워커튼 대장균 발생

워커튼 대장균 발생
박테리아 변종	대장균 O157:H7과 캄필로박터제주니
출처	오염된 식수 공급 장치
위치	캐나다 온타리오 주 워커턴
최초신고	2000년 5월 17일
날짜	2000년 5월 12일-24일
확정사례	2,000+
심각한 경우	27
죽음	6

월커튼 대장균 발생은 캐나다 온타리오주 월커튼의 식수 공급량이 대장균과 캄필로박터제주니균으로 오염되면서 발생한 것이다. 2000년 4월말과 5월초 폭우에 따른 부적절한 수처리 결과 농작물을 비옥하게 하는 데 사용된 인근 소의 거름에서 박테리아를 인근 우물의 얕은 대수층으로 끌어들여 급수가 오염됐다. 처음 보고된 사건은 5월 17일이었다. 이 오염으로 인해 위장염이 발생했고 2,000명 이상의 사람들이 병에 걸렸고 6명이 사망했다.

그 후, 데니스 오코너 온타리오 대법원장은 Walkerton Inquiry라고 불리는 발병에 대한 조사에 착수했다. 워커튼 공공시설 위원회 운영자 스탠과 프랭크 코벨은 2004년 12월 20일, 오염으로 인한 일반적 방해 혐의(스탠은 징역 1년, 프랭크는 가택 연금 9개월)로 유죄를 선고받았다. 그 결과, 정부에 의해 더 엄격한 수처리 지침이 시행되었다.

도시 배경

온타리오 주 워커튼은 토론토에서 북서쪽으로 180km(110mi) 떨어진 브록턴 시의 작은 마을이다. 1999년 합병된 브록톤의 행정 중심지,^[1] 브루스 카운티의 군청 소재지 역할을 한다. 1996년 월커튼의 인구는 6.4 평방 킬로미터(2.5 평방 미터)의 면적에 5,036명으로 기록되었다.^[2] 2000년 사건 당시 이 마을의 식수는 염화 우물 3곳에서 마을 서부와 남서쪽으로 끌어내려졌다.^[3] 이 우물은 스탠 코에벨이 관리하고 전무가 프랭크 코에벨이 운영하는 Walkerton 공익설비위원회(PUC)가 소유하고 운영했다.^[4]

오염배경

워커튼 공공시설 위원회

시스템 연산자

2000년 워커튼 공익 사업 위원회는 스탠 형제와 프랭크 코벨 형제의 감독하에 있었다.^[5] 두 사람 모두 1970년대부터 월커튼 공익사업위원회(PUC)에서 일해왔는데, 그 당시는 10대였고^[6] 아버지는 PUC에서 일했다.^[7] 두 사람 모두 공익사업 운영이나 물 관리 분야에서 정식 교육을 받지 않았지만, 2000년경에는 둘 다 경험을 바탕으로 관리직으로 승진했다. 두 형제는 환경부가 운영하는 조부 프로그램을 통해 취득한 면허증, 직급 경력 등을 바탕으로 3급 상수도사업자로 인증을 받았다. 온타리오 법은 물 시스템 운영자들이 매년 40시간의 지속적 교육을 받도록 요구했지만, 스탠 코벨은 이것을 심폐소생술 인증과 같은 물 시스템과 약간 관련이 있는 활동만을 포함하는 것으로 해석했고, 그 결과 어느 형제도 물 안전에 대한 전문 지식을 얻거나 유지하기 위해 지속적인 교육 시간을 사용하지 않았다.^[6]

그들의 정식 훈련 부족과 자기 자신을 감독한 결과 코벨 형제는 물안전에 대해 비교적 지식이 없었다. 두 사람 모두 나중에 자신의 업무를 적절히 수행하기 위해 알아야 할 업무를 다루는 온타리오 음용수 표준 문서(ODWS)의 섹션에 익숙하지 않다고 증언했다: 매니저 스탠 코벨은 오염수 확인에 관한 ODWS 섹션을 읽지 않았고, 포맨 프랭크 코벨은 이 장을 읽지 않았다. 안전 목적을 위한 물의 화학 실험에 관하여. 어느 누구도 대장균이나 박테리아가 물 시스템에 가해지는 위험, 염소 처리 기준과 모범 사례에 대해 지나칠 정도로 친숙하지 않았다.^[6]

웰 시스템 및 유지보수

월커튼을 위해 물을 끌어다 놓은 우물은 웰 5, 웰 6, 웰 7로 알려졌으며 웰 5는 마을의 거주 지역에서 가장 남쪽에 있고 가장 가까운 곳에 있었다.^[3] 웰 5는 PUC가 수문학적 평가를 의뢰한 후 1978년에 Walkerton 수계에 도입되었다. 웰 5의 대수층은 표면 유출을 흡수하기 쉬운 스프링식 자갈 오염 구역에서 부분적으로 끌어냈기 때문에, 수문학적 평가는 웰 5를 정기적으로 모니터링하여 높은 수심보다는 낮은 수심으로부터 물을 끌어오고 있음을 확인할 것을 권고했다. 또 농업폐기물 유출이 우물 물에서 검출될 수 있다는 점에서 우물 바로 앞 지역의 토지 이용에 제한을 둘 것을 권고했다. Well 5가 1979년 승인 인증서를 받았을 때 이 권고사항들 중 어느 것도 운영 조건으로 구현되지 않았다. 1979년과 2000년 사이에 있었던 여러 번의 후속 시험에서는 웰 5가 뚫린 얕은 깊이와 수위 및 화장품이 표면 유출의 직접적인 영향을 받는 경향이 있기 때문에 웰의 오염 수준에 대한 주의가 바람직하다는 결론을 계속 내렸다.^[8]

웰스 6호와 7호는 우물 5호에 비해 골절된 암반이 현저히 적은 지역에서 더 깊이 구멍을 뚫고 그렸다.^[9]

2000년에 온타리오 법은 Walkerton 크기의 지역사회에서 월 13개 이상의 물 샘플을 미생물학적 검사를 위해 제출해야 하며, 표본은 "처리된 물이 분배 시스템으로 들어가는 지점"^[10]에서 추출해야 한다고 명시했다. 그러나 Walkerton PUC의 오랜 표준은 한 달에 9개의 샘플로 구성된 초기 정부 요구사항을 준수하는 것이었다.^[11] 직원들은 월커튼을 서비스하는 3개의 우물에서 매주 4개의 샘플을 채취하라는 지시를 받았다.^[12] 이것은 이상적인 달에도 PUC가 일반적으로 법률에서 요구하는 것보다 1개 더 적은 샘플을 제출했다는 것을 의미했다; 실제로, 8개 또는 9개의 샘플을 제출하는 것이 13개보다 더 일반적이었다.^[11] 또한 제출되는 표본에는 종종 원산지 표시가 잘못 표시되어 있었다. 검사 직원은 편의상 한 곳에서 표본 2개를 추출할 수 있지만 병을 두 곳에서 추출한 것으로 표시하거나, 또는 해당 표본의 분포 지점 내가 아니라 자신의 집에서 급수하는 물 샘플을 추출할 수 있다. 계통상의 그 결과, 모든 수원이 적절하게 시험되고 있는 것은 아니었고, 언제 시험될 것인지에 대한 규칙성은 거의 없었다.^[12] 1990년대 내내 작성된 환경부(MOE) 문서는 월커튼의 샘플링 관행이 부족했다는 점에 주목한다. 워커튼은 1997년 비준수 자치단체 목록에 올랐으나, 스탠 코벨의 준수가 개선될 것이라는 확언 직후 삭제됐다. 그럼에도 불구하고 1998년 검사에서는 8, 9개의 샘플이 여전히 Walkerton에서 수집의 표준임을 확인했다. PUC는 규정 비준수에 대해 다시 경고를 받았고, 스탠 코벨은 다시 시험 관행을 개선하는데 동의했다.^[11]

1990년대 내내 MOE 보고서는 또한 PUC가 Walkerton 시스템을 통해 흐르는 물을 충분히 소화할 수 없다고 지적했다. 모범 사례에 따르면 염소와 물 사이의 15분 접촉 후 염소 잔류량은 0.5 mg/L로 유지되며, 매일 테스트를 통해 확인되었으며 이는 물이 잠재적으로 유해한 미생물을 적절하게 정화시키고 있음을 나타낸다. 1991년, 1995년, 1998년 Walkerton 계통의 검사에서 Walkerton 계통의 염소 잔류 농도는 0.12mg/L에서 0.4mg/L 사이였으며, 평균 수준은 0.27mg/L이었다. 후기 월커튼 인콰이어리시에 따르면 "스탠 코에벨은 일반적으로 염소계액을 0.5mg/L로 약간 낮게 설정했으며 프랭크 코에벨은 한달에 여러 차례 약 0.3mg/L로 낮출 것이라고 증언했다"고 전했다. 두 남자는 월커튼 물이 0.5 mg/L 염소 잔류물 없이 충분히 순수하고 안전하다고 느꼈으며, 그들은 우물의 생수를 기꺼이 마시는 것으로 알려져 있다. 그리고 그들은 과도하게 염소 처리된 시스템 물에 대해 지역 사회 구성원들로부터 불평을 받았다.^[13] PUC의 염소 잔류 수준 평가는 일반적으로 매일이 아닌 매주 수행되었으며, 실제 시험은 잔류물의 "거품"에 대한 염소계 "거품"의 육안 검사를 위해 종종 실시되었다. 이러한 "거시미트"는 PUC의 일일 운영 시트에 실제 시험 수준처럼 기록될 것이다. 실제 시험을 수행할 때 시험의 15분 시간을 짧게 단축하는 경우가 많아 실제보다 높은 염소 잔차 측정값이 나왔다.^[14]

1990년과 2000년 사이 웰 5에 대한 대장균과 대장균 검사에서 우물에서 나오는 물의 질이 지속적으로 악화되는 것으로 나타났다.^[8] 1990년대 중반, 지하수 오염에 취약한 우물에 대한 보다 집중적인 모니터링에 대한 규정이 온타리오 음용수 목표(ODWO)에 추가되었지만, 환경부는 이 규정을 기존 우물의 재분류에는 적용하지 않았다. 그 결과 웰 5가 오염되기 쉽다는 것을 반복적으로 보여주는 테스트에도 불구하고, 어떠한 오염 경보나 비상 차단 메커니즘도 가지고 있지 않았다.^[8] 웰스 5, 6의 물에서 2000년 4월 샘플링한 결과 웰스 5의 물에는 대변 대장균이 존재했으며, 생과 처리 모두 있었지만 웰 6의 물에는 없었다. 웰 7은 이 기간 동안 실행되지 않았고 테스트되지 않았다. 2000년 5월 1일 실험에서도 유사한 결과가 나왔으며, 웰 5는 유일하게 명백한 오염수 공급원이었다.^[15]

5월 15일 워커튼의 9번 고속도로 물 주 건설 프로젝트에 대한 수질 검사에서 대변 대장균과 대장균에 대한 양성 반응이 나왔다.^[16] PUC직원이 샘플의 소식통의 부정확한 꼬리표 때문에, 물 샘플 워커의 원수에서 대 물을 가장 잘 보여 주는 원천에서 온는 대우해 물, 또는 온 그 시험 실험실로;[17] 하지만, 실험실은 5월 17일에 샘플을 긍정적인 E을 위해 해 제출한 스탠 Koebel에 통보했다는 불명확하다 콜i와 대변대장균. 온타리오 음용수 목표가 그러한 경우 환경부의 통지를 의무화한 사실을 알지 못한 시험소 직원은 실패한 시험 결과를 PUC 이외의 어떤 기관에도 통보하지 않았다.^[16]

오염기간

대장 균 O157의 전형적인 부화 기간:H7(3–4일 평균)과 지역 사회의 증상의 첫번째 출현에서 캠필로박터(2–5일 평균)박테리아[18]과 작업의 이면에 대해 지식을 사용해서, 수사관들은 감염된 공동체 구성원들의 대부분이 박테리아에 5월 13일과 5월 16살 사이에 노출되어 결정했다.그 따라서 오염은 5월 12일이나 그 무렵에 전염성 우물에 유입되었을 가능성이 있다.^[19]

2000년 봄, Walkerton의 시스템은 일반적으로 한 번에 한 우물에서 대부분의 물을 끌어내어 5, 6, 7 우물 사이를 불균일하게 교대로 만들었다. 웰 7은 3월 10일부터 5월 2일 사이에 꺼졌고, 5월 2일부터 5월 9일까지 혼자 달리다가 다시 꺼졌다가 5월 15일부터 5월 19일 사이에 다시 사용되었다. 5월 9일부터 5월 13일까지, 웰 5는 웰 6에 의해 5월 10일부터 13일까지 보충된 월커튼의 물의 대부분을 제공했다.^{[20][note 1]} 웰7은 5월 3일부터 5월 9일까지 염소 처리 없이 운행했지만, 웰7의 펌핑 일정과 오염에 대한 물리적 취약성 결여에 대한 전문가 평가는 발병 가능성이 매우 낮다는 결론을 내렸다.^[21] 기록상으로는 5월 13일부터 사용불능임을 알 수 있는 웰 6도 마찬가지로 위치와 특성에 따라 오염원일 가능성이 없다고 판단되었다.^[22][9]

오염원

웰 5의 바로 남쪽과 서쪽에는 4필지(18–21, 서에서 동으로)를 점유하며 가축 사육 작전으로 사용되는 농지가 있다. 2000년 4월 22일, 4월 20-21일 폭우 이후, 소의 거름이 웰 5에서 약 81미터(266피트) 떨어진 20번지에서 자라는 농작물에 비료를 주기 위해 사용되었다. 그 거름은 이후 디스크 해로를 이용하여 20번지의 토양에 편입되었다.^[23]

대장균 오염 비료를 웰 5 근처의 시원하고 습한 토양에 4월에 편입시킨 것은 이 박테리아가 장수에 이상적으로 적합한 환경에 있다는 것을 의미했다.^[23] 이후 8일부터 12일까지 134밀리미터(5.3인치)에 달하는 폭우가 쏟아지면서 웰5 인근 토양으로 세균이 더 깊이 유입됐다.^[24] 이후 Walkerton Commission Expert Review Panel의 전문가들은 오염된 지하수가 아닌 표면 유출이 박테리아의 근원이었을 가능성은 있지만, Well 5가 깔린 대수층에 거름으로 오염된 물이 스며들었을 가능성이 있다고 판단했다.^[9]

우수사례에도 불구하고 소의 거름은 대장균을 포함한 대변대장균 박테리아를 함유하고 있다. 후속 정부 보고서는 소의 작전이 거름 저장 및 사용에 관한 모든 안전 및 사육 모범 관행을 따랐으며 대장균 오염은 농장의 거름 사용에서 거의 확실히 나왔지만, 농장 운영자는 우물 오염에 대해 잘못이 없다고 결론지었다.^[23]

발발

2000년 5월 17일부터 워커튼 학교 시스템의 결석 현상이 증가하였다. 이날 워커튼병원은 경련과 설사를 동반한 위장병을 앓고 있는 어린이 7명을 치료했다. 이 질병들은 처음에는 패턴의 일부로 인식되지 않았고, 그레이와 브루스 카운티의 공중보건을 담당하는 브루스-그레이-오웬-사운드 건강부대에 보고된 바 없다.^[25][26]

5월 18일, 20명의 학생들이 Walkerton에 있는 Mother Teresa School에 결석했다. 다음날 25명이 결석했다. 추가로 4명이 테레사 수녀로부터 집으로 보내졌고 8명은 Walkerton Public School에서 집으로 보내졌다.^[4] 5월 19일, 한 소아과^[4] 의사와 은퇴한 가정집에서^[25] 위장염의 발생을 고발하면서 지역사회 질병의 증가가 더욱 두드러졌다. 5월 20일까지, 월커튼 병원은 백 명 이상의 사람들로부터 위장염 발생에 대한 전화를 받았고, 그들의 응급실에서 수십 명을 더 불렀다.^[27] 참석 의사와 보건의료 종사자들은 그들이 보고 있는 위장염 증상이 대장균 감염 가능성과 일치한다는 것을 알고, 환자들의 대변 샘플을 채취하기 시작했다.^[4]

보건당국이 공통적인 보고서를 종합해보니 3개 지역 병원이 위장염 증세를 보이는 환자들의 발병을 기록했다는 사실이 밝혀졌다. 워커튼병원은 지난 5월 20일 최소 20명의 환자가 피비린내 나는 설사로 응급실을 찾았고 설사와 관련된 탈수증으로 입원한 환자 2명이 추가로 입원하는 등 이 같은 환자가 가장 많았다. 이웃 마을 두 곳의 병원에서는 각각 한 건의 피비린내 나는 설사병이 있었다.^[28]

초기 공중 보건 대응

5월 20일에는 전날 제출한 대변 검체에 대한 조기 실험실 검사가 완료되었다. 대장균 O157은 오웬 사운드 병원의 적어도 한 표본에서 발견되었다; 보건 관리들이 브루스-그레이 시스템의 다른 병원들과 접촉했을 때, 그들은 모두 대장균 감염과 일치하는 위장병을 가진 환자들을 다루고 있다는 것을 발견했다.^[25] 잠재적 대장균 감염으로 인해 이러한 병원이나 지역 의사에게 보고하는 환자의 치료 계획이 변경되었다. 일반적으로 대장균과 관련이 없는 설사를 앓는 환자에게 처방되는 항동력 약물은 실제로 대장균 감염으로 인한 설사와 관련된 환자의 상태를 악화시킬 수 있다.대장균 O157에 검출된 O157은 잠재적으로 치명적인 용혈성-유혈증후군의 위험에 처해 있었다.^[27]

브루스-그레이-오웬사운드헬스유닛(BGOSHU)의 데이비드 패터슨 건강보호부 차장은 즉시 보건소 오웬사운드 사무소의 공중위생검사관 비벌리 미들턴에게 연락을 취했고, 두 관리는 대장균 기반 위장을 어떻게 적절하게 치료할 것인가에 대한 정보를 현지 의료시설에 전달하기 시작했다.장염 패터슨은 이날 오후 월커튼 보건부 미들턴의 상대역인 제임스 슈미트에게 월커튼 공공시설위원회(PUC)에 연락해 물 시스템의 염소화 수치에 대한 정보를 입수할 것을 요청했다. 스탠 코에벨(PUC 매니저)은 슈미트에게 분배계통의 염소 잔차가 0.1~0.4ppm이라고 통보했다. 물 염소화에 익숙하지 않은 점을 근거로 패터슨은 어느 수준에서나 염소 잔차가 존재한다는 것은 물계통에 오염이 없음을 나타내는 것이라고 결론지었다. 그는 대장균의 다른 가능한 출처를 조사하는 것을 계속했다. 5월 20일 내내, 패터슨은 지역사회 구성원들과 다른 조사자들에게 Walkerton의 물이 발병의 원인이 될 수 없다는 것을 이해한다고 말했다;^[27] BGOSHU의 직원들은 또한 PUC에 물의 안전성을 보장하는 보도 자료를 발행할 것을 촉구했다.^[28]

초기 공익 사업 위원회 대응

5월 18일까지 월커튼 공익사업위원회(PUC)의 물이 질병의 원인이라는 소문이 이미 돌면서 점점 더 많은 주민들이 고통을 겪고 있다.^[25] PUC의 직원들도 마을 물의 안전에 대해 문의 전화를 받기 시작했다.^[25] 5월 19일, 공중 보건 공무원들은 위장염의 전염에 수도 시스템이 관련되었을 가능성에 대해 Walkerton PUC에 연락했다; 그들은 마을의 식수는 "괜찮다"^[25]고 들었다. 스탠 코벨(PUC 매니저)은 이날 보건 당국자들과 통화한 뒤 데이비드 패터슨에게 '주의'라고 표현한 절차인 시스템을 플러싱하고 염소화 수치를 높이는 작업을 시작했다.^[29] 이러한 플러싱은 5월 20일까지 계속되었다; 비록 나중에 증거가 Koebel의 테스트가 부적절하게 수행되었을 가능성이 있고 따라서 실제보다 높은 염소 처리 결과를 반환했음에도 불구하고, Koebel의 그날의 테스트 기록은 염소 잔류 수치를 급격하게 증가시켰다. 같은 날 코에벨은 지난 5월 15일부터 월커튼의 급수를 공급하지 않고 있던 웰5를 다시 정비했다.^[27] 이어 5월 21일 새벽 1시 15분에 우물이 꺼졌다.^[30]

온타리오 데니스 오코너 대법원장은 이후 이 사건에 대한 보고서를 통해 5월 19일까지 코에벨이 월커튼 시스템의 5월 15일 수질검사 결과 오염을 나타내는 결과를 반환했다는 사실을 알고 있었으며, 5월 19일 웰 7의 중염소화수로 시스템을 씻어내려는 그의 조치는 이 사건을 근절하고자 하는 바람에서 취해진 것이라고 결론을 내렸다. 추가 시험을 실시하기 전에 오염을 방지해야 한다. 특히 코에벨은 5월^[29] 19일이나 5월^[27] 20일 자신이 발언한 보건검사관들에게 알려진 이상검사 결과나 웰7이 5월 15일부터 5월 19일까지 시스템에 비염소화수를 공급해 왔다는 사실을 전혀 공개하지 않았다. 오코너의 보고서는 이것이 우발적인 누락의 행위가 아니라 코벨이 자신의 부서에서 기준 미달이고 잠재적으로 안전하지 않은 관행으로 알고 있는 것을 감추려는 의도적인 시도라고 해석했다.^[29] 그러나 동시에, 코벨은 PUC가 공급한 물을 계속 소비했고 그의 가족들도 안전에 대한 명백한 우려 없이 똑같이 하도록 허락했다; 오코너는 코벨은 시스템이 오염되었다는 것을 알고 있었지만, 오염을 일으키는 대장균 박테리아가 잠재적으로 치명적이라는 것을 이해하지 못했다고 결론지었다.^[29]

5월 20일, 당시 병가를 내고 있던 PUC 직원 로버트 맥케이씨는 환경부의 유출 대책 센터(SAC)에 익명으로 연락하여 월커튼 상수원의 잠재적 문제점을 보고하고, 시스템 플러싱에 사용되는 소화전을 관찰한 결과, 플러싱이 옹과 관련된 것일 수 있다고 결론지었다.지역사회에서 질병이 발생했고 그는 그의 결론을 보고할 필요가 있다고 느꼈다. 맥케이는 또한 SAC에 Walkerton water가 "실험실 테스트"에 실패했다고 보고했다. 그러나 그는 수질의 어떤 측면이 실패를 야기시켰는지에 대한 자세한 정보를 제공할 수 없었다. 이후 5월 20일, 맥케이는 자신의 의혹에 대해 보건부와 직접 연락을 시도했으나, 월커튼의 문제를 처리할 수 있는 권한을 가진 사람과 접촉할 수 없었다. 정부 대응 시간을 단축하기 위해, 그는 다시 SAC에 전화를 걸어 월커튼 PUC가 "무면허 운영자"를 사용하고 있다는 것을 알고 있다고 보고했다.^[27]

SAC 직원들은 이 정보에 대응하여 같은 날 Walkerton PUC에 연락하여 가능한 역수 검사 결과에 대한 정보를 요청했다. 스탠 코벨은 환경부에 "기존 건설 공사로^[27] 인해 이상한[부정 샘플]이 발생했지만, 시스템 플러싱은 "예방" 차원에서만 일어나고 있었다"고 인정했다.^[27] 코벨과 통화한 MOE 직원은 이것이 과거 월커튼 물의 어떤 유해한 샘플이 있다는 것을 의미한다고 믿었고, 그에 따라 그에 따른 후속 대화 보고서를 제출했다; 코벨은 대장균과 대변 대장균의 증거를 보여주는 현재의 검사 결과를 알고 있다는 것을 다시 한번 알아채지 못했다.^[27]

발생 제어

5월 21일 행사

5월 21일 아침 공영 라디오 뉴스는 월커튼의 건강 관리자인 머레이 맥퀴게 박사의 성명을 통해, 월커튼의 수도 시스템이 안전한 것으로 추정되며 조류에 의한 발병에 관여하지 않는다는 의료 수사관들의 이해를 반영했다. 맥퀴지 박사의 인용된 소견도 대장균이 위내장염 발병의 원인이라고 '비슷하게' 특징지었다.^[30]

그러나 5월 ^[30]21일 오후 12시까지 실험실 결과, 브루스-그레이-오웬-사운드 헬스 유닛(BGOSHU)이 감염성 발병이 존재했으며 어딘가에서 대장균 O157 오염에 의해 발생되고 있다고 선언할 만큼 충분한 대장균 O157 사례가 확인되었다. 보건 기구는 발생 번호를 공표하고 인근 보건 기구에 그 상황을 알려주고, Walkerton 중심의 다양한 정부 및 관리 기관에 통보했으며, Walkerton Public Utilities Commission,^[31] PUC. 1.

최종 실험실 결과가 접수된 직후, BGOSHU를 대표하는 맥퀴지 박사는 월커튼의 모 자치단체인 브록튼의 시장인 데이비드 톰슨에게 연락했다. 맥퀴지 박사에 따르면, 이 대화에는 지역사회 구성원들이 잠재적으로 치명적인 대장균 감염으로 병에 걸리고 있다는 사실을 맥퀴지 박사가 톰슨에게 경고하는 내용이 포함되었다. 톰슨 박사에 따르면, 이 대화에서 대장균은 언급되지 않았고 그는 그 질병이 공중 보건에 즉각적인 위협을 주지 않는다는 인상을 남겼다. 대화의 그들의 상반된 기억에도 불구하고, 둘 다 박사 McQuigge의와 톰슨의 이후 증언은 전혀 없었다고 요청은 시장은 질병에 대응 조치를 취해발행한, 브록 턴. 미국의 비상 계획 실행에 옮기다 것도 아니고 톰슨, 어떤 공공 기관은 정보나 조치를 할 연락하지 같이 했다.[30]

BGOSHU는 발병이 계속되고 있고 오염원에 대한 신뢰할 수 있는 정보가 아직 없다는 점을 감안하여 지역 라디오 방송국을 통해서만 배포할 수 있도록 지역사회에 경고성 BWA(Boomer Water Advisory)를 발행했다.^[31] 지역 텔레비전 방송국들은 그 조언에 대해 연락하지 않았고, 전국 CBC 라디오도 없었다. 그 조언에 대한 어떤 문서 버전도 그 날 지역 사회에 배포되지 않았다. 지역 라디오 방송국 CKNX-FM은 BWA가 단지 주의사항일 뿐이라는 인상을 받아, 그 당시 발표의 수입이 그들에게 명백하게 이루어졌더라면 했을지도 모른다고 나중에 진술한 것보다 대략 매시 30분에 시작하는, 대략적인 시간 간격으로 권고사항을 보고했다. BWA에 관한 정보가 제한적으로 배포된 결과, 5월 21일 Boom Water Advisory가 발행된 지 며칠이 지나도록 많은 지역사회가 Boom Water Advisory에 대해 모르고 있었다.^[31]

BWA가 처음 방송될 무렵 데이비드 패터슨(BGOSHU 건강보호 담당 부국장)은 MOE의 유출행동센터(SAC)에 연락해 월커턴에서 대장균이 발생했다는 사실을 공식 신고했다. 패터슨의 전화를 받은 SAC 직원 폴 웹은 자신들이 이전에 익명의 소식통(로버트 맥케이)으로부터 Walkerton PUC에서 나오는 물의 질에 대해 연락을 받은 적이 있다고 언급했다. 남자들은 자신들의 물이 안전하다는 PUC의 확약을 논의했고, 그 통화는 아무런 조치도 취하지 않고 끝났다. 그러나 얼마 지나지 않아 패터슨은 다시 월커튼 PUC의 스탠 코벨 감독에게 연락을 취했다. 코벨은 '보글보글 물 자문'과 PUC가 사전에 이를 통보받지 못한 사실에 대해 실망감을 표시했다. 그는 패터슨의 조언을 구했다. 패터슨은 시스템의 염소화 수치를 증가시킬 것을 제안했다.^[31]

같은 날 오후, 유출 대책 센터는 현재 진행 중인 사건에 대해 논의하기 위해 스탠 코벨(PUC 매니저)에게 직접 연락했다; 코벨은 이전에 알려진 불리한 시험 결과를 다시 한 번 언급하지 않았다. 이후 증언에서 그는 이것이 고의적인 누락이었다는 것을 인정했다; 오코너 보고서는 코벨이 5월 23일 새로운 샘플이 수집될 때 청결하게 시험하고 어깨의 짐을 덜어주기를 희망해왔다고 결론지었다.^[31] Stan과 Frank Koebel은 5월 21일 하루의 일부를 다시 시스템 플러싱을 하며 보냈다.^[30]

21일 오후 2시30분 BGOSHU는 전략대응팀을 소집해 사태 수습에 나섰다. 연구팀은 논의를 거쳐 '보글보글 물 자문'을 병원 등 위험부담이 있거나 관련 기관에 직접 통보하기로 했다. 워커튼병원은 이날 오후 3시30분 통보를 받았다. 이에 앞서, 그리고 BGOSHU 직원들과의 수많은 접촉에도 불구하고, 병원 직원들은 Walkerton water로부터의 잠재적 위험을 알지 못했다; 어떤 경우에는 병원 직원들은 물이 발병의 원인이 아니라는 것을 구체적으로 들었다.^[30]

환경부는 직원 필립 바이(Philip Bye)의 집 자동응답기에 남긴 메시지에서 명목상 발병 통보를 받았다. 그러나 안녕하십니까, 월커튼 물 속에 대장균이 존재한다는 것의 중요성을 인식하지 못했고, 보건 공무원들이 이미 취한 조치들이 오염에 대처하기에 충분하다고 믿고, 그날 산자부의 긴급대응팔에 소식을 전하지 않았다.^[30]

주민 사상자가 증가하는 상황에서—5월 21일 저녁까지 270명의 사람들이 위장염 증상을 겪은 후 월커튼 병원에 연락했고, 한 명의 환자는 치료를 위해 온타리오주 런던으로 공수되어야만 했다—관련자들 대부분이 상황이 점점 심각해지고 있는 것으로 인식되고 있었다. 그날 저녁, BGOSHU는 보건부 장관과 온타리오 보건 최고 의료 책임자와 접촉했다. 보건부는 전염병학자와 월커튼 지역 위장병 환자들의 치료를 돕는 직원들에 대한 요청을 했다. 공중 보건부 직원들은 감염이 용혈성-유레믹 증후군(HUS)으로 진행된 대장균 환자들을 치료하는 데 필요한 장비를 구입하기 시작했다.^[30]

데이비드 패터슨은 워커튼의 물을 추가 검사할 것을 명령하고 제임스 슈미트를 보내 "식품 시설, 병원, 보건부 사무실"을 포함한 워커튼의 다양한 공급원에서 물의 샘플을 채취하도록 했다.^[30] 패터슨은 슈미트의 수집된 샘플을 받아 하룻밤 사이에 런던으로 몰고 갔다.^[30] 이 샘플들은 5월 22일 오전 12시 45분에 런던 지역 공중 보건 연구소에 의해 접수되었고, 다음 날 추가 샘플링 작업이 진행되도록 명령되었다.^[31]

5월 22일 행사

발생의 심각성에 대한 인식이 높아졌음에도 불구하고, 5월 22일이 시작되면서, 공공 안전 사슬의 일부 연결고리는 여전히 발생의 존재나 그것이 공공 보건에 실제적이고 현재의 위험을 제시했다는 사실에 대해 알려지지 않았다. 자신이 독감으로 추정되는 위장염 증세를 앓고 있는 데이비드 톰슨 시장도 22일 조사나 긴급 대비 조치를 취하지 않았고, 전날 발생 경각심을 느낀 제임스 키퍼 월커튼 공익사업위원회(PUC) 위원장도 조치를 취하지 않았다. 전날 저녁 브루스-그레이-오웬-사운드 보건부(BGOSHU) 전화통화를 통해 통보받은 환경부 직원 필립 바이씨는 대장균 오염이 생명을 위협하는 비상사태라는 사실을 이해하지 못했다.그는 5월 22일 이후 관련자 맥퀴지 박사로부터 다시 연락을 받을 때까지 아무런 조치도 취하지 않았다. 그 때 바이에는 환경 담당자를 파견하여 월커튼에서 조사에 참가시켰다.^[32]

바이(Bye)가 파견한 MOE 환경담당관은 먼저 데이비드 패터슨(BGOSHU 건강보호 담당 부국장)을 만나 월커튼 PUC 물이 오염원인 것 아니냐는 의혹을 제기했고, 패터슨은 PUC 매니저 스탠 코에벨에게 추가 정보와 기록을 입수해 달라고 요청했다. 코벨은 얼과의 구두 인터뷰에서 다시 한번 수질검사 결과와 잠재적으로 중요한 다른 시스템 정보에 대한 정보를 제공하는 데 실패했다. 그는 웰 7이 예를 들어 새로운 염소 처리기를 설치했다고 얼에게 알렸지만, 이것은 우물이 염화되지 않은 물을 시스템에 주입한 후였다고 언급하지는 않았다. 며칠. 얼은 우물 시험, 물 분배 지도, 우물 펌핑 이력에 관한 문서를 요청하고 받았다. 이 문서에는 "고속도로 9" 물 주 건설에서 5월 15일 표본에 대한 5월 17일 역시험 결과에 대한 기록이 포함되었다. 웰 7에 대한 펌핑 이력은 제외되었다. 얼은 이 서류를 가지고 MOE로 돌아와 검토했으며, 5월 17일 시험 결과를 기록했지만, 이 결과를 다른 사람에게 통보하지 않았다.^[32]

얼이 PUC를 떠난 후 스탠 코에벨은 동생 프랭크에게 연락하여 웰7의 펌핑 일지를 "정리"^[33]해 달라고 부탁했다. 스탠 코벨은 다음 날 웰 7이 방치되어 염소를 제거하지 않았다는 사실을 반영하지 못할 새로운 문서를 얼에게 제출하기를 바랐다. 프랭크 코벨은 이 요구에 응했다. 그는 이전 버전의 문서를 파괴하고 가공의 데이터를 가진 새로운 문서를 만들었다. 새로운 문서는 웰 7이 실제로 시스템에 염소가 함유되지 않은 물을 퍼올린 날 동안 운영하지 않았다는 것을 보여주었고, 웰 7에 대한 염소 잔류 기록을 포함시켰는데, 이것은 전적으로 허구였다.^[33] 프랭크 코벨은 나중에 이 문서를 "교육부에 더 잘 보이도록" 위조한 것이라고 증언했다.^[33]

환경부가 절차적 종료에서부터 발병을 조사하는 동안, 보건 공무원들은 의학적 조사에 착수했다. 초기 역학 조사 공정하게 강하게 그것을 감염 위험 Walkerton—even에 체력을 환자에게 다른 지역 병원을 방문하는 상호 연관시킬 것 같음을 입증 수사관이 일반적으로는 환자나 infection—[28]의 기간에 수사관들 지금을 만들기 시작했다 워커를 방문했다 살았다. 전화 번호증상 시작, 가능한 노출 방법 및 환자의 개인 인구 통계 정보에 대한 정보를 수집하여 환자에 대한 ephone calls to patients.^[34]

이 2차 조사의 데이터를 종합한 결과, 5월 17일에 발병률이 가장 높으며, 대부분의 환자가 상당히 좁은 시간 내에 증상의 발작을 보인 것으로 나타났다. 의료진은 대장균 감염의 잠복기를 고려해 5월 12일부터 5월 14일까지 대부분의 환자가 병원균에 노출된 것으로 판단했다.^[32] 조사관들은 감염의 물리적 원인을 찾아내기 위해 노력하는 운이 덜했다; 감염된 환자의 거주지가 지도에 배치되었을 때, Walkerton의 물 시스템이 제공하는 모든 지역에 영향을 받은 개체수가 존재하면서,^[34] Walkerton의 지도에 그들의 분포는 즉각적으로 뚜렷한 패턴을 보이지 않았다.^[32]

그날 저녁까지 공중 보건 조사관들은 존 얼이 수집한 증빙서류를 알지 못함에도 불구하고 환자 면담과 인구통계학적 지도를 토대로 수계가 감염의 가장 유력한 벡터라고 결론을 내렸다.^[32] 그들은 BGOSHU의 발생과 원인을 BGOSHU 지사에 통보하기 시작했다.^[34]

5월 23일과 24일의 행사

The Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU)'s May 22 presumptive conclusion about Walkerton's water was confirmed at 8:45 the following morning, when the London Regional Public Health Laboratory reported testing results on the water Schmidt had collected on May 21 and 22: both E. coli and fecal coliform results had come back positive on the May 21개 표본, 그리고 5월 22일 표본에 대한 검사가 완료되지 않았지만, 대장균형 성장의 증거는 이미 명백했다.^[33][35]

존 얼(환경부) 환경담당관(MOE)은 이날 오전 월커튼 공익사업위원회(PUC)로 복귀해 조사를 이어갔다. PUC 관리자인 스탠 코에벨은 그와 PUC 책임자인 프랭크 코에벨이 위조한 웰7 관련 서류를 그에게 주었고 얼은 지난 며칠 동안 수집한 문서를 분석하기 시작했다. 그는 우물 5에 기록된 염화 수준뿐만 아니라 세 우물 모두의 펌핑 이력에서 명백한 불규칙성에 주목했다. 그는 이러한 비리를 재경부의 필립 바이에게 전달했지만, 어느 누구도 자신의 조직 밖에서 신고하지 않았다.^[33]

23일 오전 9시 45분 데이비드 패터슨(BGOSHU 건강보호담당 부국장)이 월커튼 PUC의 스탠 코벨에게 연락해 5월 21일 시험결과를 통보했다. 코에벨은 5월 19일부터 시작된 자신의 시스템 청소 시도가 충분하지 않았음을 깨닫고 패터슨에게 5월 17일부터 월커튼 물 오염 사실을 알고 있었다고 고백했다. 코에벨은 대화에서 이 시점에 '불신'^[33]한 것으로 알려졌다. 패터슨은 코벨과의 통화를 끝낸 뒤 곧바로 515 검사결과에 대한 정보를 보건원 의장과 지역 보건의무관인 머레이 맥퀴지 박사에게 전달했다.^[33]

오전 11시가 조금 지나자 월커튼 병원에서 기자회견을 열었다. 맥퀴지 박사가 주도하고 병원 직원, BGOSHU 직원, 언론 등이 참석한 이번 기자회견은 지역사회에서 대장균 발생의 존재와 원인을 대중에게 최초로 신뢰할 수 있는 보고였다.^[33][35]

월커튼병원은 이날 오후 1시 현지 의사들에게 대장균 O157에 대한 적절한 치료를 알리기 위해 원탁회의를 개최했다.특히 H7 관련 위장염은 용혈성-유레미틱 증후군으로 신부전 위험이 높았던 감염된 어린이에 대해 더욱 그러하다.^[35] 그 직후, BGOSHU 직원들은 의회 회의실에서 브록튼 시의회와 만났다. 이번 회의에는 환경부와 공익위원, BGOSHU와 시의회 대표들이 참석했다. 이날 회의 참석자들은 지금까지 알려진 구제역 발생 연대표를 검토하고, 앞으로 어떤 조치를 취할 수 있는지 논의했으며, 지금까지 위기에 대한 대응의 적절성을 분석하려 했다. 환경부의 필립 바이 대표는 환경부가 어떻게 월커튼의 물 시스템이 발병의 원인이 될 수 있었는지 조사할 것이라고 발표했다. McQuigge 박사는 질문에 대해, 대중이 그들보다 더 일찍 '끓는 물 자문'을 받을 수 있었을 것이라고 생각하지 않는다고 주장했다; 5월 21일 이전에는, 병원 입원의 분포나 당시 현재의 검사 결과도 Walkerton에서 문제를 공개적으로 선언하는 것을 지지하지 않았다.^[33]

맥퀴지 박사가 스탠 코에벨에게 "깨끗하게 나오라"고 종용하고, 코에벨 박사는 불리한 검사 결과 공개를 거부하며, 맥퀴지 박사와 톰슨 시장이 회의가 결렬되자 대립적인 말을 주고받는 등 회의는 가열됐다. 이후 맥퀴지 박사는 톰슨에게 "당신이 알고 있는 것을 대중에게 알리라"고 촉구했다고 주장했고, 톰슨은 맥퀴지 박사가 "나 브록튼에게 호루라기를 휘두를 경우 그를 협박했다"고 주장했다.^[33]

오후 늦게 톰슨과 의회는 BHOSHU 직원 없이 비공개 회의를 소집하여 다음 단계를 결정했다. 스탠 코벨은 미팅 참가자들에게 웰스 5, 7에서 박테리아 문제가 발견되었다고 말했다. 웰 7의 염소 처리기가 제대로 작동하지 않고 있다는 것을 허용했지만 웰 7이 실제로 염소 처리기 없이 작동하고 있었다는 사실은 공개하지 않았다. 9번 고속도로 프로젝트 컨설팅 회사의 엔지니어인 코벨과 스티브 번즈의 투입으로 번즈의 회사는 수질 오염을 교정하기 위한 실행 계획을 개발하기로 결정했다. 이 교정조치 계획에 기초하여, 회의 참석자들은 Walkerton에서 비상사태를 선포할 필요가 없다고 결정했다.^[33]

이런 선언과 전염병 공론화, '보글보글 물 자문'에도 불구하고 지역 병원들은 5월 마지막 주 동안 위장염 환자를 전형적인 ER 처리량의 두 배가 넘는 숫자로 계속 치료했다. 병원 직원들은 선택적 치료와 연기적 치료법을 다른 병원으로 옮기고 외지 의료진들은 강제 동원되는 등 응급조치를 취할 수밖에 없었다. 5월 24일까지, 4명의 환자가 사망했고 월커튼 병원과 BGOSHU는 캐나다 보건국의 다양한 팔에서 3명의 역학자들을 돌보고 있었다.^[36] 27명의 사람들이 대장균 감염의 심각하고 잠재적으로 치명적인 합병증인 HUS를 개발했다.^[28] 이번 발병의 전체 사망자 수는 처음에는 7명으로 보고되었으나, 나중에 6명으로 수정되었다.^[37]

여파

지역사회가 2000년 5월의 사건으로부터 회복하려고 시도하는 동안, 분노와 비난은 극에 달했다. 5월 25일, 박사는 머레이 McQuigge 및 환자 사망자 정보 공개 이전하고 있었다면 예방될 수도 있고, 5월 29일까지[주 2][36], 공식 발표 그의 생각으로는 그 사회에 정보를 퍼뜨리는 것은 불리한 워커 턴 공익 사업 위원회(PUC)시험 결과에 대한 공개의 부족으로 인해 방해를 받았다고 주장하는달러를 만들었다.1억 c지역 사회 구성원들이 지방 공무원들이 지역 사회에 알릴 의무에 실패했다고 주장하며 유사한 소송을^[38] 제기했었다.^[39]

온타리오 클린 워터 에이전시 당국은 톰슨 시장의 요청으로 5월 25일 워커튼 공공시설 위원회에서 운영을 인계받았다.^[40] 다음날 온타리오 지방 경찰은 발병의 원인에 대한 조사에 착수했고,^[40] 며칠 만에 검시관과 환경 조사에 착수했다.^[41]

발병 기간 동안 스탠과 프랭크 코벨은 어떠한 잘못도 부인했고 월커튼의 물은 마시기에 안전하다고 굳게 주장했다. 그러나 발병이 심각해짐에 따라 두 사람은 결국 이 사건에 대한 범죄 수사의 일부가 되었고, 그 결과 두 사람 모두 유죄판결을 통해 공동 성가신 혐의에 대해 유죄를 인정하게 되었다. 그들의 간청에서는, 그들은 보고서를 조작한 것을 시인했고, 프랭크는 그 시설에서 맥주 냉장고가 존재했기 때문에 그 직장에서 술을 마신 것을 인정했다.^[42]

스탠과 프랭크 코벨은 2004년 12월 20일 둘 다 정식으로 형을 선고 받았다. 스탠은 징역 1년, 프랭크는 가택 연금 9개월을 선고받았다.^[43]

온타리오 클린 워터 에이전시는 발병 후 워커튼의 물 시스템 정화를 담당하게 되었다.^[44] 이 사건으로 온타리오의 환경 의식이 더욱 넓어져 온타리오의 석탄 단계적 폐기를 위한 온타리오 전기 정책의 변화와 연계되어 왔다.^[45]

데니스 오코너 온타리오 고등법원장이 이끄는 워커튼 위원회로 알려진 한 조사는 2002년에 두 부분으로 구성된 보고서를 작성했다.

1부는 2002년 1월에 발매되었다.^[46] Walkerton Report, Part 1은 지역사회에서 일어난 사건들과 인간적으로나 시스템적으로, 급수 오염을 초래한 일련의 실패들을 기술했다. 보고서는 발병 상황에 따라 권고안을 제시했다. Walkerton 수질 오염은 최소 6,450만~1억5,500만 달러의 비용이 들 것으로 추정했으며 Walkerton 공공시설 위원회의 책임 중 상당 부분은 다음과 같이 밝혔다.

Walkerton 공익 사업자들은 적절한 양의 염소를 사용하지 않음, 염소 잔차를 매일 모니터링하지 않음, 일일 운영 기록에서 잔차에 대한 거짓 입력, 미생물 샘플 채취 장소의 오인 등 다수의 부적절한 운영 관행을 수행했다. 운영자들은 이러한 관행이 수용될 수 없고 환경부의 지침과 지침에 어긋난다는 것을 알고 있었다.^[46]

마이크 해리스 온타리오 정부도 수질을 규제하지 않고 제자리걸음을 한 가이드라인을 시행하지 않은 데 대해 비난을 받았다. 물 검사는 1996년 10월에 민영화되었다.^[47]

보고서 2부는 온타리오의 수질과 공중 보건 개선을 위한 많은 권고안을 제시했다.^[47] 제2부에서는 도내 전역의 수상 안전과 이와 유사한 비극을 예방하기 위해 필요한 조치들을 논의했다. 93개의 추천을 했다. 그 권고안은 모두 도의 후임 정부에 의해 받아들여졌다. 이 권고안은 캐나다 전역의 지방 정책에도 영향을 미쳤다.

주요 권고사항은 종합적인 다중 배리어 접근법의 일부로서 원천 물 보호, 사업자의 교육 및 인증, 물 공급자를 위한 품질 관리 시스템 및 보다 유능한 시행에 관한 것이었다. 온타리오 주에서는 이러한 요구사항이 새로운 법률에 통합되었다.^[48]

기여 원인

물리적인

• 우물 5: 얕은 수심, 골절된 암반으로 둘러싸인 우물, 소의 배설물 유출원 부근의 물리적 위치 모두 웰 5가 오염되기^[49] 쉽도록 만들었다.

케미컬

• Well 5의 물의 불충분한 염소 처리(Walkerton PUC 시스템 전체의 물뿐만 아니라)는 일단 대장균과 같은 박테리아에 의해 오염되면 그렇게 남아 있다는 것을 의미했다.^[49]

조직과실

• 공익사업위원회 직원:

• Walkerton PUC 직원들 사이의 불충분한 훈련과 지속적인 교육은 그 지역의 물의 안전을 책임지는 사람들이 이 지역에서 정보에 입각한 결정을 내릴 준비가 되어 있지 않다는 것을 의미했다.
• Walkerton PUC는 장기간에 걸쳐 최소 물 검사 및 처리 요구 사항을 준수하지 않은 전력이 있다.
  • 시스템 용수의 부적절한 모니터링: PUC 직원은 정기적으로 필요량보다 적은 수의 표본을 수집하고 시스템의 부적절한 영역에서 표본을 수집했다. 이 두 가지 방법 모두 잠재적으로 거짓 음성 오염 결과를 초래할 수 있는 것으로 알려져 있었다.^[50] 마찬가지로 PUC 직원은 일반적으로 염소 잔류 감시 시험을 필요한 만큼 자주 수행하지 못했으며, 종종 염소 잔류 감시 시험을 수행할 때 부적절하게 수행하였다.^[51]
  • 부적절한 염소 처리: 환경부는 15분이 지나도록 PUC에 염소 잔류 0.5mg/L로 유지하는 것이 중요하다는 점을 거듭 상기시켰으나, PUC 직원들은 물의 고유 품질 때문에 불필요하다는 개인적인 판단에 의존하여 부분적으로 염소를 제거하기로 했다.이 시스템의 물에서 염소 맛이 났다는 지역 사회의 불평에 귀를 기울이다.^[13]

• 공익위원(당선된 2명, 도시 시장 1명)

• 공익 사업 위원회 위원들은 고위 경영진부터 PUC 직원들을 고용하고 유지할 책임이 있었어야 했다;^[52] 이것은 위원들이 그들의 책임이 단지 "운영의 예산과 재정적 측면"^[53]만을 포괄한다고 느꼈기 때문에 Walkerton에서는 무시되었다.
• 위원들은 위원들이 그러한 정보를 알고 있고 정책 수립에 책임이 있을 때에도 PUC 관리자인 스탠 코에벨에 의존하여 정책을 만들고 수질과 관련된 관심사를 위원회에 알렸다. 위원들은 또한 코벨이 그의 직업의 이러한 측면을 적절하게 수행하고 있는지 여부를 검토하지 못했다.^[53]
• 위원회 위원들은 수질 안전과 관련된 어떠한 교육도 받지 않았으며, 선출되거나 봉사하기 위해 그들 중 어느 누구도 요구되지 않았다. 위원들은 일반적으로 관련 자원에 접근할 수 있는 경우에도 이 지식을 업무 수행의 필수요건으로 여기지 않았다.^[53]

개인에 의한 과실

• 보고서 위조: PUC 직원은 실제 시험 결과를 반영하지 않았거나 전혀 수행되지 않은 시험을 나타내는 로그에 염소 잔류 결과를 정기적으로 입력했다.^[54]
• Walkerton PUC의 총지배인 Stan Koebel:
  • 코벨은 자신의 시스템에서 나오는 물이 심하게 오염되었다는 사실을 5월 15일 알게 되었을 때 브루스 그레이 오웬 사운드 보건부대에 알리지 못했다.^[55]
  • 코에벨은 보건당국이 수계가 발병의 원인일 가능성이 있다고 판단하기에 앞서 수계가 확인됐고 안전하다는 잘못된 인식을 보건부에 전달했다.^[55]

미디어에서

이 사건에서 얻은 교훈은 김비센테가 저서 <인간요인>에서 서술한 것이다.^{[citation needed]}

2005년 CBC TV 다큐멘터리 "Reliverded"는 Walkerton E.coli 발생에 근거하여 느슨하게 제작되었다.^[56]

2018년 5월 11일 토론토 스타는 18년간의 고통 끝에 로비 슈누르가 발병으로 인한 질병으로 인해 의사가 자살을 도왔다고 보도했다.^[57]

2000년에 아프게 된 아이들 중 22명은 영구적인 신장 손상을 입었다.^[57]

참고 항목

• 수돗물
• 수질
• 수인성 질환

원천

• "The investigative report of the Walkerton outbreak of waterborne gastroenteritis" (PDF). Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit. October 10, 2000. Retrieved December 3, 2013.
• O'Connor, Dennis R. (January 18, 2002). "Part I: A Summary". Report of the Walkerton Inquiry: The Events of May 2000 and Related Issues. Ontario Ministry of the Attorney General. Retrieved December 3, 2013.
• O'Connor, Dennis R. (May 23, 2002). "Part II: A Strategy for Safe Drinking Water". Report of the Walkerton Inquiry: The Events of May 2000 and Related Issues. Ontario Ministry of the Attorney General. Retrieved December 3, 2013.

참조

메모들

외부 링크

• 오염: 온타리오의 환경적 삭감의 유해한 유산. 발병의 역사와 맥락.
• CBC의 배경 기사
• 물과학기술기사
• CBC 디지털 아카이브 – 사망 원인: 워커튼의 독살
• 워커튼 커미션 보고서
• 2010년 3월 5일 월요일 소화기내과 수인성 위장염 발생 후 감염성 자극성 장 증후군의 유전적 위험인자
• 브루스-그레이-오웬-사운드 보건부 기록보관소

좌표: 44°08°N 81°09˚W / 44.133°N 81.150°W / 44.133; -81.150