트리아나 항공 267편

트리아나 항공 267편

267편 추락 지점의 잔해
사고
날짜	2015년 8월 16일 (2015-08-16)
요약	지형으로의 비행 제어
사이트	인도네시아 파푸아 옥시빌 탕곡산 04°49′28″s 140°29′53″e/4.82444°S 140.49806°E/ -4.82444; 140.49806좌표: 04°49′28″S 140°29′53″E / 4.82444°S 140.49806°E / -4.824444; 140.49806
항공기
항공기형식	ATR 42-300
연산자	트리아나 항공
IATA 항공편 번호	IL267
ICAO 항공편 번호	TGN267
호출부호	TRIGANA 267
등록	PK-YRN
비행원점	인도네시아 자야푸라 센타니 공항
목적지	인도네시아 옥시빌 공항
입주자	54
승객들	49
크루	5
사망률	54
생존자	0

Trigana Air 267편은 인도네시아 동부 파푸아 지방의 Sentani에서 Oksibil로 가는 정기 여객기였다.2015년 8월 16일, 옥시빌의 빈탕 고원 지역에서 이 서비스를 운영하던 ATR 42 터보프로프가 접근 중 추락하여 승객 49명과 승무원 5명 전원이 사망했다.^{[1][2][3][4][5][6]}

54명의 사망자를 낸 이 사고는 ATR 42와 관련된 가장 큰 사고였으며, 1991년 항공사가 설립된 이래 가장 큰 사고였다.^[7]

인도네시아 국가교통안전위원회는 2017년 12월 사고 최종 보고서를 발표했다.^[8]날씨와 지형을 고려하지 않은 시각적 접근 지침과 시각적 비행 규칙으로부터의 편차, 그리고 충돌의 직접적인 원인이 될 가능성이 있는 EGPWS 시스템의 비활성화는 Trigana Air의 안전 문화의 단점들에 의해 복합되었다.^[9]

비행

Trigana Air 항공편은 자야푸라 센타니 공항에서 14:22 WITT(UTC+9, 05:22 UTC)에 이륙하여 약 15:04에 옥시빌에 착륙할 것으로 예상되었다.^[8](vii)옥시빌은 파푸아 뉴기니와의 국경 근처에 있는 외딴 마을이다.옥시빌 공항은 산과 가까운 곳에 위치해 있어 항공기를 육지로 안내하는 계기 착륙 시스템이 없었다.^[10]

14시 55분쯤 항공기와 연락이 두절됐다.^[11]승무원들은 조난신호를 하지 않았다.^{[12][13][8](p8)}승무원들은 약 15:00에 옥시빌 공항의 지상 직원들과 접촉할 것으로 예상되어 왔으며, 비행기에 접촉하려는 공항 직원들의 시도는 성공하지 못했다.^[14][15]사고 당시 항공기는 예정된 항로의 마지막 구간을 달리고 있었다.^[16]

기상 조건

기상 조건과 관련하여 상반된 진술이 발표되었다.처음에는 폭풍우가 몰아치는 날씨가 추락의 원인으로 지목되었지만,^{[17][18][19][failed verification]} 나중에 날씨가 좋았다는 것이 확인되었다.^[20]교통부 장관 이그나시우스 조난은 나쁜 날씨가 추락의 원인이 아니라고 말했다.인도네시아 현지 기상청, 기후학, 지구물리학 사무소의 자료를 보면 추락 당시 날씨가 화창했던 것으로 나타났다.추락 전 또 다른 항공기 착륙의 승무원들도 당시 상황을 "좋다"고 보고했다.^[21][22]교통부는 인도네시아의 항공 항법 시스템 장비가 매우 낡았고 특히 파푸아 같은 외딴 지역에서 1950년대까지 거슬러 올라간다는 사실을 인정했다.파푸아의 대부분의 공항에는 당시 현대식 항해 보조 기구가 없었다.이 장비가 없으면 공항과 승무원은 시각적 비행 규칙에 의존해야 한다.^[23]

검색

15시 30분 인도네시아 국립수색구조국(BASARNAS)은 실종 ATR 42를 찾기 위해 수색 항공기를 투입했다.지난 8월 17일 안개 낀 날씨로 수색 작업이 중단됐다가 수색팀에서 추가로 증강된 수색 항공기 여러 대가 도보로 이동하면서 수색 작업이 재개됐다.^[24][25][26]현지 주민들은 경찰과 접촉해 여객기가 페군간 빈탕 리젠시 옥바프 지구의 탕곡산으로 추락하는 것을 목격했다고 전했다.^[15]공중 수색대는 옥시빌에서 약 12km 떨어진 곳에서 잔해를 발견했다.인도네시아 교통부는 그 잔해가 8,300피트(2,530m)의 고도에 위치해 있다는 것을 확인했다.승객과 승무원 54명 전원이 숨진 것으로 파악됐다.^[5]바사르나스 관계자에 따르면, 이 지형 자체는 이전에 인간에 의해 탐험된 적이 없었다고 한다.^[27][28][29]

회복

바사르나스는 추락에 대응하여 250명의 인력을 옥시빌에 보냈다.이 고공 구조대원들은 공기가 희박하기 때문에 희생자나 잔해를 복구하기 위해 항공 수송을 이용할 수 없어 육지 복구 작업이 필요했다.^[30]지형 자체가 "매우 가파르다"고 설명돼 도보로 3일 정도, 또는 차량으로 6시간 정도 난파선에 도달하는 데까지 소요됐다.인도네시아 경찰은 이 지역에 3명의 재해 피해자 신원확인팀(DVI)을 보내 사고 희생자들을 확인했다.시신은 자야푸라에 있는 군 병원으로 이송되었다.그러나 악천후와 낮은 시야가 수색과 구조작업을 방해했다.바사르나스에 따르면, 잔해 주변의 기상 시스템은 "예측할 수 없었다"^[31]고 한다.희생자 신원은 생존 가족의 DNA와 치아 샘플, 법의학적 DNA 분석을 이용했다.가족들은 경찰에 사후 자료와 사전 자료를 보냈다.^[32]

2015년 8월 18일까지는 사망자 전원이 발견됐지만 악천후로 인해 피해자들의 시신이 수습되지 못했다.일부 희생자의 시신은 온전하고 화상 부상이 나타났으며, 다른 피해자는 훼손돼 신원 확인이 어려웠다.^[33]사고 현장에서 찍은 사진을 보면 사고기가 생존 가능성이 전혀 없는 충격의 힘에 의해 크게 조각난 것으로 드러났다.^[34]8월 19일 밤이 되자 사고 현장에서 17구의 시신이 수습되었다.^[35]비행 데이터 레코더는 결국 8월 20일에 발견되어 언론에 공개되었다.^[36]

항공기 및 운영자

ATR 42 항공기는 PK-YRN으로 등록되었으며, 1988년에 제조되어 원래 미국에서 운항하다가 2005년에 Trigana Air로 이체되었다.^[37]항공사는 충돌 당시 같은 항공기 형태 5대와 대형 ATR 72 변종 항공기 3대를 추가로 운항했다.^[38]Trigana Air가 운항하던 항공기는 1992년부터 2016년까지 14건의 사고가 발생했고, 이 중 11건은 선체 손실로 이어졌다.^[39]

승객과 승무원

이 항공기에는 승객 49명과 승무원 5명이 타고 있었다.Trigana Air가 발표한 승객명단은 탑승자 전원이 인도네시아인이라는 것을 보여주었다.승객 중에는 성인 44명, 어린이 3명, 유아 2명이 타고 있었다.^[4]조종사 2명이 있었는데, 하사누딘(60) 대위는 2000년 트리아나에 입대한 적이 있으며, 총 비행경력은 2만5200시간, ATR 42는 7300시간이었다.제1경관 아리아딘 팔라니(44)는 2008년 트리아나에 입대해 총 3800시간의 비행경력을 가졌으며 이 중 2600명이 ATR 42를 비행했다.^[40]

승객들 중에는 2014년 인도네시아 대통령 선거 유세 중 조코 위도도 대통령이 개발하고 추진한 빈곤층을 위한 프로그램인 인도네시아 세자테라 카드를 배포하기 위해 옥시빌로 향하는 우체부 직원 4명이 타고 있었다.^[41]보도에 따르면 그들은 약 65억 루피아 (약 47만 달러)를 운반하고 있었다.^[42]인도네시아 독립 70주년을 맞아 옥시빌에서 열린 기념행사에 참석하기 위해 지방정부 관계자 3명과 지역대표회의 위원 2명도 탑승했다.^[43][44]

조사

인도네시아 국가교통안전위원회(NTSC 또는 KNKT)는 추락 사고에 대한 조사를 개시했다.국제 규정에 따라 이 항공기가 프랑스에 건조됨에 따라 소속국 d'Enques et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile(BEA)이 참여해 3명의 조사관을 파견했다.항공기 제조사 ATR도 4명의 기술 고문을 지원, 파견했다.^[45][46]

Trigana가 공개한 비행명세서는 다른 Trigana 비행을 위한 것으로 잘못된 것으로 밝혀졌다.그 결과 센타니 공항의 회장은 교통부에 의해 해고되었다.근로자 16명도 연루돼 경찰 조사를 받았다.^[47]Trigana의 직원들 중 두 명이 구류되어 있었다.^{[needs update]}이그나시우스 요난 인도네시아 교통부 장관은 공항 직원들이 상황이 "큰 혼란"이라며 치워야 한다고 비판했다.^[48]

비행기록장치는 1년 넘게 유지보수에 문제가 있어 사고 당시 작동하지 않았다.대신, 조사자들은 구글 어스와 CVR 및 그것의 스펙트럼 분석의 데이터를 이용하여 267편의 예측 비행 경로를 재구성했다.^[8](pp18-19)CVR 분석 결과 현지시간 14시 55분 267편 승무원들이 직접 좌익 기지를 만들겠다는 의사를 밝힌 것으로 드러났다.그 직후 267편은 표준 접근 경로에서 벗어났다.^[8]

267편 비행기가 오른쪽으로 이탈했다.267편 비행기의 우측 일대는 산악 지형으로 둘러싸여 있었다.지형의 일부는 8천 피트나 되는 높이였다.게다가 파푸아의 예측할 수 없는 날씨는 비행을 쉽게 위태롭게 할 것이다.조종사들은 안개가 때때로 "갑자기 끼는 것"이라고 보고했는데, 이것은 조종사의 시야를 제한할 수 있다.이 지역에는 좋은 기상 조건이 보고되었지만, 산지에는 국지적인 안개가 존재했다.^{[failed verification]}NTSC에 따르면 CVR 분석에 따르면, 267편기는 구름 속에 있는 동안, 산들은 안개로 덮여 있었다.^[8](p44)항공기가 산맥을 지나기에는 너무 낮게 비행하고 있었기 때문에, NTSC는 항공기의 지형과 가까운 지형을 비행 승무원들이 눈치채지 못한 것이 그럴듯하다고 결론지었다.^[8]

조사단은 승무원들이 표준 접근 방식에서 이탈한 동기를 분석한 결과 이날 오전 센타니에서 옥시빌로 향하는 이전 비행에서도 왼쪽 기지에 직접 합류하는 등 정확히 같은 행동을 한 것으로 관측했다.^[8](pp43-45)그러자 수사관들은 승무원들이 비행 기술을 과신했을 수도 있다고 진술했다.(최소 안전 고도 이하로 비행함으로써) 사고 전에 항공기를 착륙시킨 이전의 성공 때문에 승무원들은 부정적인 결과 없이 유사한 기동을 할 수 있을 것이라고 믿었을 것이다.승무원들은 수천 시간의 비행시간을 경험했고 공항을 잘 알고 있었다.지형에 익숙하기 때문에 자신의 기량에 자신감을 갖는 경향이 있다.따라서, 그들의 상황 인식은 현저히 줄어들었다.^[8]

하지만, EGPWS가 울리고 승무원에게 지형에 가까운 것을 경고했더라면, 이 모든 것들은 예방할 수 있었다.NTSC는 267편이 산에 착륙할 예정임에도 불구하고 EGPWS가 비행의 마지막 순간에는 울리지 않았다고 지적했다.수사관들은 EGPWS의 활성화를 담당한 회로차단기가 267편 승무원에 의해 의도적으로 당겨진 것이라고 밝혔다.Trigana Air의 경영진은 일부 조종사들이 경고음이 때때로 부적절하게 들린다고 진술했고, 이로 인해 EGPWS가 오작동했다고 믿게 되었다고 말했다.따라서, EGPWS는 회로 차단기를 당겨서 비활성화되었다.경영진은 사고 조종사를 포함한 일부 조종사들이 EGPWS의 회로 차단기를 당기고 있다는 사실을 확인했다.^[8](p45)

최종 보고서에 따르면, 조사 결과 사고 비행과 이전 비행 2회 동안 EGPWS 전원 공급 회로 차단기가 당겨진 것으로 결론 내려, 충돌 전 두 번의 접근 중 고도 호출 부재를 설명하였다.추가 조사 결과, 트리가나에어가 조종사에게 제공한 접근 도표가 잘못된 정보를 갖고 있는 것으로 드러났다.접근 도표에는 최소 안전 고도가 8,000 피트라고 명시되어 있었다.267편은 8,300피트 상공에서 산에 충돌했다.NTSC는 접근 차트가 잘못되었고 비효율적이며 이해하기 어렵다고 결론지었다.항공기 정비도 항공사에 의해 형편없이 수행되었다.^[8]

최종 보고서는 그 사고가 예상 비행 경로에서 벗어나려는 승무원들의 결정에 의해 야기된 통제된 지형으로의 비행에서 비롯되었다고 결론지었다.EGPWS 경고의 부재는 그 상태를 악화시켰다.^[8]

여파

애도

이 비행기는 인도네시아가 70주년을 기념하기 하루 전에 추락했다. 인도네시아 대통령 조코 위도도는 모든 인도네시아인들에게 기도를 촉구했고, 희생자들을 기억하기 위해 1분간 묵념했다.센타니와 자카르타에 위기 센터가 설치되었다.바사르나스는 또한 자야푸라에 3개의 위기 센터를 세웠다.교통부 장관 이그나시우스 요난은 Trigana Air가 "가능한 한 피해 가족들을 잘 치료해야 한다"고 말했다.사고 직후 트리가나에어 본사 앞에는 꽃과 추모 현수막이 내걸렸다.이 조문은 스리위자야 항공, 아비아스타르 항공, 이나카 항공의 대표 직원 등 여러 항공사에서 나왔다.^[49][50]

Trigana Air는 추락 사고에 대한 책임을 주장하면서 보상금을 지불할 것이라고 밝혔으며, 충돌로 사망한 1인당 총 12억 5천만 원의 보상금이 지급되었다.보험 회사인 자사 라하르자도 1인당 1억rp의 보상금을 지급하여 총 13억5천만rp에 이를 예정이었다.^[51]

사회 기반 시설

인도네시아 인민대표회의는 인도네시아의 모든 공항에서 항공항행 시스템을 업그레이드해야 한다고 정부에 촉구했다.^[52]인도네시아 정부는 파푸아의 인프라를 업그레이드하기 위해 에어나브 인도네시아와 협력할 것이라고 밝혔다.^[23]정부가 개량을 계획한 12개의 작은 공항이 있었다.그 중에는 수메네프 공항, 라부안 바조 공항, 옥시빌 공항 등이 있었다.첫 번째 단계는 항공 비행 정보 서비스(AFIS)에서 ADC(Area Airodrome Control) 타워로 데이터를 전송하는 정보 시스템의 업그레이드다.최신 기상 보고는 또한 지역 기상청에서 더 자주 발표될 것이다.안전 절차 업그레이드 과정은 약 6개월이 소요되며 ADC 타워는 약 1년 정도 업그레이드된다.공항의 일부 활주로도 업그레이드될 예정이었다.^[53]

앤드루 허드먼 아시아태평양항공협회장은 다음과 같이 말했다.

더 많은 자원이 필요하지만 물론 정부는 자원에 대한 많은 요구에 직면해 있다.인프라에 대한 추가 투자가 필요하다.인도네시아의 많은 공항들은 설계 능력을 훨씬 넘어선 혼잡을 다루고 있다.일부 소규모 공항과 최근의 비극은 파푸아에서 거주하기 힘든 지역에 있는 두 원격 공항 사이의 단거리 운항을 포함했다. 이 지역에 있는 공항들은 항법 보조 기구의 업그레이드와 기타 운영상의 개선이 필요하다.^[54]

규제

이번 충돌은 인도네시아 항공 안전에 대한 관심을 다시 불러일으켰다.매사추세츠공과대학의 항공안전에 초점을 맞춘 통계학자인 아놀드 바넷은 2014년 12월 뉴욕타임스와의 인터뷰에서 지난 10년간 인도네시아 항공사 추락사고의 사망률은 승객 탑승자 수 백만 명당 1명인데 비해 미국의 항공사는 2500만 명당 1명꼴로 사망했다고 밝혔다.미국.CNN에 따르면 국제항공운송협회(IATA)의 토니 타일러 최고경영자(CEO)는 2015년 3월 인도네시아가 2010년 이후 매년 1회 이상 대형 추락사고를 당해 항공기 손실이 발생했으며, 국제민간에이브(AV)의 유니버설안전감독심사프로그램(USOAP)에 의해 인도네시아가 '세계 평균 미만' 등급을 받았다고 밝혔다.IAO(^[54]iation Organization, ICAO)항공 전문가인 Mary Schiavo는 Trigana의 이전 충돌은 지형에 대한 통제된 비행이 항공사 대부분의 치명적인 항공기 충돌의 한 요인이었기 때문에 조종사들에 대한 더 나은 훈련이 필요하다는 것을 암시한다고 말했다.^[54]

대중문화에서

이번 사고는 '항공사고조사'로도 알려진 '메이데이 시즌 20' 8회에 등장한다.이 에피소드의 제목은 "경고 금지"^[55]이다.

참고 항목

• 50명 이상의 사망자를 초래한 항공기 사고 및 사고 목록

참조