에어 알제리 5017편

Air Algérie Flight 5017
에어 알제리 5017편
McDonnell Douglas MD-83 Swiftair EC-LTV (8415403452).jpg
2013년 1월에 촬영된 관련 항공기인 EC-LTV
사고.
날짜.2014년 7월 24일
요약빙결 상태에서 고공 스톨 후 추락
위치말리 홈보리 인근
15°08°08°N 01°04′49§ W/15.13556°N 1.08028°W/ 15.13556; -1.08028좌표: 15°08°08°N 01°04 49 49 w 15 / 15 . 13556 °N 1.08028 °W / 15.13556 、 - 1.08028
항공기
항공기 종류맥도널 더글러스 MD-83
교환입니다.스위프트 에어 포 에어 알제리
IATA 항공편 번호AH5017
ICAO편 번호DAH5017
호출 부호에어 알제리 5017
등록.EC-LTV
비행 출발지부르키나파소 와가두구 공항
목적지알제리, 알제리, 후아리 부메디엔 공항
거주자116
승객들110
승무원6
사망률116
생존자0

에어 알제리 5017편은 2014년 7월 24일 부르키나파소 와가두구를 출발해 알제리 알제르로 향하던 국제선 여객기이다.스위프트에어가 에어 알제리를 위해 운항하던 110명의 승객과 6명의 승무원을 태운 맥도넬 더글러스 MD-83 트윈제트는 이륙 50분 만에 레이더에서 사라졌다.생존자는 없었다.

프랑스 민간항공안전조사분석국(BEA)은 2016년 4월 항공기가 오토파일럿으로 순항하는 동안 엔진의 얼음 부착으로 인해 추력이 감소해 고공 스톨이 발생했다는 조사 보고서를 발표했다.승무원들은 스톨에서 회복할 수 없었고 비행기는 지상에 추락했다.BEA는 Air Algérie, 미국 연방항공청, 부르키나 파소 및 말리 정부에 몇 가지 권고안을 발표했다.

사고.

Air Algérie Flight 5017 is located in Mali
Ouagadougou Airport
와가두구 공항
Crash site
크래시
말리의 추락 지점과 출발 공항

항공 [1]5017편은 2014년 7월 24일 현지시간 1시 15분(UTC)와가두구 공항을 출발했다.이 비행기는 현지시간으로 5시 10분(UTC [2]4시 10분)에 알제리의 후아리 부메디엔 공항에 착륙할 예정이었다.

이 항공기는 출발 후 22분 만에 크루즈 고도 310(31,000피트(9,400m)에 도달해 목표 속도인 280노트(520km/h; 320mph)에 도달했다.약 2분 후, 그것은 점차 속도를 잃기 시작했고, 결국 속도는 200노트(370km/h; 230mph)까지 떨어졌지만, 그 항공기는 FL310을 유지했다.불특정 시간이 지난 후, 항공기는 하강하기 시작했고 속도는 약 160노트(300km/h; 180mph)로 떨어졌다.그 후, 항공기는 좌회전에 들어가, 보다 빠르게 고도를 낮추기 시작했고, 따라서 나선형으로 하강했다.비행 데이터 기록은 1:47에서 멈췄다. 당시 항공기는 1,600피트(490m)의 고도에 있었고 속도는 380노트(700km/h; [1]440mph)였다.그것은 약 1초 [3][4]후에 해발 270미터에서 지상으로 추락했다.

7월 28일, 승무원들은 [5]악천후로 항로를 이탈할 것을 먼저 요청한 후 부르키나파소로 돌아갈 것을 요청했다는 것이 밝혀졌다.당시 [6]그 지역에는 중간 규모의 대류 시스템이 있었고,[3] 항공기는 그것을 피하기 위해 항로의 왼쪽으로 이탈했다.폭풍의 가장자리에서 항공기 충돌로 인한 조명 플레어를 식별한 것으로 보이는 위성 영상이 포착되었다.[7]

처음에는 충돌 장소에 대한 상반된 보도가 있었다.이 항공기의 비행 경로는 말리 상공을 지나갔으며 가오와 테살리트 [8]사이에서 사라진 것으로 알려졌다.프랑스군은 [9]접근하기 어려운 사막 지역인 가오와 키달 사이의 지역에서 항공기 잔해를 발견했다고 보고했다.프랑스는 에어 알제리 [10]여객기의 잔해를 확보하기 위해 군 부대를 파견했다.이브라힘 부바카르 케이타 말리 대통령아구엘호크와 키달 [11]사이의 북부 사막에서 잔해가 발견됐다고 말했습니다.알제리, 부르키나파소, 프랑스 관리들이 상반된 [12]세부사항을 발표하면서 말리의 틸렘시 마을 근처에서 잔해가 발견됐다는 보고도 있었다.추락 지점에 [clarification needed]위령비가 세워졌다

항공기

2008년 3월 호주 리네아스 에어레아스의 사고 항공기는

사고 항공기는 맥도널 더글러스 MD-83, MSN 53190, 2148번 라인이었다.두 대의 프랫 & 휘트니 JT8D 엔진에 의해 구동되며 1996년 6월에 처음 비행했으며 사고 [2]당시 18세였다.

이 항공기는 전세기 운항사인 스위프트에어가 인수해 [13]1996년 인도된 이후 여러 항공사가 사용하던 EC-LTV를 2012년 재등록했다.2014년 6월에 에어 알제리에 웨트 리스되어 2014년 여름 [2][13][14][15]시즌 동안 추가 용량을 제공하였다.

손실 당시 EC-LTV는 32,000 [a]사이클을 비행하고 있었다.프랑스 민간항공총국(DGAC)의 패트릭 간딜 국장은 "이틀 전이나 3일 전 프랑스에서 여객기를 점검했다"며 "상태는 [16]양호하다"고 말했다.

승객 및 승무원

국적별 탑승 인원([17]Air Algérie 카운트
나라 사람
알제리 6
벨기에 1
부르키나파소 28
카메룬 1
캐나다 5
이집트 1
프랑스. 52
독일. 4
레바논 6
룩셈부르크 2
말리 1
나이지리아 1
스페인 6
스위스 1
영국 1
116

사고기에는 110명의 승객이 타고 있었으며, 그 중 52명이 프랑스 시민이었으며, 이들 중 적어도 33명은 고위 [18][19]정보당국자 3명을 포함해 아프리카에 복무 중인 프랑스 군인들이다.세네갈과 부르키나파소에서 사업가 행세를 해온 헤즈볼라 고위 지도자도 [18][19][20]탑승했다.다른 사람들은 부르키나 파소, 레바논, 알제리, 스페인, 캐나다, 독일,[17] 룩셈부르크에서 왔다.부르키나파소의 에어 알제리 대표 카라 테르키는 기자회견에서 모든 승객들이 유럽, 중동 또는 [21]캐나다로 운송 중이라고 말했다.여러 국적을 가진 탑승자 수는 분명히 많았다.아비잔 주재 레바논 대사관은 사고 여객기에 탑승한 레바논 시민 중 일부는 이중 국적을 가진 것으로 [22]추정했다.한 칠레인은 이중 프랑스 [23]국적을 가지고 있었다.정확한 프랑스 시민 수와 [24][25]탑승객 수에 대해서는 처음에는 불확실했다.

7월 25일 프랑수아 올랑드 프랑스 대통령[26]생존자가 없다고 밝혔다.모든 희생자들은 사고 [27][28]발생 4개월 후인 11월 19일까지 신원이 확인되었다.

5017편의 승무원은 아구스틴 코메론 모기오 기장, 이사벨 고스트 카이마리 기장, 그리고 4명의 승무원이었다; 6명 모두 [29][30]스페인인이었다.

모지오 기장은 기장 8689명을 포함해 총 1만2988시간의 비행경험을 쌓았고 비행시간은 1만7시간이었다.1989년부터 1994년까지 그는 Centennial과 함께 맥도널 더글러스 MD-80의 부조종사가 되었다.1997년부터 2012년까지 그는 부조종사가 되었고, 이후 스팬에어 MD-80을 타고 기장으로 승진했다.그는 마침내 MD-80의 기장으로 스위프트에어에 합류했다.그는 또한 수단 하르툼에 본부를 둔 아프리카에서 유엔 임무를 수행했다.그는 비행기를 타고 와가두구를 포함한 아프리카 각지로 갔다.모지오 기장은 2014년 6월 20일 에어 알제리에서 운항을 시작한 이래 45회의 비행과 100시간의 [31]: 11–12 비행을 수행했다.

이사벨 고스트 카이마리 중위는 MD-80의 부조종사로서 6,180시간의 비행시간을 포함하여 총 7,016시간의 비행 경험을 축적했다.2014년 6월 20일 이후, 에어 알제리 기지의 운항 개시일로부터, 고스트 부국장은 43회의 비행과 93회의 비행 시간을 수행했다.1995년부터 1998년까지 Spanair에서 디스패처가 되었고, 1998년부터 2012년까지 Spanair에서 MD-80의 부조종사로 근무했으며, 2013년 6월 1일에는 MD-80의 부조종사로 Swiftair S.A.에 입사했습니다.1998년부터 2012년까지 스팬에어 부조종사로서 와가두구 [31]: 12–13 공항을 포함한 아프리카의 여러 공항을 비행했다.

여파

검색 작업

잔해는 말리 고시 남동쪽에서 발견됐으며 유엔 요원들은 7월 [32]25일 추락 지점을 확보하기 위해 이동했다.프랑스 TV는 부르키나파소 출신 군인이 촬영한 잔해 현장 영상을 방영했다.이 짧은 화면에는 형체를 알아볼 수 없는 파편이 흩어져 있는 황량한 지역이 보였다.뒤틀린 금속 조각은 있었지만 동체나 꼬리, 희생자의 시신 등 식별 가능한 부분은 없었다.그늘진 초목이 뒤편에 흩어져 있는 것을 볼 수 있었다.니제르에 본부를 둔 프랑스 리퍼 무인기는 부르키나 파소와 말리 병사들로부터 경보를 받은 후 잔해를 발견했다.프랑스 군인들이 가장 먼저 현장에 도착했다.부르키나파소의 뤽 아돌프 티아오 총리는 사고 현장 동영상을 검토하면서 희생자들의 신원을 확인하는 것은 [33]어려울 것이라고 말했다.

반응

탑승자 대부분이 프랑스 시민이었기 때문에,[34] 프랑스는 추락 사고 이후 3일간의 국가 애도 기간을 선포했다.7월 28일부터 3일간 모든 공공 건물에 조기가 게양되었다.알제리도 3일간의 애도기간을 [34]선포했다.

부르키나파소 시민 28명이 사망한 사고와 관련해 이틀간의 애도도 시작됐다.애도 기간 동안 부르키나파소의 국기는 조기를 게양했고 모든 대중적 기념행사는 취소됐다.버키나베 국가안전보장부 장관은 정부가 [35][36]추락의 원인이 된 상황을 밝히기 위해 할 수 있는 모든 것을 할 것이라고 희생자 가족들에게 장담했다.

2014년 10월,[37] 에어 알제리는 추락 사고로 사망한 사람들의 목숨을 기리기 위해 항공편 번호 AH5016과 AH5017을 공식적으로 퇴역시켰다.추락 1년 뒤인 2015년 7월 24일 와가두구에서는 희생자를 추모하는 철야 행사가 열렸다.추락사고의 친척들은 묘지에 헌화와 촛불을 놓았고, 추락사고로 인해 신원 미상의 희생자들의 유해는 [38]말리의 수도 바마코에 안장될 것이라고 진술되었다.

조사

말리 당국은 말리 조사위원회 위원장(프랑스어: Président de la Commission d'enquéte du Mali)을 국장으로 하고 프랑스 민간항공안전조사분석국(BEA)이 기술 [39]지원을 제공했다.

7월 27일,[32] BEA 조사관들은 증거를 수집하기 위해 추락 지점에 도착했다.두 블랙박스가 모두 [40]복구되었고 비행 데이터 기록장치(FDR)에서 데이터를 읽어냈다.조종석 음성녹음기(CVR)는 충격으로 손상되어 수리되었지만, "[자기테이프]에 포함된 녹음을 사용할 수 없습니다. 분명히 녹음기의 오작동으로 인해, 사고로 인한 손상과는 관련이 없습니다."[1]그 결과, 조사는 항공 교통 전송 [3]기록과 같은 대체 출처를 우선시했다.

8월 7일, 조사팀은 파리에 있는 BEA 본사에서 기자회견을 열었다.이들은 팀 구조(각각 "항공기", "시스템" 및 "운영"에 배정된 세 개의 국제 작업 그룹)의 개요를 설명하고 요약 일정과 항공기 비행 경로의 재구성을 제시했다.중간 보고서는 [1]9월 중순에 출판될 예정이었다.회의 후 항공 전문가인 제라르 펠저는 BFMTV에 FDR에 의해 기록된 항공기 궤적은 [41]악천후로 비행기가 정지했음을 강력히 시사한다고 말했다.

9월 20일 BEA는 사고 중간 보고서를 발표했다.보고서에는 FDR에서 추출한 데이터와 함께 CVR이 대부분 사용할 수 없는 이유에 대한 설명이 포함되어 있습니다.CVR은 자기 테이프에 조종석 소음과 대화를 녹음했지만 기존 내용을 먼저 지우지 않았기 때문에 녹음은 32분 테이프에 여러 시간이 섞여 있습니다.ATC와의 무선 교환의 일부는 파악될 수 있지만, 외부 기록이 존재하지 않는 조종석 대화의 나머지 부분을 [4]결정할 수 있을지는 알려지지 않았다.

2015년 4월 2일, BEA는 31,000피트(9,400m)의 고도에서 수평을 유지한 후 2~3분 후에 엔진 압력비(EPR)의 불규칙하고 잘못된 값이 나타난다는 공감대가 형성되었다고 발표했다.EPR은 엔진 출력 관리의 주요 매개 변수이며, 엔진 입구 압력 센서에서 도출됩니다.이 경우 센서가 얼음으로 막혔을 것입니다.BEA의 "이용 가능한 데이터 분석"에 따르면 그러한 결빙은 일반적으로 열기 시스템에 의해 방지되는데, 이는 상승 및 순항 중에 항공 승무원에 의해 활성화되지 않았을 수 있다.EPR 값의 결함으로 인해 엔진 컨트롤러는 스톨이 발생할 까지 공격 각도를 증가시킴으로써 오토파일럿이 유지하려는 고도에서 안정성을 유지하기 위해 필요한 속도보다 훨씬 적은 추력을 제한했습니다.최초 정지 후 20초 후, 자동 조종 장치가 해제되면서 비행기는 갑자기 거의 완전히 좌회전했고, 거의 수직에 가까운 기수를 아래로 기울였다.BEA는 "기록된 매개변수는 승무원에 의한 스톨 복구 기동이 없었다는 것을 나타낸다"는 점에 주목하고 있으며, 비행 제어 표면 편향은 일반적으로 상향 및 우측 굴러가 의도하는 것으로 남아 있다.BEA는 MD-82와 MD-83 항공기와 관련된 이전의 두 가지 유사한 사고에 주목했다. 이 사고에서는 승무원들이 비행 속도 상실을 알아차리고 통제력을 상실하기 전에 개입할 수 있을 정도로 충분히 경계했다. 번째는 스피릿 항공 970편이었다.N823NK로 등록된 이 항공기는 2002년 6월 중순 고도 33,000피트(10,000m)에서 순항 중 두 엔진의 추력을 상실했을 때 MD-82로 비행했다.엔진 노즈 총알에 위치한 2개의 압력 센서가 얼음 결정으로 막혀 EPR이 잘못 표시되고 과대 평가되었습니다.승무원들은 자동 조종이 해제되고 항공기가 하강하기 직전에 속도 저하와 정지 징후를 감지했다.그들은 엔진 부동 시스템을 작동시키지 않았다.두 번째는 스위프트에어가 2014년 6월에 운용한 MD-83이다.승무원들은 비행속도가 떨어진다는 것을 알고 있었고 성공적으로 [42]회복되었다.

로그북 분석

프랑스 BEA는 비행기에서 몇 가지 기술적 결함이 있었으며, 그 중 몇 가지는 EPR 시스템에 있었다고 밝혔다.2013년 7월 21일, BEA는 자동 로틀에 간헐적인 고장이 발생하여 2번 엔진의 EPR 송신기를 교체하게 되었다고 언급했다.2013년 10월 19일, No.1 엔진 EPR 표시등이 고장(값 표시 없음)으로 인해 디스플레이가 교체되었습니다.2014년 3월 2일 오토로틀 액추에이터가 교체되었습니다.재시운전 프로세스 중에 "EPR LH" 고장 메시지가 표시되었습니다.따라서 좌측 EPR 트랜스미터도 교체되었습니다.또한 2014년 6월 27일 엔진 서지로 인해 약 80노트(150km/h; 92mph)의 속도로 이륙이 거부되었습니다.이 때문에 1번 엔진이 [31]: 20–21 교체됐다.

FDR 분석에 기초한 이벤트 시퀀스

다음으로 FDR 분석에 근거한 일련의 이벤트를 나타냅니다.승무원들은 와가두구에서 알제리로 비행할 준비가 되어 있었다.승무원들이 알제리로 날아가기 때문에 그들은 그 지역의 날씨 상황을 알 것이다.선원들은 1시간 일찍 와가두구에 도착해 이 지역의 날씨를 알고 있었다.따라서, 그들은 그 지역을 비행하는 동안 난기류와 결빙의 위험성을 이미 알고 있었다.지상 클리어런스 처리 후 AH5017은 현지시간 01시 15분(UTC와 같은 시간)에 드디어 와가두구를 이륙했다.초기 [31]: 14, 116 등반에서는 아무런 사고도 없었다.

AH5017은 이륙 후 13분 만에 215단계(21,500피트(6,600m)를 오르는 동안 폭풍을 피하기 위해 왼쪽으로 약간 벗어났다.그들은 이것을 와가도구 ACC에 보고했습니다.하지만, 그들은 그 지역에 폭풍이 일어난 것을 알았음에도 불구하고, 승무원들은 엔진 결빙 방지 시스템을 작동시키지 않았다.당시 이 지역의 온도는 결빙 위험이 높았다.절차에 따라 엔진 부동 시스템이 활성화되어 있어야 합니다.이 지역의 기온과 날씨로 인해 얼음 결정이 형성될 가능성이 높았지만, 기체는 얼음의 영향을 받지 않는 것으로 보였다.이것은 또한 앞유리에 일어난 일이다.기체(특히 윈드실드 와이퍼)에 얼음이 얼지 않을 가능성, 얼음 결정의 명확한 징후가 없을 가능성(특히 야간에 육안으로 감지하기 어려울 수 있으며 보통 기상 레이더에서 감지되지 않음), 그리고 상당한 난류가 없는 것은 승무원들이 활성화하도록 유도하지 않았을 것이다.e 엔진 부동 시스템.[31]: 116–117

그 후 비행기는 현지시간으로 1시 37분에 수평 비행을 했다.그 후 승무원들은 자동 조종과 자동 회전 장치를 작동시켰다.수평을 잡은 지 2분 만에 비행기의 속도가 빨라졌다.그리고 나서 승무원은 TRP(Trust Rating Panel)에서 크루즈 스러스트 시스템을 선택했습니다.

얼마 지나지 않아 우측 엔진의 EPR(엔진 압력 비율) 값이 부정확해졌는데, 아마도 얼음 결정으로 인해 이 엔진의 압력 센서가 방해되었기 때문일 것입니다.그런 다음 오토로틀은 크루즈 설정에서 잘못된 값이 EPR 한계를 초과하지 않도록 추력을 조정했습니다.엔진에 의해 전달되는 추력은 수평 비행에 필요한 추력보다 낮았고 비행기의 속도는 계속해서 감소하였다.약 1분 동안 좌우 엔진의 EPR 값 간격이 점차 커져 0.2~0.3 사이에서 안정되었고 오토로틀은 3번 [31]: 117–118 MACH ATL 모드로 전환되었다.오른쪽 엔진의 이상 발생 후 55초 후 왼쪽 엔진의 EPR 값도 잘못되어 증가하기 시작했습니다.이러한 잘못된 측정값으로 인해 승무원들은 AH5017에서 이상이 발생했음을 알게 되었다.5초 후, 그리고 4초 동안, 이러한 증가는 두 엔진의 RPM 감소로 인해 중단되었습니다.이러한 감소는 승무원이 마하 목표치를 낮추거나 오토로틀을 오버라이딩하여 엔진 RPM을 수동으로 감소시켰기 때문일 수 있습니다.그러나 엔진에 이상이 많이 발생했지만 정상 속도 순항에서는 비행기의 속도가 여전히 근접해 승무원들이 엔진 결빙 방지 시스템을 작동시키지 못했다.그들은 압력 센서의 [31]: 117–118 막힘으로 인해 비행기의 엔진에 불충분한 추력이 있다는 것을 알지 못했다.그런 다음 잘못된 좌측 EPR 값이 EPR 한계에 도달할 때까지 엔진 RPM이 다시 증가했습니다.엔진에 의해 전달되는 추력은 비행의 이 단계에서 요구되는 추력보다 낮게 유지되었고 비행기는 계속 감속했다.우측 EPR과 좌측 EPR 사이의 갭은 순항 중 일반적인 EPR 값으로 더 가까워졌다.N1 값은 일반적인 크루즈 값보다 약간 낮았다(80-85% 대신 77%).따라서 EPR 값과 N1 값 사이의 불일치는 승무원에 의해 거의 눈에 띄지 않았다. 따라서 문서에는 EPR과 N1 사이에 올바른 조치의 표가 없고 이 두 매개변수 사이의 올바른 조치를 준수하도록 훈련되지 않았기 때문이다.게다가, 선원들은 근처에 있는 폭풍 시스템을 피하기 위해 여전히 바빴고 [31]: 117–118 니아미와 연락을 시도했다.

이후 AH5017의 속도는 210노트(390km/h; 240mph)까지 감소해 거의 정지 속도에 근접했다.마하 표시 바늘은 수직에 가까웠으며, 그러한 판독치는 비행 승무원들이 알아차렸어야 했고 그들은 비행기를 강하시켰어야 했다.하지만 그들은 스러스트 레버에 입력만 했다.EPR 시스템에 문제가 발생했을 때의 올바른 조치였습니다.그러나 이 행동만으로는 승무원이 스톨을 위해 접근하는 것으로 예상되는 반응에 해당하지 않는다.그들은 비행기를 강하시켰어야 했다.그들은 AH5017의 EPR에 문제가 있다는 것을 알아차렸습니다.그런 다음 203노트(376km/h; 234mph)의 속도로 오토로틀이 해제되었습니다.그리고 나서 "SPEED LOW" 경고가 조종석 화면에 나타났다.그러나 승무원들이 니아메이 ACC와의 접촉을 처리하고 있었기 때문에, 그들은 천천히 경고에 대응했다.이 시점에서 자동 조종은 여전히 [31]: 118–119 작동 중이었다.

속도가 200노트(370km/h; 230mph)에 도달했을 때 스틱 셰이커가 작동했고, 3초 후 정지 경고가 작동했습니다.이때부터 모지오 선장의 측면 확성기는 "STALL" 경고만 방송했고, 카이마리 선장의 측면 확성기는 "STALL" 경고와 활성 상태의 다른 경고들을 번갈아 방송했다.스톨이 발생하면 승무원은 오토파일럿을 분리하고 스톨 복구 절차를 실행해야 합니다.두 행동 모두 승무원에 의해 행해지지 않았으며, 이는 그들이 비행 [31]: 118–119 중 스톨이 일어난 것을 몰랐다는 것을 의미한다.고도를 유지하기 위해 자동 조종은 트리밍 가능한 수평 안정기와 엘리베이터의 연속적인 상향 이동을 명령했습니다.이로 인해 여러 "STAB" 방송뿐만 아니라 이벤트 조건에서 공격 정지 각도가 최대 24°, 즉 13°까지 증가했다.ILIZER MOCTION" 경고.두 엔진 모두 비행기의 높은 공격 각도로 인해 서지를 받았다.두 엔진 모두 RPM이 공회전 상태에 가까운 값으로 감소했습니다.[31]: 119–122 급상승은 승무원들에 의해 감지되었을지도 모른다.스틱 셰이커가 작동한 지 25초 만에 자동 조종이 해제될 때까지 스로틀 동작 외에 승무원의 반응 징후는 없었다.속도는 162노트(300km/h; 186mph)였으며, 고도는 약 350m(1,150피트) 감소하였다.그 비행기는 왼쪽으로 기울고 있었고 피치가 낮아지고 있었다.승무원들은 주로 오른쪽으로 굴러가 날개를 수평으로 끌어올리는 데 입력을 가했다.동시에, 그들은 스톨을 복구하는 데 필요한 입력과는 반대로 주로 노즈업 입력을 적용했고 5017편이 [31]: 119–122 지상에 착륙할 때까지 계속했다.

결론

2016년 4월 22일, BEA는 마침내 추락 원인을 다음과 같이 결론지었다. "오토트로틀에 의해 조종되는 항공기 속도는 아마도 얼음 결정으로 인해 엔진 노즈 원뿔에 위치한 압력 센서의 방해로 인해 감소하였다.그 후 자동 조종은 비행기가 정지할 때까지 고도를 유지하기 위해 점차적으로 공격 각도를 증가시켰다.스톨은 회복되지 않았다.항공기는 하향 자세와 지면에 대한 좌측 뱅크 각도를 유지한 반면, 제어 표면은 주로 위로 꺾인 피치를 우측 뱅크 방향으로 유지했습니다.비행기가 빠른 속도로 [31]: 125 지상에 추락했다.

기여 요인:

  • 엔진 부동 시스템의 비활성화
  • 아마도 얼음 결정으로 인해 Pt2 압력 센서가 방해되어 엔진에서 발생하는 추력을 FL310에서 항공기를 유지하는 데 필요한 수준 이하로 제한하는 잘못된 EPR 값이 생성됩니다.
  • 속도 감소 및 잘못된 EPR 값에 대한 승무원의 늦은 반응, 대류 구역 및 항공 교통 관제와의 통신 장애 회피와 관련된 작업 부하와 관련이 있을 수 있다.
  • 뷔페, 스틱쉐이커, 포장마차 경고에 대한 승무원의 반응 부족
  • 정지 상태에서 회복하기 위한 비행 제어 장치에 대한 적절한 입력의 부족.
  • 얼음 결정에 의한 Pt2 압력 센서 장애에 적응되지 않은 부동 시스템의 활성화와 관련된 FCOM 절차
  • 결빙에 의한 Pt2 압력 센서 막힘의 결과에 대한 작업자의 정보가 불충분
  • 스틱 셰이커 및 정지 경고 트리거 논리는 순항 중인 항공기와 관련하여 이러한 장치가 뒤늦게 트리거되도록 유도합니다.
  • 정지각 너머로 피치업 명령을 계속 내릴 수 있는 자동 조종 로직으로 정지 상황을 악화시키고 승무원의 복구 [31]: 125–126 어려움을 증가시킵니다.

BEA는 추락에 대한 대응으로 20개 이상의 권고안을 발표했는데, 그 중 일부는 웨스트 캐리비안 항공 708편, 에어 프랑스 447편,[43] 스피릿 항공 970편 탑승 중 심각한 사고를 포함한 과거 항공 사고에 대해 언급했다.일부 권고사항은 검색 및 구조 작업, CVR 오작동, 항공기 결빙에 대한 FAA에 [31]: 127–131 대한 "긴급" 권고에 기초했다.

법적 대응

파리 검찰은 사전 "자발적 살인" 수사를 시작했다.프랑스, 부르키나파소, 스페인, 몬트리올,[44][failed verification] 샌프란시스코에서 여러 건의 문의가 있었다.캐나다 희생자들의 친척들은 몬트리올 법원에 추락 사고에 대한 대응으로 에어 알제리에 소송을 제기했다.이 소송은 스위프트에어 조종사들이 의도적으로 열대성 폭풍의 눈을 통과하는 비행 경로를 선택했다고 주장하고 있다.그것은 또한 조종사들이 비행기의 제빙 장치를 작동시키는 것을 포함하여 비행기를 안전하게 비행하기 위해 필요한 조치를 취하지 않았다고 주장한다.희생자들의 친척들은 금전적 손실과 "사랑하는 [45][46][needs update]사람의 죽음"뿐만 아니라 도덕적, 정신적, 정신적, 정신적 피해도 주장하고 있다.

프랑스 신문피가로는 사법조사를 인용, 5017편 여객기의 [47]추락은 항공기 내 제빙 설비의 고장으로 인한 일련의 오류로 인해 발생했다고 전했다.이 탐사로 인해 엔진 센서가 얼음으로 막혀 조종사에게 잘못된 데이터를 보고하게 되었다.엔진 추진력이 떨어지기 시작했을 때 조종사들은 이를 알지 못했다.조종사가 조이스틱을 뒤로 당겨 고도 회복을 시도했을 때 상황은 더 악화됐을 것이다.승무원들을 훈련시키기 위해 사용된 비행 시뮬레이터 시스템은 실제 비행기인 MD-83과 정확히 동일하지 않았다.조종사들은 아프리카의 기상 [48]조건에서의 비행 경험이 없었다.후자는 두 조종사 모두 아프리카 비행 경험이 단 한 번이라고 밝혔다.승무원들은 또한 이륙 2시간 30분 전에 마지막 업데이트를 받은 후 비행 중인 노선의 기상 상태에 대한 구식 정보를 가지고 있었고, 비행기의 승무원들은 지상 [49]직원들과 의사소통에 어려움을 겪었다.

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메모들

  1. ^ 가압 사이클(일반적으로 비행과 동일)

레퍼런스

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외부 링크