재생내선학

Regenerative endodontics

재생 내선 시술은[1] 덴틴, 뿌리 구조, 펄프덴틴 복합체의 세포와 같은 손상된 구조물을 대체하기 위해 설계된 생물학적으로 기반한 시술로 정의된다.[2] 이 새로운 치료 방법은 펄프의 정상적인 기능을 촉진하는 것을 목표로 한다. 그것은 무절제한 치주염을 치료하는 대안이 되었다. 재생 내선학은 뿌리 운하 요법의 연장이다. 기존의 뿌리운하 요법은 치아 캐리, 선천성 기형 또는 외상으로 인해 펄프가 파괴된 후 펄프실을 생물학적으로 불활성 물질로 세척하고 채운다. 재생 내선학은 대신 펄프 챔버의 살아있는 조직을 대체하려고 한다. 재생 내선 시술의 궁극적인 목표는 덴틴펄프 콤플렉스의 조직과 정상 기능을 재생시키는 것이다.

이러한 치료 양식이 도입되기 전에, 미숙한 영구치를 치료하기 위해 전통적으로 삼산화 미네랄 아산화물[3] 골재 아피칼립 플러그를 즉시 배치하거나 장기 수산화칼슘 치료를[4] 사용한 정점화 절차가 사용되었다. 이러한 치료들은 병증의 징후와 증상을 종종 해결하지만, 지속적인 뿌리발달에는 거의 또는 전혀 도움이 되지 않는다. 더 많은 뿌리 성장, 정상적인 맥박 신경퇴행, 면역 방어가 정점화 과정에서 방해된다.

괴사성 펄프와 불완전한 뿌리 형성(왼쪽)을 가진 10살짜리 재생 내시경 검사 후 1년 후에 치료한다. 정점의 Buccal 측면(파란색 화살표), 정점의 구개 측면(빨간색 화살표) 및 초기 뿌리 형성 라인(녹색 선)

살아있는 조직을 대체하기 위해 인체의 기존 세포를 자극해 그 부위에 자생하는 조직이나 펄프실에 삽입된 생체 활성 물질을 재생시킨다. 여기에는 줄기세포 치료, 성장 요인, 형태균, 조직 비계 및 생물학적으로 활발한 전달 시스템이 포함된다.[5]

재생 내분비학 분야와 밀접하게 관련되어 있는 것은 임상 절차의 정점화와 정점생성이다. 발육하는 성인 치아의 치아 펄프가 죽었을 때, 열린 치아의 정점을 남겨두고 뿌리 형성이 중단된다. 정점이 열린 치아에 뿌리 운하를 완성하려는 시도는 기술적으로 어렵고 치아의 장기 예후가 좋지 않다.

(펄프가 다쳤을 때 사용할 수 있지만 괴사하지 않을 때 사용할 수 있는) 에이펙스제네시스(Apexogenesis)는 치아 펄프의 3분의 1을 치아에 남겨두는데, 이를 통해 뿌리가 형성될 수 있다. 정점화, 치아의 근막 부위의 세포를 자극하여 정점 위로 덴틴과 같은 물질을 형성한다. 둘 다 뿌리 운하 위에 치아가 형성되는 장기 예후를 개선한다.[6]

괴사성 과육과 개방 정점은 혈소판이 풍부한 피브린으로 활성화될 수 있다.[7]

역사

재생 내복학은 1960년대 초 오스비 박사의 정석 연구에 의해 설립되었다. 그는 뿌리관 내에 혈전이 존재하면 과육의 치유가 촉진되어 과육의 생명력이 유지된다는 가설을 세웠다. 이는 치유 과정에서 다른 부상 부위의 혈전 역할과 상당히 유사할 수 있다. 이 가설을 증명하기 위해, 풀팔 질환으로 진단된 성숙한 치아는 과육 공간 괴사조직 제거에 이어 아피컬 포아멘의 확대에 따라 받았다. 메디캐멘트 드레싱이 놓였고 비탄내 출혈이 일어났다. Kloroperka 둔부는 형성된 혈액 응고에 관상동맥(Coroperka 둔감. 이 연구는 무형의 치주염과 펄프 수리의 치유에 있어 무형의 혈전이 어떤 역할을 하는지를 평가하는 것을 목표로 했다.

환자들은 17일에서 3.5년까지 추적되었고 치료된 치아를 추출했다. 새로 형성된 조직은 역사학적으로 검사되었다. 빠르면 17일 이내에 포아멘 및 과기관지확대와 관련된 염증 증상의 해소가 관찰되었다. 모든 치아에서 비임상 치주염의 분해능과 염증의 징후 및 증상 및 지속적인 뿌리 발육과 비임상적 협착의 방사선 증거가 입증되었다.

조직학적으로 볼 때,[8][9] 운하 공간에 결합조직이 끼여드는 것이 관찰되었다. 운하 벽을 따라 다른 수준의 광물화 조직이 확인되었다. 새로 형성된 조직에서 광물화된 조직이 발견되었다. 치과용 펄프는 섬유질이 풍부하고 이 결과는 유망했다. 오도노블라드는[10] 풀팔 치유에 도움을 주도록 요구되었지만 이 개척자 연구에서는 이 세포들이 부족했다. 반면 조직에서는 시멘토블라스틱과 같은 원치 않는 세포형이 발견되었다. 이 연구는 단점에도 불구하고 재생 내분비학 분야에서 확고한 기반을 다졌다.

재생 내시경학 분야의 확대도 치과 외상에서의 중요한 연구의 기여도에 따라 결정되었다. 미성숙 치아의 치아 펄프의 생명력이 보존되고 항전, 침입 등 외상성 부상을 입었음에도 질병의 징후와 증상이 없는 것으로 입증됐다. 임상적 성공은 허혈적이지만 감염되지 않은 치과 펄프 조직에 혈액이 공급되는 것에서 비롯된다. 그런 다음 감각 축에서 발생하는 재경사를 따라야 하며 축은 비정형 영역에서 모집될 가능성이 높다.

2011년에는 재생 내분비학 분야에서 중요한 시범이 발견되었다. 조사관들은 소독된 운하로 비정형 부위의 혈액이 유입된 것은 임상적으로 유의미한 중피 줄기 세포가[11] 뿌리 운하 시스템으로 전이된 것과 일치한다는 것을 알아냈다. 이 절차들은 실제로 줄기세포에 기반한 절차였다는 것이 정설이다.

풀팔 괴사의 병리학

외상은[12][13] 미성숙한 영구치에서 맥팔 괴사의 가장 흔한 원인으로 인식되어 왔다. 영구치의 뿌리발달이 아직 미완성일 때 7세에서 15세 사이의 어린이의 최대 35%가 외상성 치아부상을 경험한다. 그러면 치아의 절반은 치아의 발생률이 더 높은 풀팔 괴사로 진단될 가능성이 높으며, 이는 탐욕과[13] 결합 부상과 같은 심각한 부상에 시달린다. HERS(허벅지 상피근 피복)는 발육하는 젊은 의치가 트라우마될 때 잠재적으로 손상될 수 있다. HES는 다발성 줄기세포의 증식과 분화를 지시함으로써 뿌리 형성과 성숙에 필수적인 것으로 입증되었다.

조밀도 에바기나 조밀도 인바기나 조밀도 인바기너투스의 존재는 미성숙 치아의 펄프 괴사의 두 번째로 흔한 식이학이었다. 이[14][15] 두 가지 치아 이상 사이에는 밀도가 더 흔하다. 임상 및 방사선 검사에서 일반적으로 하악골 전극의 외피 표에 투영되는 추가 정지로 보인다. dens evaginatus의 발생률은 인구의 최대 6%에 영향을 미치는 것으로 보고되었으며, 특정 인종 집단에서 발생률이 더 높다. Dens invaginatus는 덴틴에 에나멜이 스며드는 희귀한 치아 이상 현상이다.

밀도가[16] 높은 에바기나투스가 있으면 폐색에 의한 지속적인 외상이 있을 때 급속한 풀팔 괴사로 이어질 수 있다. 밀도가 높은 에바기나 밀도가 없는 두 곳에서, 펄프를 경구 환경에 직접 노출시키면 결국 펄프의 염증과 감염으로 이어질 것이다.

임상문제

오도노제네시스(Odonogenesis)는 산후 유기생식의 멀티플렉스(multiplex)이고 긴 과정이다. 치아는 분화 후 3년 후에 보충제가 있어야 뿌리 형성을 완료하고 치아 발육의 끝을 알 수 있다.

미성숙한 어린 영구치의 조기 상실은 기능 상실과 음성학의 간섭을 초래하여 해로울 수 있다. 특히 환자가 아직 성장하고 있을 때, 맥과 하악골 발달이 바뀔 수 있다. 젊은 환자의 정신건강은 심각한 영향을 받을 수 있다. 임플란트는 정상적인 안면 성장을 방해할 수 있으며, 따라서 두개골 골격 발달이 아직 진행 중인 환자에게는 금지된다.

정점화 절차는[17] 전통적으로 펄프 병증의 징후와 증상을 해결하기 위해 치아를 맥팔 병리학으로 치료하는 데 사용되었다. 장기적인 수산화칼슘 처리[4] 또는 삼산화 미네랄 골재[3] 아피컬 플러그 배치를 수행했다. 그러나 이러한 치료법은 계속적인 뿌리발달에 거의 아무런 이점도 제공하지 못하며,[18] 얇은 깨지기 쉬운 의치벽이 남게 된다. 이것은 치아의 골절의 민감성을 증가시키고 치아의 생존율을 감소시킬 수 있다.

따라서, 치과의사들은 성숙 단계를 넘어서 희망적으로 자연적인 틀니를 유지하기 위해 모든 수단을 동원해서 노력해야 한다. 자연 치아를 최대한 오래 유지하기 위해 필수적이고 비 필수적인 펄프 치료법을 모두 고려해야 한다.

재생 내선학의 생물학적 기반

성공적인 조직 재생은 특정 조직의 발달을 통제하기 위해 줄기세포의 적절한 원천, 성장 인자 및 비계에 의존한다.[19]

조직 공학을 위한 첫 번째 구성 요소는 원하는 조직 구성 요소로 분화할 수 있는 세포를 사용하여 생성자/줄기 세포의 적절한 공급원이다. 산후 자가 줄기 세포, 특히 중피 줄기 세포의 사용은 재생 내피 줄기세포의 응용에 최적이다. 이러한 중피줄기세포는 치과용 펄프(DPSC), 비피질성 파피야(SCAP), 내시경 수술 중 채취한 염증성 근막조직(iPAPC)에서도 발견된다. Some other potential sources of postnatal stem cells in the oral environment are the tooth germ progenitor cells (TGPCs), dental follicle stem cells (DFSCs), salivary gland stem cells (SGSCs), stem cells from human exfoliated deciduous teeth (SHED), periodontal ligament stem cells (BMSCs), oral epithelial stem cells (OESCs), gingival-derived mesen치말줄기세포(GMSC)와 근막줄기세포(PSC)가 있다.

조직공학의 두 번째 요소는 성장인자 또는 다른 조직을 유발하는 매개체에 초점을 맞춘다. 정의에 따르면, 줄기세포는 그들의 혈통과 환경 자극에 노출되는 것, 예를 들어 성장 요인, 세포외 기질, 저산소증, 또는 다른 조건들에 기초하여 다양한 세포 표현형으로 분화할 수 있다.[24][25][26][27][28][29][30] 따라서, 환경은 조직 분화를 조절하는 중요한 요소다. 비정형 파피아를 열상 처리한 후 높은 국소 농도의 줄기세포를 뿌리 운하 공간에 전달하는 임상 절차는 분화를 펄프-덴틴 복합체의 세포로 유도하기에 적절하지 않을 수 있다. 그 대신 성장 요인을 중요한 부속물로 간주해야 한다. 내생적 성장 인자의 통제가 부족하면 재생이 아닌 조직 수리의 조직적 징후가 나타날 수 있는 재생 절차 후 역사학적 연구를 해석하면서 이 핵심 개념을 기억하는 것이 중요하다. 덴틴 내에 포함된 비협착성 단백질은 TGF-β와 같은 몇 가지 중요한 성장 인자를 포함하기 때문에 이 문제는 재생 절차에서 중요하다.[31]

조직공학의 세 번째 요소는 비계다. 비계는 줄기세포 분화를 조절하는 데 중요한 역할을 하는데 성장 인자의 국소적 방출이나 줄기세포가 세포외 기질 및 서로 결합할 때 발생하는 신호 캐스케이드에 의해 발생한다.[32][30][33][34] 비계는 콜라겐, 덴틴 등과 같은 내생성 물질 또는 하이드로겔, 광물삼산화골재 또는 기타 화합물과 같은 합성 물질일 수 있다.[35][36] 이것은 임상 재생 연구의 해석에 있어서 필수적인 원칙이다. 예를 들어, 5.25% NaOCl의 관개에 이은 덴틴 실린더의 계측과 광범위한 세척을 통해 덴틴 표면은 덴틴을 재흡수하는 클라스틱과 같은 세포로 세포 분화를 촉진한다. 반대로 덴틴 실린더를 단독으로 또는 NaOCl 처리 후 17% EDTA로 관개할 경우, 덴틴 시알로프로테인과 같이 광물화 표현형식에 적합한 표식을 세포로 표현하도록 세포 분화를 촉진하는 덴틴 표면이 생성된다. 따라서 관개체의 선택과 그 배열은 원하는 세포 표현형의 분화를 지원할 수 있는 표면으로 덴틴을 조절하는 데 필수적인 역할을 할 수 있다.

셀 호밍

치과용 펄프와 덴틴 재생에 있어 세포 호밍의 개념은 2010년에 처음 제안되었다. 조직 재생에서 세포 호밍은 세포 모집과 분화의 두 가지 뚜렷한 세포 과정으로 구성된다. 모집은 조직 손상이나 결함으로의 방향성 세포 이동인 반면, 분화는 줄기/증분 세포가 점진적으로 성숙하고 매트릭스 합성 세포로 변형되는 과정이다. 줄기세포/생성 세포는 치과 펄프 및 덴틴 재생에서 오도노블라스, 펄프 섬유질 및 기타 틈새 세포로 분화할 수 있다. 성인의 치과 펄프 및 덴틴 재생의 성공을 보장하기 위해 외생적으로 전달되거나 내생적으로 성장한 인자는 다른 혈관 상주 세포와 함께 신경 섬유 및 내피 세포의 싹을 유도해야 한다.[37]

재생 대 재생

'재생성' 대 '재생성'이라는 용어를 놓고 존재하는 일부 논란이 있다.[38] 재분자화라는 용어는 외상 문헌에서 생겨났고, 일시적인 허혈이나 영구적인 허혈이 있는 치아의 펄프는 특히 그 혈액 공급을 재확립할 수 있다는 관찰에서 비롯되었다. 이러한 문헌은 재분자화가 일어나는데 필수적인 요인에 대한 기본적인 지식을 제공했으며, 특히 미숙한 뿌리와 열린 흡을 가진 치아가 재분자화와 지속적인 뿌리발달 속도를 가지고 있다는 증거를 제공했다. 그러나, 이러한 발견은 현대의 재생 내선성 절차를 개발하는 데 상당한 영향을 주었음에도 불구하고 조직 공학 원리의 의도적인 사용은 포함하지 않는다. 이와는 대조적으로, 현대의 재생 내선성 시술은 세포 조직 내에 풍부한 줄기 세포 공급원의 존재, 뿌리 운하 시스템으로의 전달, 그리고 덴틴에 내장된 국소 성장 인자의 의도적인 방출과 사용을 고려한다. 따라서, 현대의 재생 내선학은 외상 문헌에서 비롯되어 조직 공학 분야에 착수한다.

재생은 원래의 조직 내력과 기능을 재생산하는 전체적인 목표를 나타낸다. 현재까지, 조직 공학은 재생에 가장 큰 기회를 제공하는 것으로 보인다. 미성숙한 영구치에서 아피칼라(apical papilla)를 열사할 때 고농도 줄기세포가 뿌리관 공간으로 전달되기 때문에 이 임상 절차는 조직공학의 삼합체 중 한 가지 주요 요소를 달성한다.[39] 현재 진행 중인 연구는 펄프 조직의 조직적 재생성을 초래하는 줄기세포, 성장 인자, 그리고 비계의 조합을 평가해 왔다.[40][41][42] 반대로 재분자화 개념은 상처 치유를 촉진하는 수단으로서 펄프 공간이 활력 있는 조직으로 채워지도록 하기 위해 혈액을 뿌리 운하 공간으로 전달하는데만 초점을 맞추고 있다.[43] 따라서 "근육화"에 초점을 맞추면 펄프-덴틴 복합체의 역사학적 재표현에서 성장 인자와 비계들의 잠재적인 역할을 무시하게 될 것이다. 혈관신생과 기능혈액 공급의 확립이 재생조직의 유지와 성숙의 핵심 특징이지만, 일부 발표된 사례에서 감기나 EPT와 같은 펄프 민감도 테스트에 대한 긍정적인 반응이 보고되고 있다.[44] 이는 이전에 비어 있던 공간(분할된 뿌리관)이 혈관성으로 지탱되는 내측 조직으로 채워질 수 있음을 나타낸다. 조직공학의 핵심개념들을 종합하면 재생치료 패러다임과 재분자화 철학을 구분한다.[19]

치료계획

재생내시경학에서 1차적인 관심사는 병든 조직의 치유, 병의 재발이나 재발 방지, 환자의 웰빙(환자 중심)을 촉진하는 것이다. 따라서 재생 내시경 시술의 1차 치료 목표는 치아의 치유, 생존, 기능을 촉진하는 것이다. 한 연구에 따르면 통증, 붓기 및 부비동트랙트가 없는 경우와 같이 삼산화 미네랄과 수산화칼슘을 모두 사용하는 정점화 절차에 비해 재생 내선성 시술이 더 나은 임상 결과를 보였다.[45][46]

재생 내시경 시술의 2차 치료목표는 지속적인 뿌리발육이다. 삼산화 미네랄이나 수산화칼슘의 정점화에 비해 재분자 처리된 치아의 뿌리길이 증가율이 현저히 높다는 연구결과가 나왔다. 재생 절차는 비결정 직경의 감소를 촉진했다. 뿌리발달을 통해 골절 저항력을 높이고 치아 생존율을 높일 수 있다.[46]

재생 내선 시술의 3차 치료 목표는 펄프 활력 회복이다. 회생 내선술은 뿌리 끝의 자유 신경 종말이 특정 화학 신호에 의해 운하로 유도된다는 것을 시사한다. 그럼에도 불구하고, 신경 종말의 존재는 혈관과 면역체계의 밀접한 연관성으로 인해 면역력이 있는 중요한 조직의 존재를 암시한다. 그것은 또한 치아 장기의 실제 또는 잠재적 부상의 감지에 중요한 감각의 회복을 시사한다.[46]

임상 결과

재생 내시경 시술은 새로운 치료 옵션으로, 정점 시술로 알려진 미성숙 치아의 더 오래되고 전통적인 내시경 시술과 객관적으로 비교되어야 한다.

모든 내선 요법의 일차적인 목표는 감염의 해결과 염증의 징후와 증상들이 무염 치주염으로 이어지는 것이다. 재생 내시경 시술은 효율적이고 강력한 화학적 소독에 의존하며, 그 다음에는 치아의 지속적인 뿌리 발육과 신경 기능의 재확립을 촉진하는 치아의 회복과 성장이 뒤따른다.[47]

그러나 미성숙 치아의 풀팔 괴사는 종종 불완전한 뿌리발달을 초래한다. 이러한 치아는 종종 치료 후 골절되기 쉬운 얇은 뿌리 관로 벽을 가지고 있다. 따라서 이러한 치아의 둔부는 시술 중 골절 위험이 높기 때문에 완전한 세척과 형상이 어렵거나 때로는 불가능할 수 있다. 재생 내시경학의 임상 결과는 통증 없음, 연성 질환 붓기 또는 축농증과 같은 치료 후 6개월 이내에 관찰할 수 있다. 비임상 방사선의 분해능과 같은 방사선 결과는 종종 6개월(AAE)까지 관찰된다.재생 내시경학에 대한 다양한 연구는 6개월 후 후속 조치에서 근막방사선의 분해능을 보여주었다. [49]

재생 내선성 절차

재생내시경학에는 3가지 중요한 단계가 있다: 뿌리관 계통의 적절한 소독, 줄기세포를 위한 비계를 만들기 위한 과도한 기관을 통한 출혈 유도, 삼산화 미네랄 골재와 같은 생체적합성 물질로 혈전을 봉합하는 관상 밀봉.

이 절차는 다음과 같이 두 번의 방문으로 적용된다.[50]

국소마취주사 후 첫 방문 시 고무댐으로 치아를 격리하고 절단기로 접근해 죽은 펄프를 제거한다. 그런 다음 차아염소산나트륨 용액과 생리식염수로 운하 관개를 진행하는데, 이 용액은 나중에 건조되어 운하에 세 가지 항생제 페이스트(세 가지 항생제 페이스트 등)를 넣는다. 이 이빨은 1주에서 4주 동안 일시적으로 봉합된다.

3주 후인 2차 방문 때는 치아에 접근해 징후와 증상이 있는지 확인했다. 따라서 무증상 치아는 재생 내복 치료의 다음 단계로 진행된다. 혈전을 형성하기 위해 얇은 기구(파일로 알려진)로 뿌리 너머의 기구를 과다하게 만들어 출혈을 유도했다. 그리고 나서, 혈액 응고 위에 흡수 가능한 콜라겐 장벽이 놓이고 그 다음에 삼산화 미네랄 골재와 유리 이오노머 시멘트가 붙는다. 그런 다음 7일 후에 환자를 회수하여 삼산화 미네랄 골재의 충전재 설정을 보장하고 유리 아이노머 시멘트를 합성수지로 교체한다.

추적 관찰 및 측정

시술 전후의 방사선 촬영 영상을 사용하여 시술 결과를 평가하십시오. 환자들은 치료가 끝난 후 3, 6, 9, 12개월 후에 후속 조치를 취할 예정이다. 치아에 접근하면 통증, 붓기, 부비동, 이동성, 치아 변색, 폐색관계 등 다양한 측면이 나타난다. 12개월의 후속 조치에서 CBCT 영상을 촬영하여, 비임상 방사선의 소멸, 뿌리 길이의 증가 또는 비임상 포아멘의 감소, 또는 두 가지 모두에 대한 접근을 위해 특별히 접근한다.[51]

임상적으로는 괴사성 맥박과 미성숙한 수액으로 치아에서 재생 내선 치료를 실시한다.[52] 감염된 뿌리 운하에서 펄프 재생을 촉진하기 위해서는 소독의 효율성이 더 높아져야 한다. 재생 시술을 위한 소독제로는 차아염소산나트륨, 항생제 또는 수산화칼슘 드레싱 등이 있다.[53] 차아염소산나트륨은 항균 효과가 있지만 치아 끝부분의 줄기세포에 유해한 영향을 미쳐 이들 세포의 생존과 분화를 방해할 수 있다. 따라서 차아염소산나트륨은 항균 활성과 줄기세포 분화에 최적의 효과를 거둘 수 있도록 낮은 농도로 사용하는 것이 좋다. 이외에도 삼산화 미네랄 골재는 생체적합성, 조직반응 없이 세포분화와 경질조직 생성을 촉진하는 능력 때문에 혈전의 관상 장벽으로 활용되고 있다.

이점

재생 내복술의 이점은 치아 활성화, 지속적인 뿌리 발달, 잠재적으로 골절 저항성 증가 등이다.

재생 내시경 치료는 치아의 활성화로 이어지는 펄프-덴틴 복합체의 진정한 맥팔 재생과 재확립에 도움을 준다.

리서치

킹스칼리지런던은 2017년 1월 글리코겐 신타아제 키나아제(GSK-3)를 채운 콜라겐 스펀지로 덴틴의 재생에 대해 발표했다.[54]

참고 항목

참조

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