센티넬 이벤트

보초 사건은 "의료 환경에서 환자의 자연적인 질병 진행과 관련이 없는 사망이나 심각한 신체적 또는 심리적 상해를 초래하는 예상치 못한 사건"이다.^[1] 센티넬 이벤트는 의료 사업자의 주요 실수 및 과실로 인해 발생할 수 있으며, 의료 규제 당국의 면밀한 조사를 받는다. Sentinel 이벤트는 근본 원인 분석을 지원하고 예방 조치 개발을 지원하기 위해 공동 위원회(TJC) 인증 정책에 따라 식별된다. 공동위원회는 이벤트가 적절히 분석되고 바람직하지 않은 경향이나 성능 저하가 조기에 포착되어 완화되도록 데이터베이스에서 이벤트를 추적한다.

검토가 필요한 특정 이벤트

보초 사건에는 "사망이나 심각한 신체적, 정신적 상해, 또는 그 위험과 관련된 예상치 못한 사건"이 포함된다.^[1] 또한 사망이나 중대한 기능 상실이 발생하지 않았더라도 다음과 같은 내용을 포함한다.

• 유아 유괴
• 잘못된 가족에 유아의 퇴원
• 조산하지 않은 신생아의 예상치 못한 사망
• 중증 신생아 황달
• 수술 실수(신체 부위 잘못됨, 잘못된 개인)
• 수술 후 환자에게 남겨진 물체
• 의료시설 강간
• 의료 시설에서의 자살 또는 출발 후 72시간 이내
• 잘못된 혈액형의^[2] 수혈
• 신체의 잘못된 부위에 대한 방사선 치료
• 방사선 치료는 계획된 선량보다 25% 이상 높음

공동위원회는 위의 목록 외에도 각 인가된 기관에게 자체 치료 시스템에 대한 감시 이벤트를 정의하고 이러한 사건을 탐지하기 위한 감시 절차와 근본 원인 분석 절차를 시행하도록 요구한다.

2015년^[3] 공동위원회에 보고된 메인 센티널 이벤트

이벤트 유형	이벤트 수
의도하지 않은 이물질 보유	123(13.14%)
잘못된 환자, 잘못된 사이트, 잘못된 절차	121(12.93%)
자살	98(10.47%)
가을	95(10.15%)
치료 지연	82(8.76%)
수술 후 합병증	82(8.76%)

작업 및 보고

참여는 TJC 인가 의료 기관의 리더와 검토 중인 시스템에 밀접하게 관련된 사람에 의해 필요하다. 개별 성과가 아닌 시스템과 프로세스를 중심으로 인과 요인을 분석한다. "행동계획"이라고 불리는 잠재적 개선사항은 식별되고 미래에 그러한 사건의 가능성을 줄이기 위해 구현된다. 각 인가된 기관은 합동위원회에 어떤 감시 이벤트도 보고하도록 권장되지만, 반드시 보고해야 하는 것은 아니다. 그러나 이 단체는 행사 후 45일 이내에 근본 원인 분석 및 행동 계획을 마련할 것으로 보인다. 또 1990년 의료기기법에 따라 의료기기로 인한 보초사건 발생 10일 이내에 식품의약품안전청(FDA)과 기기 제조업체에 통보하도록 의무화했다. Sentinel 이벤트의 통계는 FDA의 MedWatch 프로그램에 의해 기록되고 발행된다.

공동 위원회에 보초 사건을 보고할 때의 장점은 다음과 같다.

• 다른 의료 시설로의 보급과 함께 데이터베이스에 추가, 기타 부작용 방지.
• 근본 원인 분석 및 실행 계획 이행에 대한 공동 위원회와의 협의.
• 국가 인가 기관과의 협회는 재발 방지를 위한 모든 조치가 취해지고 있음을 대중에게 보장한다.

공동위원회 조치

공동위원회는 센티넬 이벤트에 대한 인가된 시설의 보고서를 검토한 후, 조직의 현재 인가 상태를 변경하거나 적절한 "성공 측정"을 배정하거나 6개월 이내에 후속 조사를 요구할 수 있는 공식 인가 결정 보고서를 발행한다. 기간 내에 보초사건 및 조치계획의 근본원인 분석을 완료하지 못한 헬스케어 시설은 공동위원회의 '인증감시'에 올릴 수 있으며, 이를 공개할 수 있는 상태다. 공동위원회는 특정 보초 사건, 그 근본 원인 및 재발 방지 조치를 식별하는 "보초 사건 경보"를 배포한다.^[4]

특히 보초 사건으로 이어질 수 있는 환자 추락의 수를 줄이기 위해 미국의 많은 '마그네틱' 병원에서 추가적인 간호 연구가 진행 중이다.

참조

외부 링크

• TJC Sentinel 이벤트 정책 및 절차