스크리닝(의약품)

Screening (medicine)
한 석탄 광부가 석탄 노동자의 진폐증에 대한 선별 조사를 마칩니다.

의학에서 스크리닝은 아직 인식되지 않은 상태 또는 위험 [1][2][3]표시자를 찾기 위해 사용되는 전략이다.이 테스트는 개인 또는 전체 모집단에 적용할 수 있습니다.테스트 대상자는 질병의 징후나 증상을 보이지 않을 수도 있고, 한두 가지 증상만 보일 수도 있는데, 그 증상만으로 확실한 진단을 내릴 수 있는 것은 아니다.

선별 개입은 향후 어떤 시점에서 질병으로 변할 수 있는 상태를 식별하기 위해 설계되었으며, 따라서 질병으로 인한 사망률과 고통을 줄이기 위한 조기 개입과 관리를 가능하게 한다.스크리닝이 조기 진단으로 이어질 수 있지만, 모든 스크리닝 테스트가 스크리닝 대상자에게 도움이 되는 것은 아닙니다. 과잉 진단, 오진, 잘못된 안전감각은 스크리닝의 잠재적인 부작용입니다.또한 일부 선별 테스트는 부적절하게 [4][5]남용될 수 있습니다.이러한 이유로, 특히 발병률이 낮은 질환에 대한 선별 프로그램에 사용되는 검사는 허용 가능한 특이성 외에 [6]좋은 민감도를 가져야 한다.

몇 가지 유형의 심사가 존재한다: 보편적 심사는 특정 범주에 있는 모든 개인(예를 들어, 특정 연령의 모든 어린이)에 대한 심사를 포함한다.사례 발견에는 위험 요소의 존재에 근거하여 소수의 사람들을 선별하는 것이 포함된다(예를 들어, 가족 구성원이 유전적인 질병으로 진단되었기 때문이다).스크리닝 개입은 진단용으로 설계되지 않았으며 종종 잘못된 양성 및 잘못된 음성 결과 모두에 유의한 비율을 가진다.

선별을 위해 자주 갱신되는 권고사항은 독립 전문가 패널인 미국 예방 서비스 태스크 [7]포스에 의해 제공된다.

원칙

1968년 세계보건기구는 종종 윌슨 및 융너 기준으로 [8]언급되는 질병 검사의 원칙과 실천에 관한 지침을 발표했다.이러한 원칙은 오늘날에도 여전히 폭넓게 적용할 수 있습니다.

  1. 그 상태는 중요한 건강상의 문제가 될 것이다.
  2. 그 상태에 대한 치료가 있어야 한다.
  3. 진단 및 치료를 위한 시설을 이용할 수 있어야 한다.
  4. 그 병의 잠복기가 있어야 한다.
  5. 그 상태에 대한 검사나 검사가 있을 것이다.
  6. 이 테스트는 모집단이 수용할 수 있어야 합니다.
  7. 그 질병의 자연사를 충분히 이해해야 한다.
  8. 누구를 치료할지 합의된 정책이 있어야 한다.
  9. 사례 찾기의 총 비용은 의료 지출 전체와 관련하여 경제적으로 균형을 이루어야 한다.
  10. 케이스 검색은, 「일회성」프로젝트가 아닌, 계속적인 프로세스여야 합니다.

2008년에 새로운 게놈 기술이 등장하면서 WHO는 다음과 같이 새로운 이해를 얻어 이를 통합 및 수정했다.

지난 40년간 제안된 새로운 선별 기준의 종합

  • 선별 프로그램은 인정된 요구에 대응해야 한다.
  • 스크리닝의 목적은 처음부터 정의되어야 한다.
  • 정의된 대상 집단이 있어야 합니다.
  • 선별 프로그램의 유효성에 대한 과학적 증거가 있어야 한다.
  • 프로그램은 교육, 시험, 임상 서비스 및 프로그램 관리를 통합해야 한다.
  • 선별의 잠재적 위험을 최소화하는 메커니즘과 함께 품질 보증이 있어야 한다.
  • 프로그램은 정보에 입각한 선택, 기밀성 및 자율성에 대한 존중을 보장해야 한다.
  • 프로그램은 전체 대상 인구에 대한 형평성과 선별 접근을 촉진해야 한다.
  • 프로그램 평가는 처음부터 계획되어야 한다.
  • 검사의 전반적인 이득이 [9]폐해를 능가해야 한다.

종류들

A mobile clinic used to screen coal miners at risk of black lung disease
흑색 폐질환 위험이 있는 탄광 광부들을 검진하는 데 사용되는 이동식 진료소
  • 대량 선별:전체 모집단 또는 부분군의 선별.개인의 위험 상태에 관계없이 모든 사람에게 제공됩니다.
  • 고위험 또는 선별 선별:고위험군 선별은 고위험군만 실시한다.
  • 다단계 스크리닝:단일 질환에 대해 별도의 선별검사를 실시하는 대신 동시에 2개 이상의 선별검사를 다수의 모집단에 적용하는 것.
  • 신중하게 그리고 연구를 바탕으로 한 경우, 위험 인자의 식별은 의료 [10]검진을 위한 전략이 될 수 있다.

예

공통 프로그램

많은 나라에서 인구 기반 선별 프로그램이 있다.영국 등 일부 국가에서는 정책이 전국적으로 수립되고 프로그램이 균일한 품질 기준에 따라 전국적으로 제공됩니다.일반적인 선별 프로그램은 다음과 같다.

학교 기반

미국의 대부분의 공립학교 시스템은 청력 및 시력결핍과 치아에 문제가 있는지 정기적으로 학생들을 검사한다.척추측만증이나 척추측만증 등 척추측만증이나 자세에 문제가 있는 경우 검진을 위해 셔츠를 벗어야 하기 때문에 논란이 되고 있다.많은 주에서는 척추측만증 검사를 더 이상 의무화하거나 부모의 통지에 따라 검사를 면제하는 것을 허용하지 않습니다.현재 미국의 여러 주에서 자해와 동료들의 피해를 막기 위한 희망으로 공립학교에 다니는 학생들의 정신 건강 검진을 의무화하는 법안이 도입되고 있다.이 법안들을 발의한 사람들은 우울증과 [citation needed]불안증과 같은 정신질환을 진단하고 치료하기를 희망하고 있다.

건강의 사회적 결정요인에 대한 선별

건강의 사회적 결정요소는 건강상태에서 [12]개인과 집단의 차이에 영향을 미치는 경제적, 사회적 조건이다.그 조건들은 그들의 건강과 웰빙에 악영향을 미칠 수 있다.이러한 부작용을 완화하기 위해 미국 의료법(2010)과 같은 특정 보건 정책은 건강의 [13]사회적 결정 요인을 정기적으로 선별하는 것과 같은 예방 프로그램에 대한 견인력을 증가시켰다.스크리닝은 환자가 [14][15]더 나은 서비스를 받을 수 있도록 건강 프레임워크의 사회적 결정 요소에서 환자의 기본 요구를 식별하는 데 유용한 도구로 여겨진다.

미국의 정책 배경

미국에서 제정되었을 때, Affordable Care Act는 지역사회 기반 의료와 의료 치료로서의 의료 사이의 격차를 메울 수 있었고,[13] 건강의 사회적 결정 요인을 선별하는 프로그램으로 이어졌다.Affordable Care Act는 "예방적 지역사회 보건 활동"과 "건강 [16]격차 해소"를 위해 지역사회에 위임된 지역사회 전환 보조금과 같은 사회적 결정 요인 또는 보다 다양한 고객에 대한 개방성을 고려하여 여러 서비스를 설립하였다.

임상 프로그램

건강의 사회적 결정 요소에는 사회적 지위, 성별, 민족성, 경제적 지위, 교육 수준, 서비스에 대한 접근성, 교육, 이민자 지위, 양육, 그리고 훨씬 [17][18]더 많은 것들이 포함됩니다.미국 전역의 몇몇 클리닉은 [19]건강의 사회적 결정요소와 관련된 특정 위험요소를 환자를 선별하는 시스템을 채택하고 있다.이러한 경우, 특정 위험 요소에 대한 장기 노출의 해로운 영향을 완화하거나 특정 [15][20]개인이 이미 직면한 부작용의 교정 조치를 단순히 시작하기 위해 예방 조치로서 실시된다.예를 들어 온라인 또는 직접 등 다양한 방식으로 구성될 수 있으며 환자의 [15]반응에 따라 다양한 결과를 얻을 수 있습니다.UCSF Benioff Children's Hospital의 FIND Desk와 같은 일부 프로그램에서는 환자에게 더 [21]큰 자율성과 이동성을 제공할 수 있는 사회 서비스 및 커뮤니티 리소스와 환자를 연결하기 위해 건강의 사회적 결정 요소에 대한 스크리닝을 채택하고 있습니다.

의료기기 사용

스크리닝 테스트에 사용되는 의료장비는 일반적으로 진단 테스트에 사용되는 장비와는 다르다. 스크리닝 테스트는 증상을 나타내지 않는 사람의 질병 또는 상태 유무를 나타내기 위해 사용되는 반면 진단 의료장비는 확인 및 결정을 위한 정량적 생리학적 측정을 위해 사용된다.의심되는 질병 또는 질환의 진행의료 스크리닝 장비는 많은 사례를 신속하게 처리할 수 있어야 하지만 진단 장비만큼 정밀할 필요는 없습니다.

제한 사항

스크리닝은 증상이 나타나기 전에 초기에 의학적 상태를 발견할 수 있지만 치료는 나중에 [22]발견하는 것보다 더 효과적이다.최선의 경우 생명을 구할 수 있다.다른 의학 검사와 마찬가지로, 검사에 사용되는 검사도 완벽하지 않다.검사 결과는 질병이 없는 사람에게는 양성이 잘못 나타날 수 있습니다(허위 양성). 또는 이 질환이 있는 사람에게는 음성이 나타날 수 있습니다(허위 음성).선별 프로그램의 한계에는 다음이 포함될 수 있다.

  • 스크리닝은 치료가 필요하지 않은 대다수의 사람들에게 비용과 의료 자원의 사용을 수반할 수 있다.
  • 스크리닝 절차의 부작용(예: 스트레스와 불안, 불쾌감, 방사선 피폭, 화학 피폭).
  • 결과를 개선하지 않고 질병에 대한 지식을 연장함으로써 발생하는 스트레스와 불안.이 문제를 과잉 진단이라고 합니다(아래 참조).
  • 잘못된 양성 검사 결과로 인한 스트레스와 불안.
  • 잘못된 양성 결과에 대한 불필요한 조사 및 치료(타입 I 오류에 의한 오진).
  • 잘못된 음성으로 인해 발생하는 잘못된 안전감각으로 최종 진단이 지연될 수 있습니다(타입 II 오류에 의한 오진).

영국 NHS의 치매 검진은 환자들에게 과도한 불안감을 야기할 수 있고 지원 서비스가 확장될 수 있기 때문에 논란이 되고 있다.한 GP는 "주요 쟁점은 그러한 진단의 결과가 무엇인지와 실제로 환자를 [23]도울 수 있는 것이 무엇인지에 집중되어 있는 것 같다"고 보고했다.

분석.

많은 사람들에게, 본능적으로 선별하는 것은 적절한 일로 보인다. 왜냐하면 무언가를 일찍 잡는 것이 더 나은 것처럼 보이기 때문이다.하지만 완벽한 스크리닝 테스트는 없습니다.잘못된 결과나 위에 나열된 다른 문제에는 항상 문제가 있습니다.참가자가 수락 여부에 대해 충분한 정보를 얻을 수 있도록 심사를 제공하는 시점에 균형 있고 정확한 정보를 제공해야 하는 것은 윤리적 요건이다.

선별 프로그램을 시행하기 전에, 시행하는 것이 해보다는 득이 될 것이라는 것을 확실히 하기 위해 검토되어야 한다.선별 검사가 모집단의 건강을 증가시키는지 여부를 평가하기 위한 최선의 연구는 엄격한 무작위 대조 시험이다.

환자-대조군 또는 더 일반적으로 코호트 연구를 사용하여 선별 프로그램을 연구할 때, 다양한 요인이 선별 테스트를 실제보다 더 성공적으로 보이게 할 수 있다.연구 방법에 내재된 여러 가지 다른 편견은 결과를 왜곡시킬 것이다.

과잉 진단

상세 정보:과잉 진단

검사를 통해 사람의 일생에 결코 문제를 일으키지 않는 이상을 확인할 수 있다.이것의 한 예는 전립선암 검진이다; "전립선암보다 전립선암으로 죽는 사람이 더 많다"[24]고 알려져 왔다.부검 연구에 따르면 다른 원인으로 사망한 노인의 14~77%가 [25]전립선암에 걸린 것으로 밝혀졌다.

불필요한 치료와 관련된 문제 외에도, 과잉 진단은 비록 때때로 해가 없는 이상 징후를 발견하는 데 있어 좋은 것처럼 보이게 한다.

과잉진단은 무해한 이상을 가진 이들 모두가 검진을 통해 불필요한 과잉진단으로 피해를 입은 건강한 사람이 아니라 '살아남은 사람'으로 간주될 때 발생한다.그래서 무한 사이클로 이어질 수 있습니다. 과잉진단이 클수록 더 많은 사람들이 스크리닝이 더 효과적이라고 생각하게 되고, 이는 더 많은 스크리닝 테스트를 하도록 사람들을 강화시키고,[26] 더 많은 스크리닝으로 이어질 수 있습니다.Raffle, Mackie 및 Gray는 이것을 스크리닝의 인기 패러독스라고 부릅니다.「과다 진단과 스크리닝의 과잉 치료에 의한 폐해가 클수록, 자신의 건강이나 심지어 생명을 이 프로그램에 의존하고 있다고 믿는 사람이 많아집니다(p56 Box 3.4).

일본에서 가장 흔한 악성 고형종양인 신경아세포종 검사는 검사 프로그램을 실시하기 전에 왜 엄격하게 평가해야 하는지를 보여주는 매우 좋은 예입니다.일본은 1981년 생후 6개월 된 유아의 소변 샘플에서 호모바닐산과 바닐만델산을 측정하여 신경아세포종 검사를 시작했습니다.2003년에는 신경아세포종 검진 프로그램의 동기를 평가하기 위한 특별 위원회가 조직되었다.같은 해 위원회는 당시 사용된 선별법이 과잉진단으로 이어졌다는 증거는 충분하지만 이 프로그램이 신경아세포종의 사망을 줄였다는 증거는 충분치 않다고 결론지었다.이에 따라 위원회는 심사를 하지 말 것을 권고했고 후생노동성은 [28]심사를 중단하기로 결정했다.

갑상선암에 대한 또 다른 과잉진단의 예는 1975년과 2009년 사이에 미국에서 갑상선암 발병률이 3배 증가했고 사망률은 [29]일정했다.한국은 1993년부터 2011년까지 갑상선암 발병률이 15배(세계에서 가장 높은 갑상선암 발병률 증가)나 증가해 사망률이 [30]안정세를 유지했다.발생률의 증가는 초음파 [31]검사의 도입과 관련이 있었다.

암 검진의 과잉 진단의 문제는 환자가 치료를 받지 않고 다른 원인으로 [32]사망하지 않는 한 진단 시 무해한 병변과 치명적인 병변을 구별할 수 없다는 것이다.그래서 거의 모든 환자들이 치료를 받는 경향이 있고, 이는 이른바 과잉 치료로 이어집니다.연구자 웰치와 블랙이 말했듯이, "과다 진단과 그에 따른 불필요한 치료 그리고 그에 따른 위험요소는 거의 틀림없이 [32]조기 암 발견과 관련된 가장 중요한 해이다.

리드 타임 바이어스

상세정보: 리드타임 바이어스
리드 타임 편향은 질병의 경과가 변경되지 않더라도 스크리닝을 통해 더 오래 인식된 생존으로 이어진다.

만약 검진이 효과가 있다면, 그것은 (증상이 나타났을 때) 검진을 받지 않는 것보다 더 빨리 대상 질환을 진단해야 한다.

두 경우(검진 있음 대 검진 없음) 환자가 동시에 사망하더라도 검진을 통해 조기에 진단되었다고 해서 검진을 받지 않은 사람보다 검진된 사람이 더 오래 생존한다.이것은 수명이 연장되지 않았을 때에도 일어난다.수명이 연장되지 않고 조기에 진단이 내려진 만큼 더 오래 자신의 진단에 대한 지식을 갖고 살아야 하기 때문에 환자는 더 불안할 수 있다.

스크리닝이 성공하면 리드 타임을 도입해야 합니다.따라서 진단 후 생존 시간의 통계는 검사와 함께 증가하는 경향이 있습니다. 검사에서 아무런 이점이 없는 경우에도 도입되는 리드 타임 때문입니다.이런 맥락에서 생존 시간이 실제로 무엇을 의미하는지 생각하지 않는다면, 우리는 성공이 사전 진단만 하는 선별 검사 덕분이라고 생각할 수 있다.생존 통계가 이것과 다른 편견으로 고통받으므로, 선별된 모집단과 선별되지 않은 모집단 사이의 질병 사망률(또는 모든 원인 사망률)을 비교하는 것은 더 의미 있는 정보를 제공한다.

길이 시간 바이어스

상세 정보:길이 시간 바이어스
길이 편차는 질병의 경과가 변경되지 않더라도 스크리닝을 통해 더 잘 인식된 생존으로 이어진다.

많은 검진 검사들이 암의 발견을 수반한다.스크리닝은 해를 끼칠 가능성이 낮은 (임상 전 체류 시간이 길기 때문에) 느리게 성장하는 종양을 발견할 가능성이 더 높습니다.또한 이러한 공격적인 암은 예정된 검진 사이의 틈새에서 증상이 나타나 [33]검진에서 발견될 가능성이 낮다.그래서 검사에서 자동적으로 검출되는 것은 증상보다 예후가 좋은 경우가 많습니다.그 결과 진행속도가 느린 경우는 현재 암으로 분류되어 발병률이 증가하며, 예후가 더 좋기 때문에 검진 대상자의 생존율은 검진 대상자가 아니라도 검진 대상자보다 더 우수할 것이다.

선택편향

상세 정보:선택편향

모든 사람이 전형에 참여하는 것은 아니다.시험을 볼 의향이 있는 사람과 그렇지 않은 사람 사이에는 다른 요인들이 있다.

유방암 가족력이 있는 여성이 다른 여성보다 유방 촬영 프로그램에 참여할 가능성이 더 높다면 검사 결과는 실제보다 나빠 보일 것이다. 즉, 검사된 인구 중 음성 결과가 무작위 샘플보다 더 높을 것이다.

선택 편향은 또한 실제보다 시험을 더 좋게 보이게 할 수도 있다.검사가 젊고 건강한 사람들에게 더 많이 제공된다면(예를 들어 사람들이 검사를 받기 위해 먼 거리를 이동해야 하는 경우), 선별 인구에서 무작위 표본보다 더 적은 수의 사람들이 음성 결과를 가질 것이고, 테스트는 긍정적인 차이를 만드는 것처럼 보일 것이다.

연구에 따르면 심사에 참석하는 사람들은 그렇지 않은 사람들보다 더 건강한 경향이 있다.이것은 건강한 스크리너 [27]효과라고 불리며, 이것은 선택 편향의 한 형태입니다.건강, 부유, 건강, 비흡연자의 경우 부모가 오래 사는 사람이 기존 건강,[27] 사회적 문제가 있는 저소득자에 비해 검진을 받으러 올 확률이 높기 때문인 것으로 보인다.선택 편향의 한 예는 클러스터 무작위화를 사용한 유방조영술 스크리닝의 에딘버그 시험에서 발생했다.그 실험은 유방암 검진을 받은 사람들에게서 심혈관 사망률이 감소했다는 것을 발견했다.이는 그룹 내 사회경제적 지위에 관한 기준 차이가 나기 때문에 일어났다. 대조군 내 여성의 26%와 스터디 그룹 내 53%가 가장 높은 사회경제적 [34]수준에 속했다.

스크리닝 프로그램 연구를 위한 연구설계

관측, 자연주의 또는 소급 연구가 어느 정도 가치가 있을 수 있고 일반적으로 수행하기가 더 쉽지만 선택 편견을 최소화하는 가장 좋은 방법은 랜덤화된 대조 시행을 사용하는 것입니다.모든 연구는 스크리닝 프로그램의 진정한 가치를 평가할 수 있는 통계적 힘을 가지기에 충분히 크고(많은 환자를 포함), 충분히 길어야 한다(수년간 환자를 추적).희귀 질환의 경우, 검사의 가치를 깨닫고(충분한 치료 가능한 질병을 찾기 위해) 검사 프로그램의 사망률에 대한 영향을 평가하기 위해 수십 년 동안 연구가 코호트를 따라야 할 수 있다.이러한 연구는 시간이 오래 걸리고 비용이 많이 들지만, 심사 프로그램을 평가하고 증거 기반 의학을 실천하는 데 가장 유용한 데이터를 제공할 수 있다.

모든 원인 사망률 vs 질병별 사망률

암 검진 연구의 주요 결과는 보통 검진 대상 질병으로 인한 사망자 수이며, 이를 질병별 사망률이라고 한다.예를 들어 유방암 유방조영 검사에서 보고된 주요 결과는 유방암 사망률입니다.그러나 질병별 사망률은 선별에 유리하게 편향될 수 있다.유방암 검진의 예에서 유방암으로 과잉 진단된 여성은 방사선 치료를 받을 수 있으며, 이는 폐암과 심장 [35]질환으로 인한 사망률을 증가시킨다.문제는 이러한 사망이 종종 다른 원인으로 분류되며 심지어 검진을 통해 회피된 유방암 사망자의 수보다 많을 수도 있다는 것이다.그래서 편견이 없는 결과는 모두 사망 원인입니다.문제는 모든 원인 사망률의 유의한 감소를 발견하기 위해서는 훨씬 더 큰 실험이 필요하다는 것이다.2016년 비나이 프라사드 연구원과 동료들은 BMJ에 "왜 암 검진이 생명을 구하는 것으로 나타나지 않았는가?"라는 제목의 기사를 발표했는데, 암 검진에서 모든 원인 사망률 [36]감소가 나타나지 않았기 때문이다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

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