니다.

블랙박스, 비행 데이터 기록장치, 조종석 음성 기록장치(CVR)의 데이터는 워싱턴에 있는 NTSB 본부에서 읽혔다.이 정보를 사용하여 실패한 이륙 시도에 대한 컴퓨터 애니메이션이 구성되었습니다.

연구 및 분석된 또 다른 측면은 이용 가능한 기술 문서의 유지관리 계획을 준수하는 것이었습니다.분석 결과, 조사관들은 항공기, 그 구성품 및 엔진이 정비 계획에 명시된 요건과 Direccion National de Aeronavegabilidad(National Board of Airinity)의 승인된 운영 사양을 준수한다고 믿게 되었다.

상세한 조사를 완료하기 위해, JIAAC 기술자들은 항공기의 주요 부품을 에어로파르케의 격납고에 재조립했다.사고 현장에서 회수된 기판, 액추에이터, 전자기기, 조종석 받침대 등을 청소, 식별, 분석했으며 사고기의 엔진도 파손된 상태로 최대한 분해했다.정비사들은 두 엔진의 추력역전장치 유압장치와 랜딩기어의 제동장치 등을 점검했는데 모두 정상 작동한 것으로 나타났다.

스러스트 리버서가 전개되고 플랩이 확장된 상태에서 착륙 중인 보잉 737-200

조사 결과 엔진은 최종 충격까지 거의 확실하게 기능했다고 결론지었지만, 그 특정 순간에 그들의 행동을 정확하게 판단할 수는 없었다.그럼에도 불구하고 FDR 판독 결과, 두 엔진은 동력이 감소하고 추력 역전이 적용되기 전에 동일한 추력을 가지고 이륙을 위한 추력을 제공하도록 설정되어 있는 것이 관찰되었다.조류 충돌 여부를 확인하기 위해 국립자연과학연구소(Instituto National de Investociones de las Ciencias Naturales)는 부정적인 결과를 얻었다.

엔진 뒤에 위치하며 착륙 후 항공기의 속도를 빠르게 낮추기 위해 배기가스를 앞으로 향하게 하는 추력 역전 장치(이미지 참조)는 심각하게 손상된 것으로 확인되었지만, 왼쪽 엔진의 유압 메커니즘은 역추력을 위해 설정된 반면 오른쪽 엔진은 전진 추력을 위해 설정되었다.조사에서는 추력역전장치를 의도적으로 작동시켰다가 나중에 비활성화시켰는지 여부를 확인할 수 없었다.

플랩의 전개 부재가 사고의 근본 원인이었기 때문에 플랩의 기계적 활성제 위치를 확인하는 것이 조사에 중요했다.플랩에 무슨 일이 있었는지 밝히기 위해 특별 조사가 실시되었다.확장된 플랩은 항공기의 공기역학 특성을 변화시켜 항공기가 플랩이 없는 것보다 더 짧은 거리에서 더 낮은 속도로 지상에서 이륙할 수 있도록 한다.활주로가 종료되기 전에 더 높은 무플랩 이륙 속도에 도달할 수 있었다고 해도, 그렇게 할 수 있는 충분한 활주로가 여전히 필요했을 것이다.이것이 실제로 플랩 없이 중대형 항공기의 이륙을 허용하는 활주로가 없는 이유이다.

이 보잉 747의 플랩은 날개 뒤로 뻗은 표면으로, 비행기가 이륙, 초기 상승, 접근, 착륙 중에 저속으로 비행할 수 있는 충분한 양력을 유지할 수 있게 해준다.

비행기의 잔해 내에서 발견된 주요 결과는 검사된 플랩의 웜 기어 조작자 모두가 플랩이 전개되지 않았음을 나타내는 언와인드 포지션에 있었다는 것이다.이는 플랩 금지 위치에 있는 조종석에서의 플랩 명령과 일치하며 FDR의 판독치는 플랩이 후퇴했음을 나타내며 플랩 램프가 활성화되지 않았음을 나타냅니다.

CVR에 의해 녹음된 알람음은 출발 구성에 문제가 있음을 나타냅니다.기록에는 출발 시 플랩이 이륙하기에 올바른 위치에 있지 않은 것으로 나타났다.

전기 회로에 대한 연구를 수행하여 이륙 경고 시스템의 전기 차단기 위치를 확인했습니다.또한 슬랫 인디케이터 라이트의 필라멘트에 대한 연구가 수행되었습니다.

표시등은 소등, 화재경보기는 소등, 메인 경고등(마스터 주의)은 점등.후자는 항공기의 파괴를 초래하는 가능한 결함의 긴 목록 중 하나에 의해 활성화될 수 있다.

원인들

조사위원회에 따르면 사고 직접적인 원인은 LAPA 3142편 승무원들이 이륙을 위해 날개 플랩을 연장하는 것을 깜빡하고 이륙 구성 오류를 알리는 경보를 무시했기 때문이다.

기여 요인

JIAAC 보고서는 사고의 원인으로 다음과 같은 요인을 꼽고 있다.

  • 이륙을 중단하고 엔진 시동 시 경보가 울렸을 때, 그리고 이륙 시도 시까지 계속 울렸을 때 오류를 확인하는 논리적 반응을 보이지 않는 승무원 규율 부족.
  • 비행과 무관한 과도한 대화 및 비행 점검표 판독과 혼합된 조종사 간의 상당한 감정적 강도의 순간으로 인해 이륙을 위한 플랩이 연장되어야 하는 절차 부분이 누락되었다.
  • 개인, 가족 또는 경제적 문제 또는 두 조종사의 운영 방식을 방해하는 기타 문제.
  • 심리검사가 불충분해 조종사의 능력에 영향을 미치는 개인적 문제로 인해 조종사들이 고통받고 있는 시기를 감지하지 못하는 결과를 초래했다.
  • 조종사와 운항 업무에 필요한 집중력과 집중력이 결여된 분위기를 조성한 승무원 사이의 매우 개인적인, 업무와 관련이 없는 문제에 대한 지식과 논의.
  • 기장의 개인적인 상황과 비상사태 전 및 비상사태 중 조종석 내 상호작용으로 인해 기장의 이전 부정적인 기내 행동이 악화됨
  • 통제 절차 목록을 읽는 동안 나타난 최초의 승무원의 이전 부정적인 비행 특성은 모두 탑승자가 비행과 무관한 개인적인 문제에 주의를 기울인 조종석에서 발생한다.
  • 청각 경보 유형과 부적절한 이륙 구성 사이의 관계에 대한 조종사의 즉각적인 인식 또는 확증이 부족하고 이륙을 위해 플랩을 정확하게 사용하지 못함.
  • 보잉 737의 경보 시스템 설계. 승무원이 정보를 제공하고 이륙을 계속하도록 보장하지 않았다.

사상자

다음 표는 JIAAC가 보고한 사고로 인한 사상자를 보여줍니다.

부상 치명적 주요한 작은 없음.
승무원 3 – – 2
승객들 60 15 16 4
땅 2 2 1 –
총 65 17 17 6

형사 소송

사고 이후 구스타보 리테라스 연방판사가 형사사건을 맡았고, 구스타보 리테라스 판사는 첫 달 동안 JIAAC의 예비보고서를 받고 수십 명의 LAPA 정비사로부터 증언을 받았다.

2000년 3월 초, 판사는 540명의 사람들에게 증언을 요청했는데, 그들 대부분은 LAPA 조종사, 코필롯, 그리고 승무원이었다.이 시점부터, 조사는 조종사의 실수와 더불어 사고의 궁극적인 원인이 비행 운항 관리의 구조적 문제였다는 이론에 초점을 맞췄다.3월 첫 2주 동안 140여 명의 증언이 이루어졌고 이때까지 거의 모든 생존자들도 [5]증언을 했다.

2000년 5월 14일 리테라스 판사의 후임인 카를로스 리포라시 판사는 회사 조종사들의 파일을 압수하면서 에어로파르케에 있는 LAPA 본사와 그들의 작전실을 수색하라고 명령했다.법원 비서 파블로 베르투시는 "사고가 났을 때 우리는 그 비행기의 조종사 파일만 가져갔다.이제 이 [6]회사의 다른 파일럿의 파일럿을 검토하고 싶습니다.

2000년 5월 18일, JIAAC는 판사에게 사고에 대한 최종 보고서를 제출했다.이 보고서는 오로지 [7]조종사들에게 책임을 돌리는 데 초점을 맞추고 있기 때문에 사법 소식통들의 의문을 받았다.이 보도에 대해 신문 라 나시온은 다음 날 다음과 같이 전했다.

그러나 사법소식통에 따르면 이 서류는 여전히 전문가 1명의 보고서로, 이 사건을 수사 중인 구스타보 리테라스 판사가 공군에 보고서 결론을 유도한 파일을 보내달라고 요청했다.우리 소식통에 [8]따르면 판사는 모든 혐의들이 서류에 근거하고 뒷받침되기를 바라고 있다고 말했다.

기소.

다음 주 2000년 5월 24일 판사는 구스타보 안드레스 도이치 LAPA 회장, 루벤 몬테네그로 준장(은퇴), 후안 바이그리아 준장(은퇴) 등 32명을 기소할 것을 명령했다.항공 허가증, 다미안 피터슨 준장(은퇴), 전 국립 항공 우주 의학 연구소장 디에고 렌티노 준장(은퇴), 전 항공 지역 사령관 엔리케 두트라 준장.또 독일 및 LAPA 지도자 11명의 자산 6000만 페소도 [9]압류할 것을 명령했다.

조간지 Pagina/12는 조사의 진척에 대해 다음 날 다음과 같이 논평했다.

조사 결과 LAPA의 인사정책 부족이 드러났다."조종사 시험에 더 많은 전문성과 철저함이 있었을 것입니다.우리는 태만과 유연성을 감지했습니다."라고 Pagina/12에 한 고위 사법 소식통은 설명했다.이번 사고로 사망한 바이겔의 공군 검문검색은 그의 입증된 이상 실적을 발견하는 데 도움이 되지 않았다."내가 군복무를 했을 때 했던 것과 같은 정신물리학적 실험을 계속하는 것은 용납할 수 없습니다,"라고 분노한 백발의 [10]한 관리는 말했다.

그로부터 한 달도 채 되지 않은 2000년 6월 22일, LAPA의 구스타보 도이치 회장이 그의 선언에 출석하여 판사와 법무장관으로부터 100개가 넘는 질문에 답변했다.라 나시온은 사법 소식통에 따르면, 도이치는 "수사에 유용한 정보를 밝히지 않았다.그럼에도 불구하고, Deutsch는 LAPA의 관계자 중 유일하게 질문에 답했고, 다른 사람들은 답변을 [11]하지 않기로 결정했다.

사건 발생 1년이 가까워진 8월 말까지 수사는 80개 섹션 1600쪽 분량의 조사 결과를 축적했고, 1500명의 목격자를 청취했으며, 34건의 기소가 이뤄졌다.이 시점에서, 비록 사고의 직접적인 원인은 사람의 실수였지만 조종사가 비행기를 조종할 수 있는 상태가 아니었음을 보여줄 수 있는 충분한 증거가 제공되었고, 따라서 그 책임은 회사 관계자와 여러 공군 [12]고위 간부들에게 일부 돌아갔다.

2000년 11월 초 연방항소법원의 두 번째 회기는 판사가 LAPA [13]관계자들을 상대로 명령한 6천만 페소의 몰수를 무효화했다.

정식 요금

2000년 12월 22일, 리테라스 판사는 1200페이지 분량의 결의안에서 LAPA 간부 4명과 공군 3명을 기소했다.LAPA 관계자들은 에스트라고 culposo seguido de muerte('사망으로 이어지는 심각한 범죄 과실'과 유사) 혐의로 기소되었으며 다음을 포함했다.

  • Gustavo Andrés Deutsch – 대통령.
  • Ronaldo Patricio Boyd – 사무총장.
  • Fabian Chionetti – 운영 매니저
  • Nora Arzeno – 인사담당 매니저

마찬가지로, 공군 소속 몇 명이 공직에서의 직무유기로 기소되었다.

  • Enrique Dutra 준장(은퇴)– 항공 지역 사령부장.
  • 카를로스 페테르센 사령관(퇴임)– 권한 부여 및 프로모션 디렉터
  • 디에고 렌티노(퇴임)– 국립항공우주과학연구소 소장.

결의안이 발표되자 구스타보 도이치 LAPA 회장의 재산 4000만 페소, 호나우두 보이드 사무총장 50만 페소, 다른 매니저 10만 페소도 압류할 것을 요구했다.피고들은 모두 투옥에서 탈출했다.

LAPA 관계자를 고발한 동기에 관해 라 나시온은 사법상의 결의안을 채택했다.

피고가 그들에게 주어진 의무와 의무를 소홀히 수행했다는 것을 지탱할 수 있는 충분한 소명 요소가 있으며, 결과적으로 구스타보 바이겔 사령관의 도착으로부터 회사에 이르기까지 궁극적으로 조사된 재난을 초래한 위험한 상황을 만들어 그의 경력 개발을 가능하게 했다.1999년 [14]8월 31일 3142편 비행을 담당했던 승무원들이 모인 순간까지 얇아졌다.

일간 클라린은 결의안에 "조종사들 중 상당수는 연간 휴가 기간을 위반했다"고 덧붙였다.LAPA 법인 이사들의 활동에 대해서는 보안, 특히 [15]인선 분야에서 허술한 절차를 밟은 흔적이 있다고 말했다.

군인을 고발한 동기에 대해 판사는 공군 공군 지역사령부에 대해 다음과 같은 의견을 내놓았다.

CRA는 아직 검사관 선정을 위한 명확한 정책을 수립하지 않았으며, 면허 취급 및 운영 [14]감독 영역에서 검사관의 기능을 수행하기 위한 최소 요건을 고려하는 초기 및 정기적인 직원의 지시 계획도 수립하지 않았다.

심사위원의 변경

2001년 3월 리테라스 판사가 사임하자 이 사건은 클라우디오 보나디오 [16]판사의 손에 넘어갔다.

사건이 시작된 지 2년이 지난 지금, 이 사건 파일은 110개의 섹션, 1,000개가 넘는 증언, 그리고 배심원 재판 절차에 대한 연방 법원의 판결을 기다리는 7명의 피고인이 있었다.판사는 또한 부조종사의 파트너인 노라 누슈를 원고로 받아들였고 그녀를 책임 있는 사람 [17]중 한 명이 아닌 또 다른 희생자로 인정했다.

2001년 11월 8일, 그 사건은 다시 한번 재판권을 바꿔서 세르지오 토레스 판사에게 넘어갔다.

재판은 계속됩니다.

약 8개월 후인 2002년 7월 15일 연방항소법원의 제2차 회의에서 독일, 보이드, 키오네티의 고소가 확정되고 노라 아르제노에 대한 고소가 취소되었다.또, LAPA의 운용 관리 부문의 전임자인 알프레도·데·빅터와 발레리오·딜의 해고를 취소했다.또한, LAPA의 보잉 737 사업부장인 호세 마리아 보르사니도 해임되었다.동시에, 항공 강사인 비센테 산체스, 알베르토 바이고리아, 호세 엑토르 가르시아, 후안 카를로스 오사의 [18][19]공적이 부족하다는 것을 인정했다.

군 관계자들 사이에서 연방법원은 엔리케 두트라, 다미안 피터슨, 디에고 렌티노에 대해 제기된 혐의를 철회하기로 결정했다.

라 나시온은 법원의 결의에 대해 다음과 같은 발언을 했다.

호라시오 카타니, 마르틴 이루르준, 에두아르도 루라스키 하원의원 결의안의 핵심은 바이겔의 직업적 배경을 분석하는 것이다.이들은 이번 평가에서 어떻게든 조종사(바이겔)가 여객기를 조종하게 한 사람들의 부주의한 행동(피고인)이 존재한다고 단언할 수 있다고 주장했다.

심판은 항공 활동의 기본 원칙 중 하나가 안전이라는 점을 감안하여 "비행 중이든 시뮬레이터에서든 최초 시험이나 후속 조치(기술 재인증 시험) 동안 승무원이 저지른 실수를 간과하거나 최소화해서는 안 된다"고 이해했다.사망한 조종사(Weigel)의 서류."

따라서, 그들은 조종사가 시험 기간 동안 저지른 일련의 오류와 주의력 부족을 열거했다.사법심사에 포함된 자료에 따르면, 바이겔은 1994년 4월에 "느린 듯 보였다"며 "목록과 절차에 대한 그의 지휘권을 개선해야 한다"고 언급했다.그는 최소 점수로 파일럿 시험에 합격했고 이후 강사들로부터 인증을 받았다.

같은 해, 그의 파일은 Weigel이 그의 닭장 내 조정과 체크리스트의 사용을 개선할 필요가 있다고 주장했다.그의 [19]파일에 따르면 "한 평가는 그가 적절한 역할에 대해 알지 못했다는 것을 보여준다. 그 결과, 그는 잘 이끌지 못하고 조종석에 보안과 협조가 부족하다"고 한다.

10월 17일 연방법원은 두트라, 페테르센, 렌티노, 아르제노에 대한 새로운 고발을 요청했다.

다음 날 클라린은 연방판사 세르지오 토레스에게 제출한 40쪽 분량의 서한에서 LAPA 사고 당시 항공지역사령부가 제공한 개정되고 승인된 작전 매뉴얼이 없었다며 이 문서는 필수적이며 조직을 규제했어야 했다고 밝혔다.항공사의 행정구조, 비행기가 갖춰야 할 최소한의 장비, 그리고 사고 [20]발생 시 따라야 할 절차까지 포함시켰다.

동시에 라 나시온은 "아르제노는 거의 알려지지 않은 사실에 책임이 있다.바이겔은 이전 행동 이후 비행이 허용되지 말았어야 했지만 면허가 [21]만료됐기 때문에 참사 당일 비행기를 조종하지 말았어야 했다고 말했다.

그로부터 1년이 조금 지난 2003년 12월 1일 연방법원의 두 번째 회기에서는 두트라, 피터슨, 렌티노에 대한 고소가 확정되어 "권한남용과 공직의 책임을 다하지 못했다"고 비난했다.심사위원들이 꼽은 이유로는 통제력 부족과 승무원들의 평가가 피사체에 [22]대한 명확한 윤곽을 나타내기에는 전혀 미흡했다는 점이 꼽혔다.

또한 아르제노의 해임을 철회하고 그를 과실치사 혐의로 기소했다.La Nacion으로부터 얻은 정보에 의하면, 재판관은 「인간의 행동은 공백 속에서 일어나는 것이 아니라, 그것이 일어나는 기업이나 규제 환경의 반영이다.하원의원들에게 있어 파일럿 와이겔이 이수하지 못한 과정과 그날의 '조종석에서의 위반' 사이에는 명확한 관계가 존재했는데,[22] 이 과정을 통제하는 관리자들은 이를 발견하지 못했다.

2004년 9월 10일, 연방 공무원 카를로스 리볼로는 피고에게 공개 배심원 재판 절차에서 재판을 받도록 요구했다.약 600쪽에 달하는 이 요청서는 구스타보 도이치, 호날두 보이드, 파비안 치오네티, 노라 아르제노, 발레리오 디엘, 가브리엘 보르사니에 대해 에스트라고 컬포소(위대한 범죄 과실)에 대한 판결을 요구했다.비슷한 맥락에서 엔리케 두트라, 다미안 피터슨, 디에고 렌티노가 공직의 [23]의무를 다하지 못한 혐의로 기소될 것을 요청했다.

이에 대해 일간 인포배는 리볼로가 사고 여객기 조종사인 구스타보 바이겔이 비행사 면허를 갖고 있다며 이륙 전 문이 닫혀 있는지 확인하지 않은 사실을 인정했다고 전했다.문을 [23]닫아야 한다.

2005년 6월 9일 연방항소법원은 몇몇 피고인들이 제안한 무효 신청을 기각하고 배심원 재판에 회부하도록 명령했다.Infobae 코멘트:

호르헤 산드로가 이끄는 변호인은 재정상의 고발이 "부적합하다"고 일축하고 피고인이 고발된 범죄에 대해 "명백하고 정확하며 상세한 기술"을 받지 못했으며, 따라서 "적절한 절차와 방어권 보장"을 거부당했다고 선언했다.

그는 도이치와 보이드는 "조종사와 승무원의 선발, 지시, 통제 권한이 없었다"며 "시오네티는 사건 발생 불과 몇 달 전에 관련 권한을 얻었다고 인정했다"고 덧붙였다.

그러나 호라시오 카타니 판사와 에두아르도 루라스치 판사는 이들 항소의 무효를 승인했다.그들은 성명에서 "이러한 질문들은 어떤 면에서는 무효 선언과 관련이 있으며 이 단체에 주어진 대우에 대한 변론에 대한 단순한 불만을 나타낸다"고 말했다.

법원은 재정 고발의 "단순한 읽기"에서 비행의 원칙을 무시한 '무모함'의 반영으로서 "파괴된 비행의 조종사와 부조종사가 저지른 실수와 관련하여 사건이 어떻게 발생했는지와 감독들에 대한 고발에 대한 명확한 설명이 나왔다고 주장했다.ght 보안"

성명은 "이번 수사의 단계가 다가왔기 때문에 배심원 재판 단계에서 문제를 제기할 절호의 기회라는 것은 의심의 여지가 없다"고 강조했다.[24]

2005년 7월 5일, 토레스 판사는 그 절차의 완료를 판결하고 모든 피고를 배심원 재판으로 끌어올렸고, 결과적으로 그들을 재판하기 위한 법정을 구성했다.LAPA 관계자 6명과 아르헨티나 공군 3명 등 9명이 결국 기소됐다.에스트라고 컬포소는 구스타보 도이치(전 LAPA 회장), 호날두 보이드(LAPA 국장), 파비안 치오네티, 발레리오 디엘(LAPA 운영책임자), 가브리엘 보르사니(LAPA B-737라인 사장), 노라젠(Norazen) 등이 맡았다.공직유기 혐의로 기소된 사람은 엔리케 두트라(전 FAA 항공지역사령관), 다미안 피터슨(전 항공허가국장),[25] 디에고 렌티노(전 항공우주과학연구소장)다.

Infobae는 사법결의안을 다음과 같은 용어로 설명했다.

결의안에서, 판사는 사고 발생을 허용하는 결정 요인은 "비행 보안과 관련된 측면과 관련하여 의사결정 수준에서 LAPA S.A.의 책임자에 의한 효과적인 통제의 부재와 후속 조치"라고 재차 강조했다.

이렇게 해서 그는 조종사 구스타보 바이겔과 계약을 맺는 등 '과실하게' 업무를 수행한 항공사 이사들에게 책임을 떠넘겨 사업에서의 경력 개발을 가능하게 했다.

판사는 "도이치와 보이드가 사업 발전을 위한 정치에 계속적이고 영구적인 접촉과 직접적 참여"를 강조하면서 "조종사들이 저지른 실수를 극복할 수 있었던 효과적인 통제의 부재"를 비난했다."

피고는 항공사에 대한 공개심사를 실시한 상업법원에서 발생한 수백만 달러의 재산 압류 및 혐의에 직면하게 된다.

공군 구성원에 대해서는 항공업계 운영매뉴얼의 내용관리와 비행기 조종사 양성규범 준수 소홀로 재판을 받게 된다.

이에 따라 판사는 렌티노가 조종사의 정신생리학적 적합성에 대한 통제 점검을 제대로 수행하지 않은 혐의로 기소됐다고 거듭 강조했다.

전관예우들이 기소된 범죄는 공직에 있는 동안 저질러진 범죄의 두 배 이상의 징역과 특별 구금이 부과될 수 있다.

이 사건의 최종 판결은 배심원 재판 절차를 늦추기 위해 몇몇 피고인들의 변호에 의해 제출된 신청으로 인해 지연되었고, 몇 주 후 부에노스아이레스 [26]연방법원에 의해 결국 기각되었다.

평결, 최초 결론 및 유죄판결 뒤집기각

요약하자면, 그 사고로 사망한 조종사 구스타보 바이겔과 그의 업무 성과를 추적한 책임자들에게 책임이 돌아갔습니다.

2005년 7월 23일, 피고인 중 한 명인 엔리케 두트라는 비야 카를로스 파스 인근 코르도반에서 자신의 차고에 주차된 차 안에서 숨진 채 발견되었다.그것은 [27]자살로 널리 믿어졌다.

2006년 2월 28일, 두 전직 공군 구성원은 공소시효를 이유로 법원에 기소 취하를 요청했다.받아들여진 이들의 요구대로라면 1차 고소부터 선고까지 4년 이상 경과했고, 이들이 기소된 범죄는 최고 [28]형량이 2년이기 때문에 이들에 대한 소송은 보류됐어야 했다.그럼에도 불구하고, 고소 부분은 항소했고, 사건은 고등법원으로 옮겨졌고,[29] 고등법원은 이 사건을 결정할 것이다.LAPA 관계자에 대해서는 최고 징역 4년의 범죄인 에스트라고 컬포소(사망 후 처벌)로 기소돼 아직 공소시효에 항소할 수 없었다.

고등법원의 재판은 2007년 3월 28일부터 '트리부날 구전 연방법 4호'에서 열렸다.이 법정은 레오폴도 브루글리아, 마리아 크리스티나 산마르티노, 호라시오 바카레 판사가 구성하도록 지정되었지만, 마지막 법정은 희생자들의 친척들이 그의 공정성에 대해 이의를 제기하자 스스로 철회하기로 결정했다.그의 동료들이 그의 [28]사표를 수리할지 여부를 결정할 것이다.

2010년 2월 2일, 파비안 치오네티(운영책임자)와 노라 아르제노(인사담당자)는 둘 다 형사과실죄로 유죄판결을 받아 징역 3년을 선고받았고, 나머지는 무죄 판결을 받았다.그러나 2014년 2월 11일, 피고가 전원 재판에 회부되기까지 걸리는 시간이 법정 기한을 [30]넘었기 때문에, 치오네티와 아르제노의 유죄 판결은 연방 카사이션 회의소의 IV 챔버에 의해 뒤집혔다.그 사건 전체가 [31][32]처벌받지 않는 사건으로 간주되었다.

인필름

영화 '위스키 로미오 줄루'는 그 사고의 이야기를 은막으로 옮겼다.이 영화는 주연하고 배우, 의사, 전직 LAPA 파일럿인 엔리케 피니로가 각본과 감독을 맡았다.

이 영화는 1988년부터 1999년까지 LAPA 조종사였던 피니로 자신의 눈을 통해 본 사고 배경을 가상적으로 재현한 것이다.1999년 6월 피녜로는 항공사 안전 정책에 대한 우려를 표한 후 사고 발생 두 달 전 사임했다.영화 제작 동기에 대해 피니로는 다음과 같이 말했다.

나는 개인적으로 조종사들이 플랩을 잊고 비행기가 폭발했다는 사실이 아니라 왜 플랩을 잊었는지에 대해 이야기 하는 것에 관심이 있었다.그리고 그 과정은 무엇이었을까요? 왜냐하면 플랩을 잊어버리는 것은 일련의 엄청난 규정 위반으로 낙타의 등을 부러뜨린 빨대였기 때문입니다.나는 마지막 연결고리(조종사)가 아니라 사고에 대해 명확하지 않은 것을 묘사하는 데 관심이 있었다.왜냐하면 이전에 있었던 모든 연결고리가 편리하게 숨겨져 있었기 때문입니다. 왜냐하면 그들은 조직과 비즈니스를 [33]위태롭게 했기 때문입니다.

그 사고는 항공 사고 조사, 항공 비상사태, 항공 재난으로 알려진 메이데이 17기 9회에서 다루어졌다.그 에피소드의 제목은 "죽음의 토론"[34][35]이다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ a b c d 항공 안전 네트워크의 사고 설명.2011년 5월 25일에 취득.
  2. ^ "Cómo fue la tragedia del vuelo 3142 a Córdoba" [The way the tragedy of flight 3142 to Córdoba was]. La Nación (in Spanish). 23 December 2000. Archived from the original on 30 December 2012.
  3. ^ "LAPA Vuelo 3142 Boeing 737-204C LV-WRZ" (PDF). Argentina Air Force accident investigation. Archived from the original (PDF) on 16 January 2016. Retrieved 9 October 2019.
  4. ^ a b 군사재판소(Medition de Investoraciones de accidentes de la Aviacion Civil, 아르헨티나).정보 "LAPA 3142"
  5. ^ LAPA: empiezan en abril las indagatorias La Nacion, 2000년 3월 15일 (스페인어)
  6. ^ "Dos allanamientos por el accidente de LAPA". Clarín (in Spanish). 15 March 2000. Archived from the original on 1 August 2015. Cuando se produjo el accidente secuestramos solamente los legajos de los pilotos de ese vuelo. Ahora queremos revisar los del resto de los pilotos de esa empresa.
  7. ^ – La Justicia relativizo un informe final sbre el accidente de LAPA Clarin, 2000년 5월 20일 (스페인어)
  8. ^ "Culpan al piloto por el accidente" [The pilot is blamed for the accident]. La Nación (in Spanish). 19 May 2000. Retrieved 25 May 2011.
  9. ^ 엠바간 a do el directorio de LAPA La Nacion, 2000년 5월 25일 (스페인어)
  10. ^ Indagatorias por la tragnia market 2006년 6월 29일 웨이백 머신 Pagina/12, 2000년 5월 25일 (스페인어)
  11. ^ Indagan al Presidente de LAPA por el accide La Nacion, 2000년 6월 23일 (스페인어)
  12. ^ Habra procesados por la 비극 de LAPA La Nacion, 2000년 8월 20일
  13. ^ Anularon el marboo que pesaba sobre LAPA La Nacion, 2000년 11월 4일 (스페인어)
  14. ^ a b Procesaron a cuatro directivos de LAPA La Nacion, 2000년 12월 23일 (스페인어)
  15. ^ – Procesaron a las maximas autoridades de LAPA Clarin, 2000년 12월 23일
  16. ^ "Literas, otro juez federal que se fue" [Literas, another federal judge that is now gone]. Clarín (in Spanish). 23 March 2001. Archived from the original on 6 February 2020.
  17. ^ 2001년 8월 31일(스페인어)
  18. ^ Juicio 구술: ex directivos de LAPA Clarin, 2002년 7월 16일 (스페인어)
  19. ^ a b Seis directivos de LAPA iran a juicio La Nacion, 2002년 7월 16일 (스페인어)
  20. ^ – Acusan a jefes de la Fuerza Aérea por el accidente de LAPA Clarin, 2002년 10월 18일 (스페인어)
  21. ^ Acusan a militares por el caso LAPA La Nacion, 2002년 10월 17일 (스페인어)
  22. ^ a b LAPA ('LAPA 비행기의 비극에 대한 심판') 2003년 12월 2일 (스페인어)
  23. ^ a b Piden levator a juicio la causa por el accidente de LAPA Infobae, 2004년 9월 11일
  24. ^ Directivos de LAPA a juicio por accidente Infobae, 2006년 3월 29일 (스페인어)
  25. ^ La stragnia de LAPA fue levatada a juicio ocal con sus paugina/12, 2005년 7월 6일 (스페인어)
  26. ^ Juicio a nueve infutados por el accidence de LAPA Infobae, 2005년 7월 6일 (스페인어)
  27. ^ LAPA Pagina/12, 2005년 7월 28일 (스페인어)
  28. ^ a b – Podria precir la causa LAPA para ex miembros de la Fuerza Aérea Infobae, 2006년 2월[dead link] 28일
  29. ^ Cappiello, Hernán (8 September 2006). "Empieza en marzo el juicio por LAPA" [LAPA case trial starts in March]. La Nación (in Spanish). Archived from the original on 3 July 2012.
  30. ^ "Caso Lapa: la Justicia absolvió a los responsables por "prescripción" de la causa". iProfesional. Retrieved 21 May 2018.
  31. ^ "Tragedia de LAPA: Piñeyro sugiere "el 31 de agosto como el día de la impunidad"". www.telam.com.ar. Retrieved 21 May 2018.
  32. ^ Ceriotto, Luis. "Gremios aeronáuticos: "Ya hubo una low cost, se llamó LAPA"" (in Spanish). Retrieved 21 May 2018.
  33. ^ AVmag – 2004 – Enrique Pineyro 위스키 Romeo Zulu 2006년 4월 26일 웨이백 머신에 보관
  34. ^ "Air Crash Investigation - National Geographic". Retrieved 15 October 2018.
  35. ^ "Discovery's Original Canadian Series and Primetime Mainstay MAYDAY Takes Flight with Season 17, Premiering September 8 at 10 p.m. ET – Bell Media". www.bellmedia.ca. Retrieved 15 October 2018.

외부 링크