미국의 산모 사망률

Maternal mortality in the United States
임신 및 출산 중 또는 임신 기간 및 부지에 관계없이 임신 종료 후 42일 이내에 임신 또는 그 관리(우발적 또는 부수적 원인 제외)와 관련되거나 악화되는 모든 원인에 의한 사망 수 10만 명당

산모 사망률은 여성이 임신 중 또는 임신 종료 후 1년까지 사망하는 것을 말한다. 이는 임신과 관련된 원인만 포함하며 우발적인 원인은 포함하지 않는다.[1] 일부 출처에서는 산모 사망률을 1년이 아니라 임신 종료 후 최대 42일 후 여성의 사망으로 규정할 것이다.[2] 1986년, CDC는 정보를 수집하고 임신 관련 사망률 감시 시스템을 만들어 임신 관련 사망률을 추적하고 이러한 사망의 원인이 무엇인지를 판단하기 시작했다.[1] 미국은 세계 어느 나라보다 의료에 더 많은 돈을 쓰고 있었지만, 매일 2명 이상의 여성이 출산 중에 사망하여 선진국의 49개국과 비교했을 때 미국의 산모 사망률이 가장 높았다.[3] CDC는 2000년부터 2014년까지 미국의 산모 사망률이 10만 명당 18.8명에서 10만 명당 23.8명으로 26.6% 증가했다고 발표했다.[4] 2018년 기준으로 미국은 10만 명당 17.4명으로 추산된다.[5] 사망자의 20~50%는 출혈, 심한 고혈압, 감염 등 예방 가능한 원인 때문인 것으로 추정된다.[6]

산모 사망률 모니터링

1986년 질병통제예방센터(CDC)와 미국산부인과대학(ACOG)은 임신 중과 출산 후 1년까지 산모 사망을 감시하는 임신 관련 사망률 감시 시스템을 만들었다. 이에 앞서 여성은 최대 6주 산후조리 모니터링을 받았다.[1]

2016년 CDC 재단, 질병관리예방센터(CDC) 및 산모·아동보건프로그램협회(AMCHP)는 Merck for Mathers 프로그램 산하 Merck가 후원하는 "산모 사망을 검토하고 예방할 수 있는 미국 역량 구축"이라는 협력 이니셔티브를 수행했다. 그들은 미국의 산모 사망률 증가에 대한 이해를 높이고 예방적 개입을 확인하기 위해 산모 사망률을 검토하고 있다.[7] 이 이니셔티브를 통해 그들은 보고서와 리소스를 호스팅하는 Review to Action 웹사이트를 만들었다. 콜로라도, 델라웨어, 조지아, 오하이오 등 4개 주는 2017년 보고서에서 산모 사망률 검토 정보 애플리케이션(MMRIA)의 전구로서 의도된 산모 사망률 검토 데이터 시스템(MMRDS) 개발을 지원했다.[8] 이들 3개 기관은 콜로라도, 델라웨어, 조지아, 하와이, 일리노이, 노스캐롤라이나, 오하이오, 사우스캐롤라이나, 유타 등과 협력해 산모 사망률 검토 정보 애플리케이션(MMRIA)에 대한 자료를 수집했으며, 이들 9개 주는 2018년 첫 보고서를 제출했다.[9]

산모 사망률을 낮추기 위해 수십 년 동안 미 의회 측의 조치를 취하지 않았던 미 상원 세출위원회는 2018년 6월 28일 미국 여성의 임신 관련 사망을 막기 위해 5천만 달러를 요구하기로 의결했다.[10] CDC는 연구와 데이터 수집을 위해 1200만 달러를 받게 될 것이다. 그들은 또한 모성 사망에 대한 데이터를 세고 검토하는 데 있어서 개별 국가를 지원할 것이다.[10] 연방 산모 및 아동 보건국은 건강한 시작 프로그램과 "생명 절약, 증거 기반 프로그램"을 지향하는 나머지 3,800만 달러를 병원에서 받게 될 것이다.[10] MCHB의 Healthy Start는 유아 사망률을 낮추기 위해 의무화되었다.[11]

1987년부터 2014년까지 미국에서 임신과 관련된 사망의 추세를 보여주는 그래프.

측정 및 데이터 수집

맥도먼 외 연구원의 2016년 산부인과 기사에 따르면, 미국의 산모 사망률에 영향을 미치는 한 가지 요인은 산모 사망률 계산의 변동성이다. WHO는 모성 사망을 임신 종료 후 42일 이내에 발생한 것으로 간주하는 반면, 미국 임신 사망률 감시 시스템은 모성 사망을 임신 종료 후 1년 이내에 발생한 것으로 측정한다.[4] 일부 주는 임신 중 사망이 발생했는지, 임신 후 42일 이내인지, 임신 후 1년 이내인지 등 복수 반응을 허용하지만 캘리포니아 등 일부 주는 단순히 사망이 1년 산후 1년 이내에서 발생했는지를 묻는다.[4]

저자들은 기사에서 산모 사망률에 대한 데이터 수집이 어떻게 "국제적인 당혹감"[4][12]: 427 이 되었는지를 설명했다. 2003년 미국 국가표준사망증명서에는 고인의 임신 상태에 관한 '틱박스' 질문이 추가됐다. 많은 주들이 새로운 사망진단서 기준의 채택을 연기했다. 이 "무질서한" 데이터와 산모 사망률 추세의 방해 분석. 그것은 또한 수년 동안 미국이 OECD나 국제적으로 데이터를 수집하는 다른 저장소에 국가 산모 사망률을 보고할 수 없다는 것을 의미했다.[4][12]: 427

ProPublica와 NPR은 "모성 사망을 추적할 수 있는 주와 연방 정부의 불가능하거나 원치 않는" 맥도먼 연구에 대해 2016년에만 700~900명의 여성이 임신과 출산과 관련된 원인으로 사망했다고 밝혔다.[13] '잃어버린 어머니들'에서 그들은 16세에서 43세의 사망 여성들에 대한 이야기를 출판했다.[13]

Healthy People은 미국 보건복지부(HHHS)의 질병예방건강증진국(ODPH)이 관리하는 연방기관이다. 2010년 미국의 산모 사망률은 12.7명(실종출산 10만 명당 사망률)이었다. 이는 미국 정부가 설정한 국가 목표물인 '건강한 사람들 2010'의 3배에 달하는 수치다.[14]

2009년 인류학 뉴스의 기사에 따르면 국제 사면 위원회, 유엔, CDC와 같은 연방 프로그램에 의해 수행되었지만 이에 국한되지 않는 연구에 따르면, 모성 사망률은 1999년 이후 감소하지 않고 있으며 상승하고 있을 수 있다.[15]

2017년 11월까지 볼티모어, 필라델피아, 뉴욕시는 산모 사망을 막기 위해 도시 내 '임신·출산 관련 사망 및 심각한 합병증 검토' 위원회를 구성했다. 뉴욕의 패널인 산모 사망률과 질병성 검토 위원회(M3RC)에는 의사, 간호사, "둘라, 산파, 사회복지사"[16]가 포함되었다. 뉴욕시는 미국에서 처음으로 이러한 협업을 하는 뉴욕 주와 협력할 것이다.[16] 뉴욕시 데 블라시오 행정부는 2018년 7월 '유색인 여성의 산모 사망과 생명을 위협하는 출산 합병증을 줄이기 위해 5개년 계획 중 첫 3년간 1,280만 달러를 배정한다'고 발표했다.[17]

원인들

의학적 원인

이 수치는 2011~2014년 미국에서 임신과 관련된 사망의 주요 원인을 보여준다.

산모의 죽음은 산모의 건강으로 추적될 수 있는데, 산모의 건강은 임신 내내 건강하며 기본적인 치료를 받을 수 있다.[18]

세계보건기구와 CDC의 국가활력통계시스템(NVSS)은 산모의 죽음을 출생 후 처음 42일 이내에 발생하는 것으로 정의한다.

질병관리본부는 1986년부터 산모 사망의 의학적 원인을 연구하기 위해 임신사망감시서비스(PMSS)를 실시하고 있다.[19] 이 도구는 임신과 관련될 수 있는 모든 사망을 포착하기 위해 임신에 기인하는 어떤 원인에 의해 임신과 관련된 사망을 여성의 임신 중 또는 임신 완료 후 1년 이내에 사망으로 정의한다.

인종, 위치, 그리고 재정 상태는 모두 모성 사망률이 전국의 여성들에게 어떻게 영향을 미치는지에 기여한다. 비 히스패닉 흑인들은 미국에서 모성 사망의 41.7%를 차지한다.

텍사스 주의 높은 산모 사망률에 대응하여 2013년에 국무부는 산모 사망률과 질병 대책 위원회를 만들었다. 국제앰네스티의 2010년 보고서에 따르면 미국 내 모성 사망자의 74%를 총 5건의 의료환경이 차지하고 있다.

  1. 색전증: 깊은 정맥에서 형성되는 혈전인 심부 정맥 혈전증으로 인해 막힌 혈관은 보통 다리에서 나오지만 다른 깊은 정맥에서 나올 수 있다. 부상으로 설명되지 않은 한쪽 다리의 통증, 붓기, 부드러움은 DVT를 나타낼 수 있다. 이러한 응괴는 폐색전증을 유발할 수 있다. PE와 뇌졸중은 각각 폐와 뇌의 막힘이며 심하거나 장기간 영향을 미치거나 치명적일 수 있다. 임신부는 분만 중 출혈을 예방하는 자연보호장치인 과불화 상태여서 혈액 응고 위험이 높다.
  2. 출혈: 심한 출혈. 출혈은 태반부착증, 증식, 위암, 자궁파열, 자궁외 임신, 자궁근육, 임신유착물, 눈물 등에 의해 유발될 수 있다. 분만 중에는 산모가 자연 분만하느냐 제왕절개로 분만하느냐에 따라 0.5쿼트에서 1쿼트 사이를 잃는 것이 일반적이다. 이 양을 초과하는 출혈을 산후 출혈이라고 한다. 출혈로 인한 추가 출혈이 심하면 산모의 내부 장기는 치명적인 혈류 불량으로 쇼크 상태에 빠지거나 혈관 내 응고(DIC) 전파로 이어질 수 있다. 이것이 전세계적으로 모성 사망의 주요 원인이다. 미국 내에서는 지난 수십 년간 수혈과 근막 자궁 절제술의 증가 때문에 그 비율이 감소했다.
  3. 임신 전: 출산 후 약 20주까지 임신부는 혈압이 상승하여 임신 전을 나타낼 수 있다. 뇌전증은 간이나 신장이 제대로 작동하지 않는 것과 관련이 있는데, 이는 고혈압뿐만 아니라 소변의 단백질로도 나타난다. 에클람프시아는 또한 에클람프시아가 될 수 있고, 산모는 감염되거나 혼수상태에 빠질 수 있는데, 이것은 드물지만 치명적이다. 이러한 위험 때문에 일상적인 산부인과 방문 시마다 혈압을 면밀하게 모니터링하며, 혈압이 높아진 환자는 고위험 전문가에게 의뢰할 수 있다.
  4. 감염: 사람마다 면역 체계가 다르고, 여성이 임신했을 때, 그들의 면역 체계는 원래와 다르게 행동하여 산모와 아기 모두에게 위협이 될 수 있는 감염에 대한 민감도를 증가시킨다. 다른 종류의 감염으로는 양수 및 주변 조직의 감염, 인플루엔자, 생식기 감염, 패혈증/혈액 감염 등이 있다. 발열, 오한, 비정상적인 심박수, 호흡수는 어떤 형태의 감염을 나타낼 수 있다.
  5. 심근병증[18]: 심장의 확대, 두께 증가, 그리고 심장이 약해지고 죽게 되는 강직성 가능성. 이것은 저혈압, 심장기능 저하, 심부전으로 이어질 수 있다. 다른 심혈관 질환들도 산모 사망에 기여하고 있다.

산후우울증(PPD)도 산모 사망의 또 다른 원인이지만 치료받지 못하고 인식되지 않아 자살로 이어지고 있다. 자살은 모성 사망의 가장 중요한 원인 중 하나이며,[20][21] 많은 연구에서 가장 큰 원인이라고 보고되었다.[22] 산후우울증은 생후 호르몬 변화에 따른 화학적 불균형으로 발생한다. '베이비 블루스'보다 장기적이고 심하며, 길이와 심각성으로 구분할 수 있다. 베이비 블루스는 일반적으로 산후 10일 이내에 해결되는 반면, PPD는 2주 이상 지속된다. 산후기가 산모생활에서 유난히 취약한 시기인 만큼 산부인과와 소아과 의사 모두 여성의 우울증 검진을 받는 것이 중요하다. 정신병과 같은 다른 치명적인 정신 건강 질환은 특히 산모가 이전 관련 이력이 있는 경우 재발할 수 있다.

사회적 요인

건강의 사회적 결정요인도 산모 사망률에 기여한다. 이러한 요소들 중 일부는 건강관리, 교육, 나이, 인종, 소득에 대한 접근을 포함한다.[23]

의료 서비스 이용

미국의 여성들은 보통 출산 후 6주 후, 출산 후 단 한 번 의사를 만난다. 산후기 동안 이렇게 긴 공백으로 인해 많은 건강 문제들이 방치되고 있어 산모의 죽음을 초래할 수 있다.[24] 여성, 특히 유색인종 여성이 태교에 접근하기 어려운 것처럼 산후조리 접근성도 마찬가지다. 산후 우울증은 또한 엄마와 아이 모두에게 때아닌 죽음으로 이어질 수 있다.[24]

모태 의학은 독립적으로 실천하기 위해 노동력 전달 훈련을 필요로 하지 않는다.[25] 경험의 부족은 특정 의사들로 하여금 실수를 저지르거나 산모의 여러 가지 사망 원인 중 하나를 나타낼 수 있는 특정 증상에 주의하지 않게 할 수 있다. 접근이 제한된 여성의 경우, 이러한 종류의 의사는 경험이 많은 의사보다 더 쉽게 볼 수 있다. 게다가 많은 의사들은 보험에 가입하지 않았거나 공동 급여를 받을 여유가 없다면 임신한 환자를 보고 싶어하지 않는다. 이는 산전 관리를 제한하고 여성들이 잠재적인 합병증을 의식하지 못하게 할 수 있다.

보험사는 임신을 기존 질환으로 분류할 수 있는 권리를 보유해 여성이 민간 의료보험에 가입할 수 없도록 하고 있다. 심지어 메디케이드에 대한 접근조차 관료주의와 커버리지의 지연으로 인해 일부 여성들에게는 제한된다. 많은 여성들도 메디케이드 요금 때문에 거절당했다. 에리카 엘리아손에 의해 시행된 2020년 연구에 따르면, 메디케이드 기금을 삭감하면 산전 헬스케어 이용이 제한되며, 이는 산전 사망률을 증가시키는 것으로 나타났다. 이 연구는 메디케이드 확장이 산모 사망률 감소와 직접적인 관련이 있다고 결론지었다.[26] 둘라의 지원 돌봄 실천은 엄마와 아이의 건강을 향상시키고 건강 불균형을 줄일 수 있는 잠재력을 가지고 있지만,[27] 이러한 서비스는 열악한 모성 건강 결과의 더 큰 위험에 처해 있는 저소득 여성과 유색인종 여성들 사이에서 충분히 활용되지 못하고 있다.[28] 여성은 서비스를 찾거나 제공할 수 없거나 제공받는 것을 알지 못할 수 있다.[28] 2012년 출산연계 전국조사 결과 출산비용 지급을 위해 메디케이드를 사용하는 여성이 개인보험을 사용하는 여성보다 두 배(36% 대 19%)[29]나 더 많은 것으로 나타났다. Medicaid는 여성의 산전 또는 파르툼 후기 동안 돌라 돌봄을 다루지 않는다.[27] 여성들은 또한 그들이 산전 관리를 받을 수 없는 이유, 즉 교통수단의 부족과 건강 보험의 부족과 같은 이유로 접근성과 이동성을 보고했다. 산전치료를 받을 수 없는 여성은 산전치료를 받는 여성보다 임신 중이나 임신 후 사망할 확률이 3~4배 높다.[30]

교육

고등학교를 마치지 않은 18~44세 산모가 고등학교를 마친 여성에 비해 산모 사망률이 5% 증가한 것으로 나타났다.[31] 초등학교를 마치면 17세 미만 여학생의 10%가 임신을 하지 않을 것이고, 산모의 2/3가 예방될 수 있었다.[32] 중등교육, 대학교육은 임신과 산모의 사망률을 더욱 감소시킬 뿐이다.

물론, 고등교육은 여전히 모성 사망률의 인종적 차이를 개선하지 못하며 백인 어머니들을 위한 방식으로 흑인 어머니들을 보호하지 못한다. 대학 교육을 받은 흑인 산모들이 고등학교 이하의 교육을 받은 백인 산모들보다 더 큰 산모 사망률을 겪는 것으로 나타났다.[33]

나이

젊은 청소년들은 어떤 연령층에서도 치명적인 합병증의 위험이 가장 높다.[25] 이러한 높은 위험은 노년층 여성에 비해 청소년이 처음으로 출산할 가능성 등 다양한 원인으로 설명될 수 있다.[34] 또한 이 연령대 중 더 높은 위험을 초래할 수 있는 다른 요인에는 낮은 경제적 지위와 교육이 포함된다.[35] 청소년은 산모 사망 위험이 더 높은 반면, 2005~2014년 실시된 한 연구는 고령 여성들 사이에서 산모 사망률이 더 높다는 것을 발견했다.[36] 또한, 또 다른 연구는 30세 이상의 여성들 사이에서 특히 그 비율이 더 높다는 것을 발견했다.[34]

친밀한 파트너 폭력

친밀한 파트너 폭력(IPV)은 성적, 신체적 또는 정서적 학대를 포함한 많은 형태의 학대 또는 학대의 위협을 구성하며, 친밀한 파트너의 폭력 패턴으로 나타난다. 보호요소는 연령과 혼인 여부, 위험요인은 계획되지 않은 임신, 교육 부족 및 낮은 사회경제적 지위, 새로운 HIV 양성 진단 등이 있다. 가장 큰 위험에 처한 그룹은 젊고 미혼인 여성이다.[37] 임신 기간 동안 IPV는 산모와 태아의 비참한 결과를 가져올 수 있으며, 임산부의 3~9%가 IPV를 경험하는 것으로 밝혀졌다.[38]

산모의 불리한 결과로는 태교 발생이 지연되거나 불충분하며, 체중 증가가 저조하며, 니코틴, 알코올, 물질 남용 증가 등이 있다. IPV는 또한 학대받는 여성의 40%에서 우울증과 같은 정신 건강 악화와도 관련이 있다.[38] IPV의 신생아 부작용으로는 저출산과 임신 전 출산, 임신 연령에 비해 작은 신생아, 심지어 근사치까지 있다.

헬스케어 전문가의 적절한 교육을 통해 일상적인 산부인과 방문 시 예방과 개입의 기회가 있으며, 정기적인 검진을 권고한다. 산전 관리 기간 동안, 여성의 50%만이 IPV로 상담을 받는다.[39] 임신은 여성의 일생 동안 유일한 시기이며 많은 여성들에게 있어 정기적인 건강관리가 확립되는 유일한 시기여서 제공자의 효과적인 진료에 대한 필요성을 높인다.

인종

주요 기사: 미국의 흑인 산모 사망률

아프리카계 미국 여성은 백인 여성에 비해 모성병증과 사망에 걸릴 확률이 4배나 높고,[3] 이러한 상태를 바로잡기 위해 20년 동안 대규모 개선은 없었다.[40] 더욱이 유색인종 여성들, 특히 "아프리카계 미국인, 원주민, 라티나와 영어를 하지 못한 이민자 여성과 여성들"은 그들이 필요로 하는 보살핌을 받을 가능성이 적다. 게다가, 외국 태생의 여성들은 특히 히스패닉 여성들, 모성 사망의 가능성이 높아진다.[41] 특히 나이든 여성의 사망원인은 인종마다 다르다. 백인 여성은 출혈, 심근병증, 색전증 등을 경험할 가능성이 높은 반면 흑인 여성은 고혈압, 뇌졸중, 감염 등을 경험할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 미국의 흑인 여성의 경우 세계산부인과 및 여성건강저널의 연구결과에 따르면 심혈관질환과 산모사망률과의 연관성 외에도 건강관리에서의 인종차별이 이러한 결과에 기여하고 있는 것으로 나타났다. 특히, 의료에서 인종차별과 차별을 경험하는 것은 흑인 어머니들을 의료 시스템을 덜 신뢰하게 만들고, 이 연구의 저자들은 이것을 다루는 것이 신뢰 재구축과 의료 시스템에 대한 의존을 장려하는 열쇠라고 권고한다.[42] 의료 시스템에 대한 불신은 흑인과 소수 어머니 그리고 그들의 유아들의 건강과 복지에 해로울 수 있다. 건강관리 시스템에 대한 불신은 종종 시스템과의 만남을 감소시키는 결과를 낳는데, 이는 늦은 태교와 부적절한 태교 사이의 확립된 연관성과 저체중, 출산 전, 유아 사망률과 같은 열악한 임신 결과를 고려할 때 매우 해로울 수 있다.[43] 앞서 언급했듯이, 블랙과 소수 산모들의 태교 추구 행동 지연은 건강관리 시스템의 인종차별과 차별의 경험으로 연결되었다. '어머니들의 말을 듣는 III 조사'에 따르면, 소수 참여자의 40%가 의사소통 문제를 경험했고, 거의 1/4의 소수 엄마들이 선천적으로 입원하는 동안 차별을 느꼈다고 한다. 같은 조사에서 흑인과 히스패닉계 산모들은 인종, 언어, 문화 등으로 인해 의료체계의 차별을 경험할 가능성이 거의 3배 높은 것으로 나타났다.[43] 이러한 통계는 경각심을 불러일으키며 미국 의료 시스템에 존재하는 중요한 인종차별과 암묵적 편견 문제를 보여준다. 이러한 문제들은 미국의 소수 어머니들과 백인 어머니들 사이의 관찰된 모성 및 유아 질병과 사망률 차이를 악화시키고 있으며, 그것들은 좀더 공평한 모성 및 유아 건강 결과를 보장하기 위해 다루어져야 한다. 의료 시스템의 인종차별과 암묵적 편견을 다루기 위한 중요한 첫 단계는 문화적 역량과 암묵적 편향에 관한 종합적 훈련과 교육 프로그램의 설계, 구현 및 요건을 포함할 수 있다.

아프리카계 미국인과 소수계 여성의 산모와 유아 질병률과 사망률 증가에 기여하는 또 다른 요인은 소수 여성들과 백인 여성들 사이의 분만 병원의 질적 차이다. 엘리자베스 A 박사의 연구에 따르면. 하웰, 인종적, 소수민족 여성들은 백인 여성들보다 "다르고 질 낮은 병원에서" 전달한다. 박사에 의하면. 아프리카계 미국 여성이 출생 시 불균형적으로 보살핌을 받았던 병원인 하웰은 "이 병원에서는 흑인과 백인 여성 모두에게 위험 조정의 심한 모성 병폐율이 높았다"[43]고 말했다. 뉴욕시에서는 흑인 여성이 '위험조정 심한 모성병증 비율'이 높은 병원에서 분만할 확률이 높았고, 같은 시에서 행해진 연구에서는 흑인 여성이 백인 여성과 같은 병원에서 분만할 경우 "1000명의 흑인 여성이 분만 입원 중 심각한 병적 사건을 피할 수 있다"고 밝혔다.히흐는 흑인의 심각한 모성병률을 4.2%에서 2.9%로 낮출 수 있다고 말했다.[43] 이는 관찰된 모성 건강 불균형을 줄이기 위해 흑인 여성이 백인 여성과 동일한 수준의 보살핌과 품질을 받도록 하는 것이 필수적이라는 것을 보여준다. 이 문제에 대한 해결책은 정치인과 정부 대표자 입장에서 공격적인 법과 정책을 필요로 하는 다양한 사회경제적, 구조적 요인을 다루는 것이다.

미국은 모든 선진국 중에서 임신과 관련된 사망률이 가장 높은 것으로 나타났다. CDC는 1986년 임신사망률 감시시스템을 처음 시행했고 이후 산모사망률은 1987년 10만 명당 7.2명에서 2015년 10만 명당 17.2명으로 증가했다. 산모 사망률 문제는 백인 비 히스패닉 여성의 비율과 비교할 때 유색인종 여성에게 불균형적으로 영향을 미친다. The following statistics were retrieved from the CDC and show the rate of maternal mortality between 2011 and 2015 per 100000 live births: Black non-Hispanic -42.8, American Indian/Alaskan Native non-Hispanic-32.5, Asian/Pacific Islander on-Hispanic -14.2, White non-Hispanic-13.0, and Hispanic -11.4.[44]

미국의 산모 사망률을 고려할 때 인종적 차이가 존재하는데, 백인, 아시아인, 히스패닉 여성에 비해 흑인 여성이 임신과 관련된 합병증으로 사망할 확률이 3~4배 더 높다. 이 여성들 사이의 죽음의 원인들 또한 달랐다. 어떤 여성들은 고혈압과 정맥 혈전증 같은 좀 더 관습적이지 않다.[45]

수입

여성의 99%는 병원에서 출산하는데 평균 8,900~1만1,400달러, 제왕절개수술은 1만4,900~2,100달러의 비용으로 추산된다.[46] 많은 여성들은 이런 높은 비용을 감당할 수 없고, 개인 의료 보험도 받을 수 없으며, 심지어 정부가 지원하는 치료를 기다리는 것조차 치명적인 것으로 판명될 수 있다. 왜냐하면 보장의 지연은 대개 여성들이 처음부터 그들이 필요로 하는 치료를 받지 못하게 되기 때문이다.

기타위험요인

다른 위험 요소로는 비만, 만성 고혈압, 나이 증가, 당뇨병, 제왕절개 분만, 흡연 등이 있다. 산전 방문 횟수가 10회 미만인 것도 산모 사망 위험이 높은 것과 관련이 있다.[31]

'건강한 사람들 2010'의 목표는 저위험 초산모에 대해 제왕절개 비율을 15%로 낮추는 것이었지만 그 목표를 달성하지 못하고 1996년 이후 증가 추세에 있으며 2009년에는 [clarification needed]32.9%로 역대 최고치를 기록했다. 과도한, 비의료적으로 필요한 제왕절개는 산모 사망에 기여하는 합병증으로 이어질 수 있다.[3]

지리적 위치 또한 기여 요인으로 밝혀졌다. 자료에 따르면 미국의 시골 지역에서 산모 사망률이 더 높은 것으로 나타났다. 2015년 농촌의 산모 사망률은 10만 명당 29.4명으로 수도권 18.2명에 비해 낮았다.[47]

예방

일관되지 않은 산부인과 진료,[48] 만성 질환을 가진 여성의 증가, 모성 건강 자료의 부족 등이 모두 미국의 모성 사망률에 기여하고 있다. 2015년 세계보건기구(WHO) 사설에 따르면 임신과 출산에 대한 가이드라인과 함께 태교 서비스와 돌봄에 대한 쉽고 동등한 접근, 더 나은 산모 건강 데이터를 생산하기 위한 50개 주 모두의 적극적인 참여는 모두 산모 사망률을 낮추는데 필요한 요소라고 한다.[49] 미국 병원법인은 또한 출산에 대한 획일적인 지침이 모성 관리를 전반적으로 개선할 수 있다는 것을 발견했다. 이것은 궁극적으로 모성 부상, 제왕절개, 사망률을 감소시킬 것이다. 영국은 전국적인 표준규약을 시행함으로써 골수종사자를 획기적으로 줄이는 데 성공했다.[48] 그러나 현재 미국에는 그러한 의무적인 지침이 존재하지 않는다.[3]

국제앰네스티는 산모 사망률이 앞으로 나아가는 것을 막기 위해 다음과 같은 조치를 제안한다.

  1. 정부 책임 및 조정 강화
  2. 성별, 인종, 사회적/경제적 요인의 교차점을 통합하면서 산모와 유아 건강 데이터에 대한 국가 등록부 작성
  3. 임산부 관리 인력 개선
  4. 산부인과 관리의 다양성 개선
  5. 공중 보건 부문/정부(연방/주/지역 수준)는 지역사회에서 산모 사망률에 대한 인식을 제고하기 위해 지역 사회 지도자들과 협력해야 한다.
  6. 초기 산전 관리 등록의 중요성에 대해 여성에게 설명하십시오.

미국 국립보건통계센터(Centers for Disease Control and Prevention, Centers for Disease Statistics, National Health Statistics)에 따르면 병원 밖 출생아(가정출생아 및 중간생아 지원을 받는 출산센터 등)는 "일반적으로 병원 출생아보다 위험도가 낮은 프로파일을 제공했다"[50]고 한다.

에피시오토미스나 제왕절개술과 같은 시술은 어떤 경우에는 도움이 되지만, 불필요하게 투여할 경우 모성 사망의 위험을 증가시킨다.[3] 임신중절 및 주 산부인과 진료는 보완적일 수 있는데,[15] 이것은 일반적으로 캐나다에서 여성들이 임신과 출산 선택권을 폭넓게 가지고 있고, 정보에 입각한 선택과 동의가 그들의 개혁된 산부인과 진료를 위한 근본적인 임차인이다.[51] 유엔과 세계은행(World Bank)이 실시한 전 세계 조사에 따르면 캐나다의 산모 사망률은 미국보다 2배 낮은 것으로 나타났다.[52]

미국에서 모성 건강, 간병, 죽음을 논할 때도 의료분야의 성 편견, 암묵적 편견, 산부인과 폭력 등이 중요한 요소다.[53]

상태별 비교

미국이 서반구에서 산모 사망률이 가장 높은 나라 중 하나임은 분명하다. 미국은 세계에서 가장 부유하고 가장 발전된 나라 중 하나로 여겨질 것이지만, 보건 시스템에서는 일부 분야가 부족한 것 같다. 미국에서는 산모의료보험에 들어가는 병원비가 980억 달러가 넘고 산모의 퇴화에 대한 우려로 국가별 파탄이 빚어졌다. 미국에서는 모성 사망률이 지난 몇 년 동안 남부, 특히 조지아 주에서 증가하고 있다. 의료 전문가의 부족은 특히 예방에 대한 지식이 부족한 지역사회에서 의료에 대한 접근에 한계가 있다. 산모 사망률은 적절히 다루면 예방할 수 있는 건강상의 문제 중 하나이다. 이는 특히 2020년까지 산모 헬스케어 인력 수요가 6% 증가할 것으로 예상됨에 따라 추가 예방을 위해 해결해야 할 헬스케어 격차다. 그루지야는 그들의 지역사회에서 돌봄과 제공자들에게 접근할 수 없기 때문에 예방이 부족하다는 것은 분명하다. 빈곤의 스포트라이트는 73만 명의 히스패닉과 흑인들이 200% 수준을 밑돌고 있다. 조지아 인구의 4분의 1도 안 되는 사람들이 가난하게 살고 있으며 그들은 소수민족이다. 여성과 아이들은 조지아에서 의료 서비스를 받을 수 있는 지역으로 여행할 재정이 없기 때문에 가난하게 사는 것은 산모 사망률을 증가시킨다. 2018년 현재 OBGYN이 있는 카운티는 79개에 불과하며, 지난 2년 동안 특히 트럼프 행정부 들어 감소세를 보이고 있다. 미국 보건복지부 자료에 따르면 2016년 현재 미국 카운티의 46%가 OB-GYN을, 56%는 간호사가 없는 모성 건강관리사 부족이 전국에 만연해 있다.[54]

2018년 국가별 산모 사망률
주 상태 MMR [a][2]
미국
캘리포니아 1 4.5
매사추세츠 주 2 6.1
네바다 주 3 6.2
콜로라도 4 11.3
하와이 5 11.7
웨스트버지니아 주 5 11.7
앨라배마 주 7 11.9
미네소타 8 13.0
코네티컷. 9 13.2
오리건 주 10 13.7
델라웨어 주 11 14.0
위스콘신 주 12 14.3
워싱턴 13 14.8
버지니아 주 14 15.6
메인 주 15 15.7
노스캐롤라이나 16 15.8
펜실베이니아 17 16.3
일리노이 주 18 16.6
네브라스카 19 16.8
뉴햄프셔 주 19 16.8
유타 주 19 16.8
캔자스. 22 17.7
아이오와 주 23 17.9
로드아일랜드 24 18.3
애리조나 주 25 18.8
노스다코타 주 26 18.9
켄터키 주 27 19.4
미시간 주 27 19.4
오하이오 주 29 20.3
뉴욕 30 20.6
아이다호 31 21.2
미시시피 32 22.6
테네시 주 33 23.3
오클라호마 34 23.4
메릴랜드 주 35 23.5
플로리다 주 36 23.8
몬태나 주 37 24.4
와이오밍 주 38 24.6
뉴멕시코 39 25.6
사우스캐롤라이나 주 40 26.5
사우스다코타 주 41 28.0
미주리 주 42 32.6
텍사스 43 34.2
아칸소 주 44 34.8
뉴저지 주 45 38.1
인디애나 주 46 41.4
루이지애나 47 44.8
조지아 48 46.2
알래스카 데이터 없음
버몬트 주 데이터 없음
각주:
  1. ^ MMR: 산모 사망률 - 출생아 10만 명당 사망자 수.[2]

다른 나라와의 비교

미국의 모성 사망률을 다른 나라의 사망률과 비교하는 것은 표준화 미비로 복잡하다. 모성 사망을 보고하는 표준 방법이 없는 국가도 있고, 통계학적으로 임신의 직접적인 결과로만 사망을 계산하는 국가도 있다.[55]

1950년대 영국과 미국의 산모 사망률은 같았다. 2018년까지, 영국에서의 비율은 표준화된 의정서 시행으로 인해 미국보다 3배 낮았다.[56][48] 2010년 국제앰네스티는 미국의 산모 사망률에 관한 154쪽짜리 보고서를 발표했다.[57] 2011년 유엔은 수년간 사망률이 악화되면서 모성 사망률을 미국 의료의 최전선에서 인권 문제로 묘사했다.[58] 2015년 세계보건기구(WHO) 보고서에 따르면 1990~2013년 미국의 MMR은 "출생아 10만명당 산모 사망 추정치 12명에서 28명으로 두 배 이상 증가했다"[59]고 한다. 2015년까지 미국은 '이란, 리비아, 터키의 이슬람 공화국'보다 MMR이 더 높았다.[49][60] 2017년 NPR·ProPublica 시리즈 '잃어버린 엄마들: 미국의 산모 사망률'에서는 미국이 다른 선진국에 비해 가장 높은 산모 사망률을 보이고 있으며, 사망률이 상승하고 있는 유일한 국가라고 보고했다.[61] 미국의 산모 사망률은 이웃 캐나다보다[48] 3배,[62] 스칸디나비아보다 6배 높다. 2020년 기준으로 미국은 캐나다보다 2배, 뉴질랜드보다 10배 높은 산모 사망률을 보였다.[5]

특히 미국에서는 산모 사망률이 여전히 의료 분야에서 보편적인 이슈다. 2003년부터 2013년까지 전 세계 8개국만 산모 사망률이 증가했다. 미국은 지난 30년간 임신 관련 사망률이 증가하면서 이 그룹에 포함되었다. 1990~2013년을 전 세계적인 관점에서 보면, 미국은 이 기간에 산모 사망률이 증가한 유일한 국가였다.[45]

다른 곳에서 감소함에 따라 미국에서 산모 사망률이 증가하고 있다

미국은 선진국에서 모성 사망률이 가장 낮다.[63] 미국은 "산업화된 세계에서 가장 높은 산모 사망률"[64]을 가지고 있다. 미국에서는 1979~1986년 동안 산모 사망률이 10만 명당 평균 9.1명의 산모 사망률을 기록했으나 이후 2000년 10만 명당 14명, 2009년 10만 명당 17.8명으로 급격히 증가했다.[65][66] 2013년에는 10만 명당 18.5명의 사망자가 발생했다.[67] 미국에서 모성 사망이 증가하는 것은 신원 확인의 개선과 잘못된 분류로 인해 잘못된 긍정으로 인한 것일 수 있다는 주장이 제기되었다.[68] 이 비율은 2014년 10만 명당 18.0명으로 꾸준히 증가하고 있다.[66] 2011~2014년 사이 CDC에 신고된 여성 사망자는 임신 말기 1년 만에 7208명이었다. 이 중 임신과 관련된 사망자가 2,726명인 것으로 밝혀졌다.[66]

프로퍼블리카와 NPR은 2016년부터 미국의 산모 사망률 증가를 이끈 요인을 조사했다. 이들은 "미국의 신생 엄마들의 생명을 위협하는 합병증 발생률이 기존 질환과 의료 오류, 불평등한 진료 접근 등으로 20년 만에 두 배 이상 증가했다"[64]고 보고했다. 질병관리본부에 따르면, 미국에서 매년 5만 명이 넘는 400만 명의 여성들이 "위험하고 심지어 생명을 위협하는 합병증"을 경험한다고 한다.[64]

미국 질병관리본부의 보고서에 따르면, 1993년 중증 산모 병증의 비율은 2014년 1만 건당 49.5건에서 144건으로 거의 200% 증가했다. 같은 기간 수혈도 '1993년 24.5에서 2014년 122.3으로 증가해 SMM 증가의 주요 동력으로 꼽히고 있으며, 수혈 제외 후에는 1993년 28.6에서 2014년 35.0으로 시간이 지날수록 약 20% 증가했다.[69]

지난 60년 동안 임신과 관련된 사망에서 인종적 차이가 상당히 많이 나타났다. 2011년과 2014년 사이에 임신 관련 사망에 따른 인종별 사망률은 백인 여성의 경우 10만 명당 12.4명, 흑인 여성의 경우 40.0명, 기타 인종 여성의 경우 17.8명으로 나타났다.[70] 이는 흑인 여성이 임신과 관련된 문제로 사망할 확률이 3~4배 높다는 것을 보여준다. 또한 미국 내 모성 건강 불균형의 주요 원인 중 하나가 비사회적인 질병의 증가율인 것으로 나타났다.[70] 게다가, 유색인종 여성들은 의료 전문가들에게 동등한 접근권과 그 전문가들에 의한 동등한 대우를 받지 못했다.[71]

"흑인 여성의 부실한 생식 결과는 종종 여성의 개인적 실패로 보여진다. 예를 들어, 흑인 여성의 불리한 출산 성과는 일반적으로 여성이 무엇을 하는지, 예를 들어 술을 마시고, 담배를 피우며, 비만과 고혈압을 유발하는 최적의 식습관 이하를 갖는 등의 측면에서 논의된다. 실제로 파트너는 있지만 미혼인 경우 '독신'이라는 추정에 근거해 위험에 처한 것으로 보일 수 있다.[72] 미국의 흑인 여성들이 미국의 백인 여성들보다 더 높은 비율로 죽어 가고 있다. 미국은 선진국임에도 불구하고 산모 사망률이 가장 낮은 나라 중 하나이다.[73] 미국의 의료 시스템은 수세기 동안의 억압과 노예로 거슬러 올라가는 인종 차별에 대한 조직적인 편견에 의해 결함이 있다.[74]

미국에서 임신과 관련된 사망자가 왜 증가했는지 불분명하다. 많은 주에서 사망 증명서에 임신 확인란이 추가되는 등, 주에 의한 전산 데이터 서버의 사용과 사망 코딩 방식의 변화가 이러한 임신 관련 사망자의 식별을 향상시키는 것으로 나타난 것으로 보인다. 그러나 이는 실제 사망자 수를 줄이는 데 기여하지 않는다. 또한 임신 상태 보고의 오류도 발견되었는데, 이는 임신과 관련된 사망자의 수를 과대평가하게 될 가능성이 가장 높다.[66] 다시 말하지만, 이것은 왜 사망률이 증가했는지 설명하는데 기여하지는 않지만, 보고와 전체 산모 사망률에 대한 실제 기여 사이의 복잡성을 보여준다.[70]

미국의 출생아 중 99%가 어떤 형태의 숙련된 건강 전문가가 참석하고 있음에도 2015년 산모 사망률은 10만[75] 명당 14명이 사망하는 등 산모 사망률이 증가하고 있는 것으로 나타났다. 또한, 미국은 다른 대부분의 선진국들과 비교했을 때 임신과 관련된 사망을 예방하는데 효율적이지 못하다.[70]

미국은 유엔으로부터 시작된 밀레니엄 개발 목표(MDGs)에 참가했다. MDG는 2015년 종료됐지만 2016년부터 지속가능발전목표 형태로 후속 조치됐다. MDG는 몇 가지 과제를 가지고 있었는데, 그 중 하나는 세계적으로 산모 사망률을 향상시키는 것이었다. 하지만, 이 프로그램에 참여하고 다른 어떤 나라보다 병원 기반 모성 치료에 더 많은 돈을 쓰고 있음에도 불구하고, 미국은 여전히 모성 사망률이 증가하고 있다. 이러한 증가된 산모 사망률은 프로그램에 참여한 다른 나라와 관련하여 특히 두드러졌는데, 같은 기간 동안 전 세계 산모 사망률은 44%[70] 감소했다. 또한 미국은 현재 2020년까지 산모 사망률을 10%까지 낮추겠다는 '건강한 사람들' 2020 목표를 달성하는 궤도에 오르지 못하고 있으며, 모성 사망률 감소에 대한 국가적 목표 달성에 계속 실패하고 있다.[70] 오직 23개 주만이 2010년 현재 모성 사망률에 특정한 검토 위원회를 설립하는 어떤 형태의 정책을 가지고 있다.[70]

미국의 산모 사망률에 대응하기 위한 노력의 일환으로 CDC는 52개 보고지역(모든 주와 뉴욕시, 워싱턴DC)에 임신과 관련된 사망에 대한 정의에 부합할 수 있는 모든 여성에 대한 사망진단서와 일치하는 출생 또는 사망기록의 사본을 보내줄 것을 요구한다.그는 갓난아기였다.[66] 그러나 이러한 요청은 자발적이며 일부 국가는 이러한 노력을 준수할 능력이 없을 수 있다.

저렴한 의료법(ACA)은 비보험자에 대한 건강보험 가입 기회를 확대하고 특정 의료혜택이 보장받을 수 있도록 의무화함으로써 모성보호에 대한 추가적인 접근을 제공했다. 또 민간보험에 가입한 여성에 대해서도 보장범위를 확대했다. 이러한 확장으로 그들은 만성질환의 검진 및 관리를 포함한 1차적이고 예방적인 의료 서비스에 더 잘 접근할 수 있게 되었다. 가족계획 서비스에 대한 추가 혜택은 대부분의 보험 플랜이 비용 분담 없이 피임을 보장한다는 요건이었다. 그러나 현 정부 들어 종교나 도덕적 이유로 면제를 주장할 수 있는 고용주가 늘고 있다. 현 정부 들어 보건복지부는 사춘기 여아들의 임신 예방 프로그램에 대한 지원금을 줄였다.[2]

메디케이드 적용 대상 여성은 산전관리, 출산 중 받은 관리, 산후조리 등을 받을 때 대상이다. 이러한 서비스는 미국에서 출산하는 여성의 거의 절반에게 제공된다. 현재, 메디케이드는 미국 연방 빈곤 수준의 133%에 해당하는 수입을 가진 여성들을 위해 보험 혜택을 제공해야 한다.[2]

생아 10만 명당 사망률

나라 MMR(실종 출생아 10만 명당 사망)
미국 26.4
영국 9.2
포르투갈 9
독일. 9
프랑스. 7.8
캐나다 7.3
네덜란드 6.7
스페인 5.6
호주. 5.5
아일랜드 4.7
스웨덴 4.4
이탈리아 4.2
덴마크 4.2
핀란드 3.8

미국이 다른 선진국에 비해 MMR이 훨씬 큰 이유는 여러 가지가 있을 수 있다. 많은 병원들이 모성 응급상황에 대비하지 않고 있고, 모성태아 보조금의 44%가 산모의 건강으로 가지 않으며, 임신 합병증 비율이 지속적으로 증가하고 있다.

참고 항목

참조

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