2009년 영국항공우주항공 146 추락 사고
2009 Aviastar British Aerospace 146 crash 관련 항공기의 잔해 | |
| 날짜 | 2009년 4월 9일 |
|---|---|
| 요약 | |
| 사이트 | 인도네시아 와메나 텐가산 피케이 힐 04°02′18″S 138°56′47″E/4.03833°S 138.94639°E좌표: 04°02′18″S 138°56′47″E / 4.03833°S 138.94639°E/ |
| 항공기 | |
| 항공기형식 | 영국항공우주항공 146-300 |
| 연산자 | 아비아스타 |
| 등록 | PK-BRD |
| 비행원점 | 인도네시아 자야푸라 센타니 공항 |
| 목적지 | 인도네시아 와메나 공항 |
| 입주자 | 6 |
| 승객들 | 0 |
| 크루 | 6 |
| 사망률 | 6 |
| 생존자 | 0 |
2009년 아비아스타 브리티시 항공 146 추락 사고는 2009년 4월 9일 인도네시아 파푸아 주 센타니 공항에서 와메나 공항으로 가는 여객선 비행 중 영국 항공우주 146호(BAE 146)가 피케이 힐을 들이받으면서 발생했다.충격의 힘으로 인해 항공기가 파괴되었고 승무원 6명 전원이 사망했다.이 항공기는 와메나에게 투표 용지와 몇 가지 다른 물품들을 운반하고 있었는데, 그 달에 의회 선거가 있었기 때문이다.잔해는 야후키모 구 탕마 텐가산 피케이 언덕에서 발견됐다.[1]
이 사고는 지난 4월 6일 인도네시아 공군 Fokker 27기가 반둥의 격납고에 추락해 탑승자 24명 전원이 사망한 후, Aviastar에게는 첫 번째 사망사고였으며 일주일 만에 인도네시아에서 두 번째 여객기 추락사고였다.
국가교통안전위원회(NTSC)의 최종 보고서는 추락 사고가 조종사 실수로 인한 제어된 지형 비행(CFIT) 때문이라고 결론 내렸다.함장은 함장이 비행기를 어떻게 다루는지 불안해하면서 제1 장교가 여러 번 경고하자 지상 근접경보를 무시했다.[2]
사고
등록된 PK-BRD인 BAe 146-300은 아비아스타르가 자야푸라 센타니 공항에서 와메나 공항으로 가는 페리 비행기에서 운항하고 있었다.승무원은 2명의 조종사, 2명의 승무원, 1명의 비행기사, 1명의 승무원으로 구성되었다.시짓 트라이와요노 대위는 조종사였고 루크만 유수프 제1부관은 지원/감시 조종사였다.[1][2]: 2
이 비행은 센타니발 계기 비행 규칙(IFR)에 의거하여 운용되고 있었으며, 와메나에서 발행된 계기 접근 절차가 없었기 때문에 와메나에 시각적으로 하강, 접근, 착륙하고 있었다.와메나의 15번 활주로로 향하는 마지막 진입로에는 구름이 낮게 깔려 있었다.이 항공기는 활주로 상공을 저공 비행하는 것이 관찰되었다. 그리고 나서 동부로 확장된 중앙선을 따라 낮은 높이로 올라갔다가 회로의 역풍 다리로 우회전했다.와메나 공항에 두 번째 진입을 시작하면서 현지시간 7시 43분(UTC 10시 43분)에 텐가산 피케이힐을 덮쳤다.탑승자 전원이 즉사했다.[1][2]: 2
항공기
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사고 항공기는 BAe 146 시리즈 300이었다.1990년에 제조되어 타이 항공 인터내셔널에 라한 사이라는 이름으로 HS-TBO로 납품되었다.이후 1998년 저지 유러피언 항공에 G-JEBC로 매각되었다.이후 2000년 6월 영국유럽으로 이양됐다가 2002년 합병 후 플라이베와 함께 2007년 이후 아비아스타르에 인수돼 인도네시아에서 PK-BRD로 등록됐다.사고 당시 이 항공기는 비행시간이 2만2200시간이나 누적돼 있었다.이 항공기는 2009년 1월에 내공성 면허를 발급받았다.원래 여객기로 제작되었던 Aviastar는 2008년 9월에 여객기와 화물 구성을 결합한 형태로 개조했다.[2]: 5 [3][4][5]
그 항공기는 42인승과 화물기였다.그러나 사고 비행에 사용된 중량 차트는 110인승 구성의 항공기를 위한 것이었다.그러므로 그것은 잘못된 차트였다.[2]: 6
승객과 승무원
여객기가 페리 비행을 하고 있었기 때문에 승객은 없었다; 승선하는 승무원은 6명이고 모두 인도네시아인이었다.선장은 56세의 시짓 트라이와효노로, 총 비행시간 8,300시간 이상을 경험했으며, 그 중 1000명은 BAe146에 있었다.초대 장교는 49세의 루크만 유수프였으며, BAe146편에서 총 12,400시간 이상의 비행 경력을 가지고 있다.[6][2]: 4–5
조사하다.
조사는 국가교통안전위원회가 맡았다.사고 당시 와메나의 날씨는 옅은 안개와 깨진 구름이 주변을 감싸고 있는 등 평온했다.가시거리는 8km였다.날씨는 그 충돌의 요인이 아니었다.조사관들은 비행 데이터 레코더와 조종석 음성 레코더를 모두 회수했다.둘 다 좋은 품질의 데이터를 가지고 있었다.조사관은 비행기록기의 분석에 기초하여 다음과 같이 연대순을 재구성하였다.[2]: 12–14,19–20
착륙을 처음 시도했을 때, 와메나의 활주로가 낮은 구름에 가려졌다.접근하기 위해 항공기를 정해진 비행 경로로 비행할 수 없다는 것을 안 승무원들은 접근법을 포기하고 약 46m(150ft)의 낮은 높이에서 오른쪽으로 돌기 시작했다.우측 서킷 다운윈드 레그에서 강화된 지상 근접경보시스템(EGPWS) 경고음이 울린 가운데, 이 중 8개는 '침하하지 말라', 2개는 '너무 낮은 지형', 2개는 '뱅크 앵글', 1개는 '터레인 터레인 터레인' 음성 경보음이었다.승무원들은 그러한 경고에 아무런 반응도 하지 않았다.첫 번째 장교인 루크만은 정말로 시짓 대위의 항공기 취급에 신경을 쓰게 되었다.그는 나중에 시짓 선장에게 "조심하세요, 선장님"이라고 말했다.[2]: 12–14,19–20
그 후 항공기는 오른쪽으로 둑각을 늘렸다.첫 번째 경찰관인 루크만은 "Sir sir sir open sir sir left."라고 말하며 매우 불안해 했다.곧이어 시기트 대위가 항공기를 왼쪽으로 둑질했다.침몰하지 말라는 경고음이 두 번째로 울렸다.왼쪽으로 둑 각도가 40도를 넘어 극심해졌다.이 항공기는 또한 10도 코 다운 피치 자세에 들어갔다.그러자 루크만 경관은 시짓 선장에게 "침하하지 말라"고 경고했다."침하하지 말라"는 말을 반복하면서, 루크먼 제1경관은 시짓 대위에게 EGPWS 음성 경보기 "침하하지 말라, 가라앉지 말라"고 주의를 주고 있었다.시짓 선장은 즉시 "야, 야"라고 대답했다.[2]: 12–14,19–20
3초 후, 루크만은 다급하게 "좌회전"을 명령했다.이어 EGPWS 음성 경보가 "너무 낮은 지형", "뱅크 각도, 뱅크 각도" "터레인 – 터레인" 경고음이 울렸다.동시에 퍼스트 장교는 시짓 선장에게 "선생님! 선생님!"이라고 불렀다.그 후 항공기는 지상에 충격을 주었다.[2]: 12–14,19–20
NTSC는 비행 내내 좋은 승무원 자원 관리가 없었다는 점에 주목했다.EGPWS 경고음이 울렸을 때 두 조종사 모두 항공기 취급 훈련을 충분히 받지 않았다.회사 운영 매뉴얼(COM)은 상황 변경이 필요할 경우 승무원 브리핑을 업데이트해야 한다고 명시했다.시짓 선장은 첫 번째 접근법이 중단되고 진행되었을 때 브리핑을 업데이트했다.기장이 항공기가 기동될 때 들리는 EGPWS 경보를 무시한 것은 COM에 발표된 EGPWS 경보 및 주의사항에 대한 승무원 대응 지침과 맞지 않았다.이는 EGPWS에서의 비행 승무원 훈련 부족과 함께, EGPWS가 제공하는 경고와 경고에 적시에 적절하게 대응할 준비가 되어 있지 않았다는 것을 의미한다.만약 시짓 선장이 EGPWS 경고에 대한 적절한 대응을 실행했다면 추락이 일어날 가능성은 거의 없다.[2]: 22
어느 비행 승무원도 COM에 발표된 시각적 접근 중 비행 승무원의 책임에 대한 지침을 준수하지 않았다.이로 인해 시야가 저하된 조건에서 지형과 근접하게 항공기를 기동하면서 낮은 레벨에서 비행의 안전을 보장할 수 없게 되었다.그들이 두 번째 접근법을 더욱 세심하게 계획했고, 서로 긴밀히 협력했다면 안전한 접근과 착륙을 이뤄냈을지도 모른다.공개된 절차에 대한 그들의 무시로 인해 해당 절차의 설계에서 안전 기준과 내재된 위험 치료가 우회되었다.[2]: 22
참고 항목
참조
- ^ a b c "Pesawat Aviastar Diduga Jatuh di Wamena". Archived from the original on 9 August 2016. Retrieved 6 June 2016.
- ^ a b c d e f g h i j k l "Final Report PK-BRD". Archived from the original on 16 July 2015. Retrieved 6 June 2016.
- ^ "Aviastar Mandiri PK-BRD (BAe 146 / Avro RJ – MSN 3189) (Ex G-JEBC HS-TBO ) – Airfleets aviation". Retrieved 27 January 2017.
- ^ "Registration Details For PK-BRD (Aviastar Mandiri) BAe 146-300 – PlaneLogger". Retrieved 27 January 2017.
- ^ "PK-BRD Aviastar British Aerospace 146-300 – cn E3189". Retrieved 27 January 2017.
- ^ "Semua Jenazah Kru Pesawat Avia Star Dievakuasi". Kompas. 9 April 2009. Retrieved 6 June 2016.
