약국급여관리

Pharmacy benefit management

미국에서 약국급여관리자(PBM)는 상용 건강플랜, 자가보험 고용주플랜, Medicare Part D플랜, 연방직원보건급여프로그램 및 주정부 [1][2]직원플랜에 대한 처방약 프로그램의 제3자 관리자이다.미국 Pharmacists 협회에 따르면,"PBMs 주로와 처방서를 유지하면서 약국과 계약을 하기, 약품 제조사에 할인과 환불 협상 및 처리와 처방 약품 지급의 개발을 담당하고 있다."[3][4]PBMs 통합 보건 시스템 안에(예:카이저 퍼머넌트 얼마나 자주'o'를 운영하다.r 재향군인 보건청), 소매 약국(예: CVS Pharmacy 또는 Rite-Aid) 및 보험 회사(예: United Health Group)[1][4]의 일부로서.

2016년 현재 PBMs는 2억 6천 6백만 미국인을 위한 약국 혜택을 관리하고 있습니다.2017년, 가장 큰 규모의 PBM은 가장 큰 제약 제조사보다 높은 매출을 기록했으며,[5] 이는 미국에서 의료 분야에서 점점 더 큰 역할을 하고 있음을 보여줍니다.그러나 2016년 [1]미국 내 주요 PBM 업체는 30개 미만으로 3대 PBM(Express Scripts, CVS Health, United Health Group의 OptumRx)이 시장의 78%를 차지하며 1억 8천만 명의 등록자를 [1][6]보유하고 있습니다.

비즈니스 모델

미국에서 건강보험 제공업체는 종종 가격 협상, 보험 청구 및 처방약 유통을 처리하기 위해 외부 회사를 고용합니다.이러한 약국 혜택 관리자를 사용하는 제공업체에는 상용 건강플랜, 자가보험 고용주 플랜, 메디케어 파트 D 플랜, 연방 직원 건강급여 프로그램 및 주 정부 [1]직원 플랜이 포함된다.PBM은 고객의 건강플랜을 통해 등록자의 집단 구매력을 집계하여 플랜 스폰서와 개인이 처방약 가격을 낮출 수 있도록 설계되어 있습니다.PBM은 소매 약국의 가격 할인, 제약 제조업체의 리베이트 및 약사와 [7]직접 상의하지 않고 처방전을 집에서 배달하는 우편 서비스 약국의 가격 할인을 협상합니다.

약국 혜택 관리 회사는 여러 가지 방법으로 수익을 올릴 수 있습니다.첫째, 그들은 원래 보험에서 행정 및 서비스 수수료를 징수한다.또한 제조업체로부터 리베이트를 받을 수도 있습니다.전통적인 PBM은 처방약의 협상된 순가격을 공개하지 않기 때문에 제조사와 [8]협상한 순가보다 높은 공개 정가(일명 스티커 가격)로 약을 재판매할 수 있다.이 방법을 "가격 스프레드"[9]라고 합니다.저축은 일반적으로 [10]영업비밀로 간주된다.약국과 보험회사는 종종 PBM에 의해 비용과 상환에 대해 논의하는 것을 금지당한다.이것은 투명성의 결여로 이어진다.

조제법

주요 기사:조제법(약제)

PBM은 고객이 선택할 수 있는 다양한 가격율로 "약물의 혜택을 구조화"하고 복잡한 선택을 제공하는 방법에 대해 고객에게 조언합니다.이는 "제제" 또는 의료 보험이 적용되는 특정 약물의 목록을 구성함으로써 발생합니다.조제법은 보통 몇 가지 선호 "계층"으로 나뉘며, 낮은 계층은 소비자들이 선호하는 계층에서 약을 구매하도록 장려하기 위해 더 높은 코페이가 할당된다.처방전에 전혀 나오지 않는 약물은 소비자가 정가를 모두 지불해야 한다는 것을 의미한다.조제약 목록에 약물을 올리기 위해, 제조사들은 보통 PBM에 약품의 순가격을 낮추는 제조사의 리베이트를 지급해야 하며, 이는 정가는 [11]동일하게 유지해야 한다.제약회사들은 이러한 리베이트의 비용을 충당하기 위해 약값을 인상해야 한다고 말한다.예를 들어, Eli Lilly & Company의 사장은 할인 및 리베이트 비용이 인슐린 정가의 75%를 차지한다고 주장합니다.Express Scripts 등의 PBM은 리베이트가 정가 상승에 대한 대응이며 그 [12]원인이 아니라고 주장하고 있습니다.

조제법의 복잡한 가격 구조는 예상치 못한 결과를 초래할 수 있다.보험금을 청구할 때, 환자들은 보통 비밀 순가가 아닌 공시 정가에 근거한 보험금 지급을 받는다.약 4분의 1정가의 보험료 지불 비용은 현금으로 직접 구입한 약의 전체 가격보다 많다.PBM은 그 차이를 '클라우백'[13]이라고 불리는 방법으로 흡수할 수 있습니다.소비자들은 그 약을 현금으로 사는 것을 선택할 수 있지만, 약국과의 계약에서, PBM은 소비자들이 직접 그것에 [14]대해 묻지 않는 한, 약사들이 보험금 청구 없이 더 싼 가격에 약을 살 수 있는 가능성에 대해 소비자들에게 말하는 것을 금지할 것이다.2017년 이후, 6개 주가 이러한 "개그 조항"을 [15]불법으로 만드는 법안을 통과시켰다.이것은 최근 연방정부가 2018년 [17]10월부터 시행하는 민간 보험과 2020년 [18]1월부터 시행하는 메디케어 보험에 대한 함구령을[16] 금지함에 따라 이어졌다.

소비자에 대한 순효과

전반적으로 PBM 업계는 최종 사용자에게 상당한 비용 절감을 제공한다고 주장합니다.예를 들어 2015년 CVS Caremark는 플랜 멤버의 처방약 지출을 2014년 [19]11.8%에서 5%로 줄였다고 밝혔다.그러나 이러한 결론은 논란이 될 수 있다.Fortune Magazine의 PBM 마케팅에 대한 2013년 조사에 따르면, 약값 책정은 해결하기가 어려우며,[20] 고객들은 자신들이 얼마나 절약하고 있는지 알 길이 없습니다.

역사

1968년, 최초의 PBM은 Pharmacical Card System Inc.(PCS, 나중에 Advance PCS)가 플라스틱 [1]혜택 카드를 발명하면서 설립되었습니다.1970년대에는 처방약 청구를 서면으로 판단하고 1980년대에는 전자적으로 재정 중개 역할을 했다.[21]: 34

1980년대 후반까지 PBM은 "의료 및 처방 비용이 상승하면서"[22] 주요 세력이 되었다.Diversified Pharmacical Services는 국가 보건 관리 기관인 Unified HealthCare(현 Unified Health Group)[23]: 304 [24]에서 유래한 PBM의 초기 사례 중 하나입니다.1994년에 SmithKline Beecham이 DBS를 인수한 후, Diversified는 의료 서비스 부문의 중추적인 역할을 담당해, 1999년에는 United Health Group이 Diversified Pharmacical Services 전체 멤버의 [24]44%를 차지했습니다.Express Scripts는 1999년 4월에 Diversified를 인수하여 관리 대상 의료 [24]기관의 선도적인 PBM으로 자리매김했습니다.

2002년 8월, Wall Street Journal은 PBMs가 "1992년부터 2002년까지 의사들에게 값싼 약품, 특히 대형 제약회사의 값싼 일반 약품 복제품"을 판매하도록 지시했지만, 그들은 "조용히" 고가의 유명 [25]약품 마케팅으로 옮겨갔다고 썼다.

2007년 CVS가 Caremark를 [1]인수했을 때 PBM의 기능은 "단순한 처방전 거래 처리에서 건강플랜 [21]: 34 약국 혜택 관리"로 바뀌었고, "제약사와 의약품 할인"[21]: 34 을 협상하여 "약물 이용 검토 및 질병 관리"[21]: 34 를 제공하였다.PBM은 또한 "건강플랜 참여자들이 자신의 상태를 치료하기 위해 선호하는 조제 제품을 사용하도록"[21]: 34 권장하거나 요구하기 위해 조제제를 만들었다.2012년 Express Scripts와 CVS Caremark는 계층형 조제법에서 [1][26]약물을 제외한 조제법으로 전환했다.

시장과 경쟁사

2004년 현재, 연방 거래 위원회는 PBM이 "비열한 경쟁"[27]이 있는 시장에서 운영되고 있다는 것을 발견했습니다.또한 2013년 현재 미국에서는 약 60개의 [28]PBM이 대규모 관리처방약급여 지출의 대부분을 수행하고 있으며, 독립적으로 소유하고 운용하는 PBM은 거의 없다.PBM은 통합 의료 시스템(예: Kaiser Permanente 또는 Vestorian Health Administration) 내에서 소매 약국, 주요 체인 약국(예: CVS Pharmacy 또는 Rite-Aid) 및 관리 대상 의료 계획 또는 보험 회사(예: United Health Group)[1][4]의 자회사로서 운영된다.그러나 2016년 미국 [1]내 주요 PBM 업체는 30개 미만이었고, 시장점유율 78%를 차지하는 PBM은 3개사(Express Scripts, CVS Health, United Health Group의 OptumRx)에 불과해 1억8000만 명의 [1][6]등록자를 대상으로 하고 있다.

2015년에는 Express Scripts, CVS Health(구 CVS Caremark), United Health/OptumRx/Catamaran [29][30][31]등 3대 공공 PBM이 제공되었습니다.2018년 현재,[32] 3대 PBM이 80% 이상의 시장을 점유하고 있습니다.

익스프레스 스크립트

2012년 Express Scripts는 경쟁사인 Medco Health Solutions를 291억달러에 인수하여 "처방약 [33]혜택 관리의 강자"가 되었습니다.2015년 현재 Express Scripts Holding Company는 미국에서 [34]가장 큰 약국 혜택 관리 조직입니다.2013년 1046억 [35]2천만 달러의 매출을 올렸습니다.

2015년 10월 Express Scripts는 Express Scripts 및 기타 보험사로부터 "제약사가 상환 제한을 회피할 수 있는" 전술의 사용 가능성에 대해 AbVie Inc 및 Teva Pharmacutical Industries Ltd가 운영하는 약국 프로그램을 검토하기 시작했습니다.이러한 리뷰는 Valeant Pharmacuticals International Inc.의 파트너 약국 Philidor Rx Services의 [34]"의심스러운 관행"에 대한 조사 결과입니다.

CVS 헬스

1994년 CVS는 약국 혜택 관리 회사인 PharmaCare를 출범시켰습니다. PharmaCare는 고용주, 관리 대상 의료 기관,[36] 보험 회사, 노조 및 정부 기관에 광범위한 서비스를 제공합니다.2002년, CVS의 전문 약국 ProCare는,[37]: 10 미국 최대의 「전문 약국 서비스 통합 소매/메일 프로바이더」로서 약국 이익 관리 회사인 PharmaCare와 [37][38]: 4 통합되었습니다.Caremark Rx는 Baxter International의 자회사로 설립되어 1992년 Baxter에서 상장기업으로 분리되었습니다.2007년 3월에 CVS Corporation은 CVS Caremark를 인수하여 CVS Caremark(나중에 CVS [39]Health로 리브랜드)를 만들었습니다.

2011년 Caremark Rx는 국내 2위의 PBM이었다.케어마크 Rx는 테네시에서 집단소송을 벌였는데, 케어마크는 약품 제조사로부터 할인을 받는 대신, 약품에 대한 리베이트를 비밀리에 협상하고 돈을 보관했으며, 더 저렴한 대체 약품을 구할 수 있을 때 더 비싼 약을 제공했다고 주장했다.CVS Caremark는 사기 [40]혐의로 3개 주에 2000만 달러를 지불했다.

유나이티드헬스그룹

United Health Group Inc.의 Optum 사업 중 하나인 OptumRx는 선도적인 PBM입니다.[41]2015년 3월 United Health Group은 이 PBM [42][43]사업을 확장하기 위해 약 128억 달러에 Catamaran Corporation을 인수했습니다.

Costplusdrugs.com

마침내 2022년에 Mark Cuban Cost Plus Drug Company가 처방약 비용을 획기적으로 절감한다는 목표로 설립되었습니다.

옹호 및 로비

많은 약국 혜택 관리자들은 무역 협회가 대표한다.

바이오시밀러

주요 기사:바이오시밀러

PBMs는 알츠하이머, 류마티스 관절염,[44] 다발성 경화증과 같은 질병을 치료하는 고가의 전문 의약품의 바이오시밀러 버전을 승인하기 위한 미국 식품의약국 경로를 만드는 데 있어 강력한 지지자였다.PBM은 브랜드 의약품 제조사의 독점 가격 결정 [45]권한을 부여하지 않는 이른바 바이오시밀러 법령을 지원합니다.2015년 연방거래위원회는 생물 제품에 대한 특허가 이미 혁신을 위한 충분한 인센티브를 제공하고 있으며, 추가적인 배타적 기간이 "새로운 생물 의약품이나 표시의 창조를 촉진하지 않고" 승인 [46]과정의 혜택을 "제패"할 것이라는 사실을 발견했다.

논쟁과 소송

1998년, 연방 법무부의 제임스 쉬한 부장검사가 PBMs를 조사 중이었고, 처방 비용을 절감하고 고객 비용을 절약하는 데 있어 PBMs의 효과에 의문이 [22]제기되었다.

2004년, 소송은 PBM [40][47]관행에 대한 불확실성을 가중시켰다.2015년에는 PBM에 대한 사기, 기만 또는 반독점 [1][6]청구 소송이 7건 있었습니다.

주 의회는 PBM의 [47]비즈니스 관행을 개선하기 위해 "투명성", "재정" 및 "공개" 조항을 사용해 왔습니다.Missippi Board of Pharmacy Benefit Managers는 2011년 PBM의 [48]허가와 규제를 위임받아 새로운 부서를 구성했습니다.

2013년 Medicare & Medicaid Services의 조사에 따르면 통신 판매 약국에서 협상된 가격은 지역 [49]약국에서 협상된 가격보다 최대 83% 더 높은 것으로 나타났습니다.

2014년 ERISA(Employee Retirement Income Security Act of 1974) 청문회는 수직 통합 PBM이 이해 상충을 일으킬 수 있으며 PBM의 건강플랜 후원자는 "...에 상당한 장애에 직면한다"고 지적했다.직간접 PBM 보상 계약 [50]조건을 포함한 PBM 계약의 준수를 결정한다.

2017년 로스앤젤레스 타임즈는 PBM이 특히 당뇨병 [51]치료제 분야에서 약값의 인플레이션을 유발한다고 썼다.

Alex Azar 미 보건복지부 장관은 PBM에 대해 환자를 제외하고 정가가 오르면 모두가 승리한다.시간이 [52]지남에 따라 진화된 놀랍고 왜곡된 시스템입니다."

2019년 1월 31일, 보건 및 휴먼 서비스는 이전에 PBM이 의약품 [53]제조업체로부터 리베이트를 청구할 수 있도록 허용했던 PBM과 다른 계획 후원자들에 대한 세이프 하버 보호인 킥백 방지법을 제거하는 제안 규칙을 발표했다.

론 와이든은 2019년 4월 "당신이 발견하게 될 바가지 중상인임이 분명하다"고 말했다.왜냐하면 그들은 더 낮은 가격의 [54]약보다 더 비싼 약을 선택했을 때 더 많은 돈을 벌기 때문이다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ a b c d e f g h i j k l Feldman, Brian S. "Big pharmacies are dismantling the industry that keeps US drug costs even sort-of under control". Quartz. Retrieved March 29, 2016.
  2. ^ Gryta, Thomas. "What is a 'Pharmacy Benefit Manager?'". Wall Street Journal. ISSN 0099-9660. Retrieved March 29, 2016.
  3. ^ "Pharmacy Benefit Management" (PDF). American Pharmacists Association. July 9, 2009. Retrieved November 4, 2015.
  4. ^ a b c Danzon, Patricia (June 29, 2014). "2014 ERISA Advisory Council: PBM Compensation and Fee Disclosure" (PDF). Retrieved March 29, 2016.
  5. ^ Schulman, Kevin A.; Richman, Barak D. (2018). "The Evolving Pharmaceutical Benefits Market". JAMA. 319 (22): 2269–2270. doi:10.1001/jama.2018.4269. ISSN 0098-7484. PMID 29625496.
  6. ^ a b c Balto, David A. (November 17, 2015). "The State of Competition in the Pharmacy Benefits Manager and Pharmacy Marketplaces" (PDF). House Judiciary Subcommittee on Regulatory Reform, Commercial, and Antitrust Law. Retrieved March 29, 2016.
  7. ^ "Pharmaceutical Care Management Association". www.spcma.org. Retrieved March 29, 2016.
  8. ^ "The Prescription Drug Landscape, ExploredA look at retail pharmaceutical spending from 2012 to 2016". Pew Charitable Trusts. March 8, 2019. Retrieved April 12, 2019.
  9. ^ Jack Torry (April 9, 2019). "Bipartisan leaders of Senate panel call for federal probe of PBMs' pricing methods". The Columbus Dispatch. Retrieved April 9, 2019.
  10. ^ 사르파트와리 A, 아본 J, 케셀하임 AS불완전한 처방.트럼프 대통령의 고약가 대책JAMA. 2018;319(23):2373~2374.doi:10.1001/jama.2018.7424
  11. ^ Laura Entis (April 9, 2019). "Why Does Medicine Cost So Much? Here's How Drug Prices Are Set". Time. Retrieved April 12, 2019.
  12. ^ Rachel Bluth (Kaiser Health News) (April 11, 2019). "The Blame Game: Everyone and no one is raising insulin prices". NM political Report. Retrieved April 13, 2019.
  13. ^ Megan Thompson (August 19, 2018). "Why a patient paid a $285 copay for a $40 drug". PBS Newshour. Retrieved April 12, 2019.
  14. ^ Susan Jaffe (May 29, 2018). "To Lower Your Medicare Drug Costs, Ask Your Pharmacist For The Cash Price". NPR. Retrieved April 12, 2019.
  15. ^ Richard Cauchi (March 14, 2018). "Prohibiting PBM "Gag Clauses" that Restrict Pharmacists from Disclosing Price Options Recent State Legislation 2017-2018" (PDF). National Conference of State Legislatures. Archived from the original (PDF) on March 21, 2018.
  16. ^ Maegan Vazquez (October 10, 2018). "Trump signs bills aimed at increasing drug price transparency". CNN. Retrieved April 13, 2019.
  17. ^ Pub.L. 115 ~ 263 (텍스트) (PDF)
  18. ^ Pub.L. 115 ~ 262 (텍스트) (PDF)
  19. ^ Health, CVS. "CVS Health Reports Dramatic Drop in Prescription Drug Trend to 5 Percent, Despite Rising Drug Prices". www.prnewswire.com. Retrieved March 29, 2016.
  20. ^ Eban, Katherine (October 28, 2013). "Painful Prescription" (PDF). Fortune Magazine. 168 (7): 202–7. PMID 24340878. Archived from the original (PDF) on May 3, 2017. Retrieved January 28, 2018.
  21. ^ a b c d e Allison Dabbs Garrett; Robert Garis (2007). "Leveling the Playing Field in the Pharmacy Benefit Management Industry". Valparaiso University Law Review. 42 (1): 33–80. Retrieved October 31, 2015.
  22. ^ a b Brierton, Janet (December 24, 2003). "Pharmacy Benefit Managers". Hartford, CT: Connecticut General Assembly. Retrieved December 27, 2015.
  23. ^ Peter Reid Kongstved (1995). Essentials of Managed Health Care. Barnes & Noble. Vol. 1.
  24. ^ a b c "Express Scripts to Acquire Diversified Pharmaceutical Services", PRNewswire, St. Louis, February 9, 1999, archived from the original on January 27, 2018, retrieved October 31, 2015
  25. ^ Martinez, Barbara (August 14, 2002). "Pharmacy-Benefit Managers at Times Toil for Drug Firms". The Wall Street Journal. Retrieved December 27, 2015.
  26. ^ "Drug Channels: Here Come the 2016 PBM Formulary Exclusion Lists!". www.drugchannels.net. Retrieved March 29, 2016.
  27. ^ 미국 연방거래위원회와 미국 법무부 반독점과, "의료 개선: 경쟁의 용량", 2004년 7월
  28. ^ Shepherd, Joanna (July 2013). "Is More Information Always Better? Mandatory Disclosure Regulations in the Prescription Drug Market". Cornell Law Review Online. 99. SSRN 2234212.
  29. ^ "OptumRx". OptumRx. Retrieved June 20, 2018.
  30. ^ Catamaran. "Catamaran Shareholders Approve Acquisition by UnitedHealth Group". www.prnewswire.com.
  31. ^ "Pharmacy-Benefit Managers – The Short Answer". March 30, 2015.
  32. ^ Kang, So-Yeon; Bai, Ge; DiStefano, Michael J.; Socal, Mariana P.; Yehia, Farah; Anderson, Gerard F. (April 2, 2020). "Comparative Approaches to Drug Pricing". Annual Review of Public Health. 41 (1): 499–512. doi:10.1146/annurev-publhealth-040119-094305. ISSN 0163-7525. PMID 31874070.
  33. ^ Sierra, Michelle (July 22, 2011). "Express Scripts takes $14 billion bridge loan". Reuters. Retrieved October 31, 2015.
  34. ^ a b Beasley, Deena (October 30, 2015). "Exclusive: Beyond Valeant, U.S. payers scrutinize other drugmaker ties to pharmacies". Los Angeles: Reuters. Retrieved November 1, 2015.
  35. ^ "Express Scripts Holding Company FORM 10-K". 2013. Retrieved October 31, 2015.
  36. ^ "CVS Caremark, Form 10-K, Annual Report, Filing Date Mar 29, 1995". secdatabase.com. Retrieved March 29, 2013.
  37. ^ a b "CVS Annual Report" (PDF). CVS. 2001. Retrieved October 17, 2015.
  38. ^ "Overview of the Specialty Drug Trend" (PDF). IMS Health. 2014. p. 11. Retrieved October 5, 2015.
  39. ^ "CVS Caremark, Form 8-K, Current Report, Filing Date Mar 23, 2007" (PDF). secdatabase.com. Retrieved March 29, 2013.
  40. ^ a b Pfeifer, Stuart (December 16, 2011). "Money & Company". Los Angeles Times. Retrieved January 17, 2014.
  41. ^ New Optum Product Helps Companies Better Manage Pharmacy Costs, Irvine, California, October 18, 2012, archived from the original on June 20, 2018, retrieved October 31, 2015
  42. ^ Trefis Team (April 1, 2015). "What The UnitedHealth-Catamaran Deal Means For Walgreens". Forbes. Retrieved October 31, 2015.
  43. ^ "The Short Answer: Pharmacy-Benefit Managers". The Wall Street Journal. March 30, 2015. Retrieved October 31, 2015.
  44. ^ Schouten, F. (July 29, 2009), "Lobbyists battle over drug sales", USA Today, retrieved October 31, 2015
  45. ^ "Our view on generic medications: Drugmakers seek excessive monopolies on 'biologics'", USA Today, August 12, 2009, retrieved October 31, 2015
  46. ^ "Follow-on Biologic Drug Competition", Federal Trade Commission, June 2009, retrieved October 31, 2015
  47. ^ a b Stan Finkelstein; Peter Temin (2008). Reasonable Rx: Solving the Drug Price Crisis. FT Press. Upper Saddle River, New Jersey, USA. p. 208. ISBN 978-0-132344494.
  48. ^ "Newsletter" (PDF), Mississippi Board of Pharmacy, Madison, MS, April 2012, retrieved October 31, 2015
  49. ^ "Article" (PDF). www.cms.gov.
  50. ^ "PBM Compensation and Fee Disclosure". www.dol.gov. Retrieved March 29, 2016.
  51. ^ Hiltzik, Michael. "How 'price-cutting' middlemen are making crucial drugs vastly more expensive". latimes.com.
  52. ^ "Do prescription drug middlemen help keep prices high?". PBS NewsHour. August 11, 2018. Retrieved August 12, 2018.
  53. ^ "Public Inspection: Fraud and Abuse: Removal of Safe Harbor Protection for Rebates Involving Prescription Pharmaceuticals and Creation of New Safe Harbor Protection for Certain Point-of-Sale Reductions in Price on Prescription Pharmaceuticals and Certain Pharmacy Benefit Manager Service Fees". Federal Register. Retrieved January 31, 2019.
  54. ^ "Pharmacy benefit managers face bipartisan criticism". Financial Times. April 9, 2019. Retrieved June 4, 2019.

외부 링크