자가 의료비 지원

Self-funded health care

ASA(Administrative Services Only)라고도 하는 자체 자금 의료는 고용주가 회사의 자체 자금을 사용하여 직원들에게 건강 또는 장애 혜택을 제공하는 미국의 자체 보험 약정이다.[1] 이는 사업주가 보험회사를 계약해 직원과 피부양자를 보험에 가입시키는 완전 보험제도와는 다르다.[1]

자가 지원 의료에서 사업주는 보험금 지급에 대한 직접적인 위험을 부담한다. 적격성 및 포괄급여의 조건은 일반적인 단체 건강보험 정책에서 발견되는 규정과 유사한 규정을 포함하는 제도 문서에 명시되어 있다. 면제되지 않는 한, 그러한 제도들은 1974년의 종업원퇴직소득보장법("ERISA")에 따른 권리와 의무를 발생시킨다.

건강플랜

미국에서는 일반적으로 고용주가 신탁과 비슷하게 자신의 법적 실체로 자체적인 건강플랜을 수립한다. 건강플랜에는 1974년의 종업원퇴직소득보장법("ERISA")에 따라 사업주의 일반자산과 분리되어야 하는 자체 자산이 있다. 건강플랜의 자산은 종업원이 낸 세전(대부분의 경우) 기여금과 때로는 사업주가 추가로 부담하는 기여금에서 도출된다.

건강플랜 자산에 대한 기여금은 사업주의 일반자산과 즉시 분리되어야 한다. 의료계획의 자산 풀에 포함된 금액을 초과하여 제도 구성원이 제기한 모든 청구는 사용자의 단독 책임이다. 이 경우 사업주는 자신의 자금을 의료보험의 신탁계정에 충분히 예치하여 미지급된 보험금 부채에 자금을 조달해야 한다.

부양가족뿐만 아니라 종업원을 포괄하는 건강플랜은 종업원의 급여공제를 통해 부양가족에 대한 기여금을 징수한다. 기존 보험과 마찬가지로 플랜스폰서는 의료보험의 비용을 결정하며 일반적으로 플랜스폰서가 결정한 자기보장, 자기 플러스 배우자, 자기 플러스 배우자 플러스 자녀(렌) 또는 특정 기타 순위에 따라 급여공제를 다르게 해야 한다.

자가 지원 의료는 급여 계획을 구성하는 데 있어 어느 정도의 유연성을 허용한다. 일부 보험은 예를 들어, 2개의 기여 계층이 있는 자기만 보장할 수 있는 것과 전체 가족 보장 사이의 선택권만 허용한다.

디자인

의료비가 계속 증가함에 따라, 더 많은 고용주들은 그들의 의료 계획에 자금을 댈 수 있는 대안적인 방법을 찾을 것이다. 최근 고용주들이 책임의 일부를 직원들에게 전가하려고 하면서 소비자 주도 계획이 인기를 끌고 있다. HSA(건강저축계좌)와 HRA(건강상환계좌)는 선택적 의료절차를 고려하거나 약국 처방을 채울 때 직원들이 최상의 가치를 위해 쇼핑할 것을 권장한다. 자체 자금 지원 계획은 모든 청구 데이터를 고용주에게 제공함으로써 기본적으로 고비용 제공자를 제거하기 위해 조직이 선정한 PPO 수작업(EPO, 독점 제공자 조직)을 설립할 수 있도록 한다는 점에서 한 걸음 더 나아간다.


유병률

역사적으로 자체 펀딩은 1,000명 이상의 직원을 가진 대기업과 포춘지 선정 500대 기업에 가장 효과적이었지만 지난 10년 동안 의료비가 10%에 가까운 속도로 상승하면서 소규모 고용주에게는 셀프 펀딩이 선택지가 되었다. 현재 평균 자체 자금 지원 계획은 300-400명의 직원을 대상으로 하고 있으며, 사업장 보건 계획을 가지고 있는 민간 부문 직원의 59%가 최소한 부분적으로 자체 보험에 가입되어 있는 계획에 의해 보호되고 있는 것으로 추산되고 있다.[2]

일부 대기업은 자체 자금 지원 단체 건강플랜을 자청하고 있지만 대부분은 보험금 판결과 지급을 지원하기 위해 제3자와 계약할 필요가 있다고 생각한다. 제3자 관리자(TPA)는 선호 제공자 네트워크, 처방약 카드 프로그램, 이용 검토 및 실손 보험 시장 정지 등과 같은 이러한 서비스 및 기타 서비스를 제공한다. 보험회사들은 "행정 서비스 전용" 또는 "ASO" 계약으로 자주 언급되는 유사한 서비스를 제공한다. 이러한 약정에서 보험회사는 일반적인 제3자 관리 서비스를 제공하지만 보험금 지급에 대한 위험을 부담하지 않는다.

아마도 자체 자금 지원 계획의 가장 큰 장점은 청구 데이터의 투명성일 것이다. TPA를 계약한 자영 고용주들은 의료 보험 청구와 약국 비용을 상세히 기술한 월례 보고서를 받는다. 이 정보를 아는 것은 구매 패턴을 변화시킴으로써 비용을 통제하는 데 중요한 역할을 한다. 다른 이점으로는 계획 유연성, 국가 PPO 네트워크에 대한 접근성, 재정적 절감 등이 있다.

저렴한 의료법

저렴한 의료법은 자가 의료보험에 큰 영향을 끼쳤다; 시장 개혁은 이전에 사용되었던 많은 의료보험 설계를 무효화시켰고, 이제 직원들은 건강보험을 의무화하고 많은 고용주들도 의료혜택을 제공해야 하기 때문에,[3] 자금융업계가 확대되었다.

미국의 경우, 자체 자금조달 계획은 26년까지의 종속적 보장, 면책 금지, 연간 또는 평생의 금지 등 PPAACA의 여러 조항을 준수해야 한다.[4] 그러나 ACA는 전체 보험에 대한 필수 의료급여를 보장하도록 요구했지만, 자체 자금조달 제도는 특히 이 요건에서 면제된다.[5]


에리사

ERISA는 미국 내 민간 산업에서 연금제도, 의료급여제도 등 종업원급여제도의 최소 기준을 정하는 연방법이다. ERISA는 고용주에게 예외는 거의 없는 연금제도의 설립을 요구하지도 않고,[6] 어떤 혜택이 제공되어야 하는지를 지시하지도 않는다. 대신, 계획을 수립하는 고용주는 특정한 최소 기준을 충족하도록 요구한다. 이 법은 제도 참여자의 보호와 국가의 모든 관할권 전체에 걸쳐 적용 가능한 복리후생 제도를 규제하는 법의 통일된 법적 기구를 보장하기 위해 고안되었다. 이것은 ERISA가 정부가 지시하는 "퇴직 계획"이 되게 한다. ERISA는 정부 자금 지원이기 때문에 ERISA의 범위 내에서만 은퇴에 대한 기대는 최소한으로 유지되어야 한다. 정부는 끊임없는 변화의 진화하는 혁명이고 그들이 봉사하고자 하는 시민들의 일반화된 웰빙에 적응하기 때문에 ERISA는 일반적으로 그 대가로 변동적인 결과를 얻을 수 있다. 어떤 개인도 은퇴한 개인이 은퇴할 시기가 오면 안락한 희망 결과를 확신하기 위해 자기 선택권과 추가 은퇴 자금을 탐색하기 위해 자신의 선택권을 열어 두어야 한다. 다시 말해, 개인들은 진화하는 시장에 마음을 열고, 트렌드와 진화에 뒤처지지 않고, 균형 잡힌 경제를 통해 건강을 유지하고, 기회와 통찰력이 가득한 세상을 보면서 낙관적인 태도를 유지할 필요가 있다!

계획 후원자 및 계획 관리자

건강플랜의 구성과 관리에 관여하는 주요 주체는 플랜 스폰서와 플랜 관리자 두 명이다. 이 용어들은 별도로 정의되며 차이가 중요하다.

플랜 스폰서

제도 후원자("고용주" 또는 "집단"이라고도 한다)는 제도를 후원하고, 공예하고, 제안하고, 유지하고, 자금을 지원하는 단체다. 제도관리자의 임무는 사업주가 아닌 자에게 위임할 수 있지만, 법은 반드시 사업주를 제도 후원자로 간주하도록 요구한다.[7]

계획 관리자

계획관리자는 수탁자의 경우 수탁자와 유사하게 일반계획관리 의무를 부담하는 주체가 된다. 계획 관리자는 항상 계획 신탁관리자로, 계획 관리자는 다른 기업과 수탁 의무를 공유할 수 있지만, 계획 관리자는 일부 수탁 의무를 부담해야 하며 그 의무를 부인할 수 없다. 일반적으로 계획 관리자는 고용주지만 업계의 새로운 추세로 인해 TPA 또는 다른 기업에 수수료로 계획 관리자 업무를 아웃소싱하는 그룹이 점점 더 많아지고 있다.

자활보험을 후원하는 사업주는 건강플랜과 플랜스폰서 등을 대신해 장관급 서비스를 제공하는 기관인 제3자 관리자(TPA)와 계약하는 경우가 많다. 전통적으로, TPA는 재량적 청구권 결정을 하지 않는다. 결정 시 관리 계획 문서에 대한 해석이 필요한 경우, 대부분의 TPA는 결정하지 않고 대신 계획 관리자에게 자체 결정을 제공하도록 요구한다. 이는 수탁의무가 사외적립자산에 대해 재량권을 행사하거나 건강플랜에 따라 구속력 있는 결정을 하는 기업에 의해 발생하기 때문이다. ERISA에 따르면, 건강플랜 내에서 어느 법인이 수탁자로 확인되었든, 만약 그 법인이 특정 사례에서 수탁자로 활동한다면, 어떤 법인은 수탁자로 간주될 것이다. 제도 후원자는 일반적으로 청구금 지급 관리, 급여 결정 발행 및 문서 배포를 포함하여 행정 서비스 계약으로 알려진 합의서를 통해 자신이 선택한 TPA와 계약을 체결한다. 이 계약에는 일반적으로 TPA가 사용자의 청구 자금조달 은행 계좌에 접근할 수 있도록 하는 조항이 포함되어 있으며, TPA는 일반적으로 월별 직원당 수수료를 부과한다.

기존보험과 대비

전통적인 보험은 일반적으로 개인이 자신의 의료비 위험을 관리하는 방법이다. 개인은 보험자에게 정해진 보험료를 지불하고, 보험자는 그 개인의 적격한 의료보험료를 지불하는 데 동의한다. 모든 위험은 보험자에게 이전된다. 적격의 청구에 아무리 많은 금액을 투자하더라도, 보험자는 보험금을 지불할 위험을 부담하고 피보험자는 책임지지 않을 것임을 알고 안심할 수 있다.

자체 자금 지원 의료에서 제도 후원자는 제도에서 어떤 용어를 사용할지 결정할 뿐만 아니라, 급여 결정, 사실 결정, 항소 결정 및 언어 해석을 할 수 있는 권한을 어떤 법인에 부여할지를 결정할 수 있는 광범위한 재량권을 가지고 있다. 전통적인 보험에서 그러한 책임(및 위험)은 모두 보험자가 부담한다.

모든 보험료의 일부는 건강 보험금 지급에 할당되며 일부는 보험회사의 이익에 할당된다. 기존 보험자가 창출하는 이익은 보험계약자가 직접 창출하는 반면, 자체 자금으로 운영되는 건강플랜은 신탁이거나 신탁에 의해 자금을 조달한다.

자금조달

자체 자금조달은 종업원 및 그 피부양자로부터 사업주에게 직접 위험을 이전하는 것을 포함한다. 자가 지원 의료 보험은 사외적립자산에서 건강 보험금을 지급한다. 이러한 프로그램에는 기존 보험의 요소가 없으며, 사업주는 사외적립자산에 의해 지급되지 않은 보험금에 대해 모든 추가적 책임을 부담한다. 일부 건강플랜에는 사외적립자산이 없다. 미확정 플랜으로 알려진, 자산이 없는 플랜은 플랜스 스폰서의 일반 기업자산으로만 자금을 조달한다.

사외적립자산은 결코 사외적립자금의 이익을 침해할 수 없다. 일단 기금이 사외적립자산이 되면(종업원의 급여공제를 통해서든, 제도에 대한 고용주의 기여금을 통해서든) 그러한 자산은 반드시 제도에 속하게 된다.[8]

정지손실보험

정지손실보험은 자체 자금조달 계획과 그 자산을 보장해주는 일종의 재보험이다.

보험회사에 비해 일반 사업주가 처분할 수 있는 자산이 한정되어 있기 때문에 고용주가 고액의 청구를 많이 하고 사업주가 자금을 모두 조달할 수 없을 경우 사업주는 쉽게 파산할 수 있다. 이러한 위험은 정지손실보험의 개념이 작용하는 곳으로, 이는 사업주에게 재앙적인 손실을 보상하기 위한 추가적인 자금조달의 원천을 제공하기 때문이다. 소규모 관리형 의료기관도 재해 보험금 손실의 위험으로부터 스스로를 보호하기 위해 정지손실 보험을 가입할 수 있지만, 더 일반적으로 고용주에게 완전한 보험에 가입하는 보험회사들과 같은 대형 보험회사들은 일반적으로 보험금 지급의 위험을 모두 부담할 수 있을 만큼 충분한 자산 풀을 가지고 있다. 그러나 대부분의 고용주들은 눈에 띄게 제한된 자산 풀을 가지고 있다.

고용주들이 가변적인 주 규제와 자체 재정적인 건강 계획에 불친절한 주 규제를 우회하는 방법으로 ERISA 선취제에 의존함에 따라, 이를 달성하기 위한 유일한 방법은 건강플랜의 정지손실보험 가입뿐이라는 것이 명백해졌다. 그러나 많은 주들이 이를 규제하거나 제한하려는 법률을 통과시켰다.e "소그룹"에 대한 정지손실보험의 판매를 금지하거나 법정 최소부착점을 설정하여 특정 집단에 정지손실보험의 발행을 금지한다. 2013년 카이저 패밀리 재단의 한 연구에[9] 따르면, 자기보험 단체 직원의 59%가 정지손실보험에 가입한 보험에 가입되어 있다고 한다. 그러나 이 수치는 단체들이 그들이 정지손실 보상범위를 가지고 있다는 것을 인정하기를 주저하고 있기 때문에 상당히 과소평가된 수치일 수 있다.

전통적인 완전보험 건강플랜에서는 사업주가 일정기간 고정금리인 보험료를 정기적으로 납부하고, 피보험자는 사업주의 보험료를 일부 상쇄하도록 설계된 사업주에게 매월 분담금을 납부한다. 일반적으로 보험료는 적용 대상 직원 수의 변동과 같은 특정 경우를 제외하고는 변경되지 않는다. 보험사는 과소 작성·구입된 건강보험의 혜택을 근거로 보험료를 징수해 건강보험료를 지급한다. 근로자는 이 규정에 따라 필요한 공제액 또는 공동 지급금을 지불할 책임이 있다.

자활계획은 보험료와 유사한 고정요소를 가지고 있지만, 대조적으로 자활계획은 제도참여자가 부담하는 청구권을 지급하며, 사업주의 위험은 제한되지 않는다. 정지손실보험이 있더라도 고용주는 청구금 지급 위험의 100%를 순전히 자체 자금으로 보유하고 있다. 정지손해보험은 보험금 청구금액이 보험금 중 재난 수준의 청구금액을 초과할 경우 변제가 이뤄지지만 정지손해보험사가 소멸되거나 단순히 계약을 위반했을 경우 자기자본이 부담하는 보험금 전액을 책임에서 완화할 수 있는 방법은 없다.

국가 규정

ERISA는 자기 자금으로 운영되는 종업원급여제도와 관련된 일부 주법을 선점하지만, ERISA는 정지손실보험은 종업원을 보호하지 않고 대신 건강플랜 자체나 고용주를 보호하기 때문에 정지손실보험을 규제하지 않는다.[10]

유익성과 위해성

자체 자금조달의 주요 이점 중 하나는 그룹이 제공하는 혜택을 맞춤화하고 계획을 직원층에 맞출 수 있다는 것이다. 이를 염두에 두고, 스폰서는 특정 혜택을 커버하고 적합하다고 판단되는 다른 혜택을 배제하는 계획 조항을 만들 수 있다. 때로는 더 적은 것이 그것의 직원들이 필요로 할 것 같은 서비스를 포괄하고 다른 사람들을 배제하는 계획은 훨씬 더 낮은 비용을 가질 것이다.

위에서 기술한 바와 같이, 자가 지원 의료급여를 후원하기로 선택한 고용주들은 정말로 그들 자신의 위험을 감수하고 그렇게 한다. 자체 재원을 마련하기 위해 고용주는 반드시 제도 참여자의 의료급여청구권 지급 위험의 100퍼센트를 보유한다. 그것의 실질적인 효과는 많은 소규모 그룹들이 단순히 자체 자금 조달을 할 여유가 없다는 것이다; 일반적인 이론은 너무 적은 수의 직원을 가진 그룹은 고용주가 파산하지 않고 건강 보험금을 지불할 수 있을 만큼 충분한 기여금을 모을 수 없다는 것이다. 이에 대한 실질적인 해결책은 단순히 필요에 따라 더 높은 수준의 기여금을 부과하는 것이지만, 저렴한 의료법과 일반적인 사업 고려사항 모두 직원의 필요한 기여금액을 일정 수준 이상으로 인상하는 것을 방지한다.

자기 자금조달의 또 다른 주요 위험은 보험금 결정의 의무가 가장 일반적으로 고용주인 계획 관리자에게 부과된다는 것이다. 사용자가 선택한 TPA는 SPD가 주어진 청구를 어떻게 처리해야 하는지에 대해 명확할 때 청구를 지불하거나 부인하지만, 대부분의 ASA는[expand acronym] TPA가 (TPA와 계획 관리자를 똑같이 보호하는) 클레임 결정을 할 수 없다고 명시하기 때문에, 의심스러운 청구를 계획 관리자에게 최종 결정을 의뢰한다.

자체 자금 지원 계획을 후원하는 것에는 위험이 있지만, 보상도 있다. 연결실체가 예기치 않게 치명적인 청구금액을 발생시킬 수 있지만, 정지손실은 그러한 청구금액을 완화하기 위해 설계된다.

자금융시장규모

최근 한 연구에 따르면 2014년 현재, 사업주를 통해 의료보험 혜택을 받는 근로자의 약 81%가 1999년 이후 21% 증가한 완전 또는 부분적인 자체 자금 지원 계획을 가지고 있다고 한다.[11] 보건휴먼서비스부에 따르면 500인 이상 사업장의 82% 이상이 자체 지원 건강플랜을, 100~499인 미만 사업장의 25% 이상이 자체 지원 건강플랜을, 100인 미만 사업장의 13% 이상이 자체 지원 건강플랜을 제공하고 있다.[12]

이러한 통계에서 증명되었듯이, 자가 지원 건강 보험은 일반적으로 보험과 같은 기초적인 수학 원리인 위험의 확산에 뿌리를 두고 있다. 대규모 사업주는 위험(손실)을 분산시킬 계획 참여자가 더 많으므로 계획 비용을 더 정확하게 예측하고 예산을 책정할 수 있다. 이와는 대조적으로 종업원 수가 50명밖에 되지 않는 사업주는 위험을 분산시킬 수 있는 참여자가 적기 때문에 소수의 참여자에게서 발생한 손실충당금 때문에 계획비용이 크게 변동할 수 있다.

비전통적 계획 모델

MEWAs

복수 고용주 복지 협정(MEWA)은 둘 이상의 고용주가 함께 모여 직원들에게 자체 자금 지원 계획을 제공할 수 있는 차량으로, 일종의 협동조합이다. 예를 들어, MEWA는 자체 자금 조달을 할 수 없는 소규모 그룹에 유용하다. 예를 들어, 직원 수가 각각 12명인 다수의 지역 중소기업이 자산을 통합하고 MEWA를 구성하며 총 직원 수가 동일한 한 회사만큼 성공적으로 자체 자금 지원 계획을 제공할 수 있다.

ERISA는 MEWA를[13] 다음과 같이 정의한다.

"다중고용주복지약정"이란 2인 이상의 고용주(자영업자 1인 이상 포함)에게 [복지급여]를 제공하거나 제공할 목적으로 설립 또는 유지되는 종업원복지급여제도 또는 그 밖의 약정(종업원복지급여제외)을 말한다.또는 그들의 수혜자에게...

그 정의는 농촌 전화와 전기 협동조합, 그리고 단체 교섭 협정에 따라 수립되거나 유지되는 모든 계획을 제외하고 계속된다.

복리후생으로 포함된 복리후생에 대한 설명이 광범위하고 광범위하다. 사실상 모든 유형의 건강, 의료, 질병 또는 장애 혜택은 서면 계기 또는 비공식적, 자금 지원 또는 미지급, 일상적 또는 임시적, 단일 직원 참여자에 한하여 제공되는지 여부에 관계없이 이 범주에 포함된다.

적격급여가 제공되고 있다고 판단되는 경우, "고용주 또는 종업원조직에 의해 설립 또는 유지되는 제도"에 의해 급여가 제공되고 있는지 아니면 둘 다에 의해 제공되고 있는지에 대한 결정을 내려야 한다. 예를 들어, MEWA는 의료 및 병원 혜택을 제공하지만, MEWA는 일반적으로 고용주나 직원 조직에 의해 설립되거나 유지되지 않으며, 그러한 이유로 ERISA가 적용되는 계획을 구성하지 않는다.

MEWA에는 일정한 요구사항이 있고 많은 혜택이 있다; MEWA는 별도의 계획을 후원할 경우 MEWA의 구성 그룹이 별도로 ERISA의 적용을 받는지 여부와 상관없이 ERISA가 아닌 주 보험법의 적용을 받는다.

ERISA 섹션 514(b)(6)(A)(ii)[14]는 MEWA인 종업원복지급여제도의 경우, 보험을 규제하는 모든 주의 법률이 ERISA 제1호와 일관되지 않는 범위 내에서 적용될 수 있다고 규정하고 있다. 따라서, MEWA가 완전한 보험에 가입하지 않고 스스로 자금을 조달하는 경우, MEWA에 대한 주 보험법의 적용가능성에 대한 유일한 제한은 그 법이 ERISA의 제1호와 일관되지 않는다는 것이다.

일반적으로, 주법은 제1호의 규정과 일관되지 않을 수 있으며, 그러한 법률의 준수는 제1호의 규정에 따라 계획 참여자들이 달리 사용할 수 있는 긍정적 보호를 축소하거나 제1호의 규정과 상충하여 ERISA의 준수가 불가능할 수 있다. 예를 들어, ERISA 제1절에 기술된 문서를 요청하거나 수령하거나, ERISA 제503절에 따라 설정된 청구 절차를 추구하거나, ERISA 제6부에 따라 지속적인 건강 보장을 획득하고 유지할 수 있는 참가자 또는 수혜자의 권리에 부정적인 영향을 미치는 주 보험법은 b가 될 것이다.e 제목 I의 조항과 일치하지 않는 것으로 간주된다. 마찬가지로, ERISA에 의해 보호되는 계획이 경솔한 투자를 하도록 요구하는 주 보험법은 제1호의 규정과 일관되지 않을 것이다.

반대로, 주 보험법은 일반적으로 ERISA가 커버한 MEWA를 구성하는 ERISA가 적용한 계획이 보다 엄격한 행동 기준을 충족하도록 요구하거나 ERISA가 요구하는 것보다 더 많은 참여자와 수혜자를 보호하도록 요구하는 경우 제1호의 규정과 일관되지 않는 것으로 간주되지 않을 것이다. 노동부는 MEWA가 고려되기 위해 특정 수준의 적립금과 특정 수준의 기여금을 유지해야 하는 기준을 정하는 주 보험법은 일반적으로 제1호의 규정과 일관되지 않는 것으로 간주되지 않는다는 견해를 표명했다. 노동부는 또한 면허나 권한 증명서를 조건판례나 그 밖의 다른 방법으로 보험업을 거래할 수 있도록 요구하는 주법규정 보험 또는 과세, 벌금 및 기타 민사 처벌에 대한 요건을 준수하지 않는 주법규정 보험은 가입하지 않을 것이라는 견해를 표명했다. 그 자체는 제1호의 규정과 일치하지 않는 것으로 간주된다.

학교신탁

학교신탁은 MEWA이지만 일부 주에서는 공립학교 그룹에 의해서만 설립된 MEWA에 약간 다른 요구사항을 부과한다. 일부 주에서는 이러한 특정 MEWA를 정부의 자금 지원으로 인해 다르게 취급하는지 아니면 제공된 공공 이익 때문에 다르게 취급하는지는 불분명하지만, 일부 주에서는 이러한 MEWA에 대한 시행이나 기준 또는 기타 요건을 낮췄다.

캡티브

앞의 각 절에서 설명한 것처럼, 협동조합이 아니라, 포로는 모기업이나 회사에 이익을 제공하기 위해 만들어진 종속기업이다. 비록 둘 이상의 고용주가 포로를 제공하는 경우, 포로는 협동조합의 한 형태지만. 포로들은 각자의 직원들에게 자체 자금으로 건강플랜을 제공하는 고용주를 위해 위험관리 자원을 제시한다. 모든 자체 자금 조달 약정의 경우와 마찬가지로, 특정 고용주가 아닌, 자체 자금 지원 건강 계획이 포로가 제공될 때, 포로가 위험을 부담한다.

2006년 10월 국제보험감독자협회는 '포획보험사의 규제 및 감독에 관한 법률안'을 발간했다. 이슈 페이퍼는 포로를[15] 다음과 같이 정의한다.

하나 이상의 산업, 상업 또는 금융회사가 직접 또는 간접적으로 설립하고 소유하는 보험 또는 재보험회사의 목적은 자신이 속한 기업이나 기업의 위험에 대해 보험 또는 재보험을 제공하는 것이며, 그 기업의 위험이 소멸되는 경우 그 기업과 연결된 기업의 일부에 대해서만 보험 또는 재보험을 제공하는 것이다.soure는 다른 당사자들에게 보험 또는 재보험을 제공하는 것과 관련이 있다.

충격손실은 자기모금기업이 부담하는 직접손실이다. 자기모금기업이 정지손실을 매입한 경우, 특정 공제액으로 알려진 금액을 초과하는 충격손실금액은 해당 정지손실정책으로 충당한다. 구속 모델 하에서는 모기업 자체가 건강플랜을 제공하지 않는다. 대신에, 포로가 자기 자금으로 운영되는 건강플랜을 제안하고 후원하고 유지하는 유일한 실체다. 따라서, 포로는 충격 손실 위험을 감수한다.

포로는 그룹의 리스크 관리 능력을 높인다. 셀프 펀딩은 단순히 일부 고용주에게 선택권이 아니다. 계획 후원자의 일반 자산에서 발생하는 충격 손실을 효율적으로 후원할 수 있도록 그룹의 구성원은 계획 참여자가 부담하는 청구서를 지불할 수 있도록 후원자의 일반 자산에 전체적으로 충분히 기여해야 한다.

실손보험 중단

많은 사업주들은 보험회사로부터 정지손실보험을 구입함으로써 이 계획에 따른 자기 자금지원의 재정위험을 완화하고자 한다. 이러한 정책은 일반적으로 특정 청구 및 총 청구에 근거하여 위험 보유 제한을 제공한다. 자체 자금후원 단체 건강플랜의 중요한 측면은 사업주가 정지손실보험 가입과 관계없이 제도적 보험금 지원 책임을 져야 한다는 요건에 있다. 이것이 의미하는 바는, 펀드나 회사의 자체 은행 계좌가 직원들의 풀을 만들고, 급여를 청구하기 위해 관리되고 분배된다는 것이다. 즉, 사업주만이 제도참여자 및 수혜자와 계약관계를 맺고 있다. 정지손실 정책은 사업주와 정지손실 운송업자 사이에서만 실행되며, 이 계획에 따라 보상되는 개인에게 직접적인 책임을 지지 않는다. 이 특성은 ERISA 514조의 규정에 따라 주 보험 규정에서 면제되는 완전 보험 플랜(주법 보험 규정에 따름)과 자체 자금 지원 의료 플랜 사이의 중요한 구분을 제공한다.

정지손실 정책은 "최악의 경우 시나리오" 또는 특정 연도의 집계에서 중요한 역할을 한다. 총 정지손실은 제도의 보장된 완전한 보험비용과 비교할 수 있는 한정된 숫자를 설정하는데 도움이 된다. 총 비용이 제도의 완전 보험 보장 비용을 초과하지 않는다면, 자체 자금 조달이 실행 가능한 옵션이 될 수 있다. 종합보험을 살펴보는 또 다른 방법은 특정 기간 내에 기업의 책임을 제한하는 포괄적 보험이다.

소송 및 책임

미국에서는 1974년 「종업원 퇴직소득보장법」에 따라 규제된 자체 자금조달제도가 특히 보험부실법에서 면제되고 있다.[16] 이 법은 의료과실 책임에도 영향을 미쳤다.[17]

참고 항목

참조

  1. ^ a b About.com > 자체 지원 건강플랜이란? Kelly Montgomery로부터, 전 About.com Guide. 2008년 11월 12일 업데이트
  2. ^ Pear, Robert (February 17, 2013). "Some Employers Could Opt Out of Insurance Market, Raising Others' Costs" – via NYTimes.com.
  3. ^ 뎀시, 켈리 E. (2015년 7월 6일), 레디든 아니든, 여기 온다! 고용주의 의무사항이 마침내 적용 가능함
  4. ^ "Self-insured Plans Under the ACA" (PDF). Hickok & Boardman. Archived from the original (PDF) on 2019-06-13.
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