성과급(건강관리)

이 기사의 사례와 관점은 주로 영국과 미국을 다루며, 이 주제에 대한 세계적인 관점을 나타내지 않는다. 당신은 이 기사를 개선하거나, 토크 페이지에서 그 이슈에 대해 토론하거나, 적절하다면 새로운 기사를 작성할 수 있다. (2016년 7월) (이 템플릿 메시지를 제거하는 방법과 시기 알아보기)

헬스케어 산업에서 '가치 기반 구매'라고도 하는 성과급(P4P)은 의사, 병원, 의료 그룹 및 기타 의료 사업자에게 일정한 성과 대책을 충족시키기 위해 재정적 인센티브를 제공하는 지급 모델이다. 더 긴 생존과 같은 임상적 결과는 측정하기 어렵기 때문에, 성과 시스템에 대한 지불은 대개 혈압 측정, 혈압 저하, 또는 금연 상담과 같은 공정 품질과 효율을 평가한다. 또한 이 모델은 열악한 결과, 의료 오류 또는 비용 증가에 대해 의료 사업자에게 불이익을 준다. 보험자와 제공자가 비용을 분담하는 통합 제공 시스템은 가치 기반 의료에 대한 인센티브를 조정하기 위한 것이다.

미국의 프로페셔널 사회는 인센티브 프로그램에 대한 자격을 인정했지만, 품질 지표의 타당성, 환자와 의사의 자율성과 프라이버시, 그리고 행정 부담 증가에 대해 우려를 표명하고 있다.

연구 및 동향

성과 시스템에 대한 지급은 보상과 업무 품질 또는 목표의 측정을 연계한다. 일부 보험회사는 오류를 줄이기 위한 새로운 관행에 대한 비용을 지불하지 않는 반면, 의사와 병원은 실수로 환자가 다쳤을 때 필요한 추가 서비스에 대한 비용을 청구할 수 있기 때문에 현재의 의료비 지급 방법은 실제로 덜 안전한 의료비를 보상할 수 있다.^[1] 그러나 초기 연구에서는 지출된 돈에 대한 품질의 상승이 거의 없었고,^[2] 지급이 결과 개선과 연계되었을 때 고위험 환자의 회피와 같은 의도하지 않은 결과를 암시하는 증거도 나타났다.^[3][4]

2006년 의학 연구소의 보고서 약물 오류 예방은 "인텐시브...병원, 클리닉, 약국, 보험 회사 및 제조업체의 수익성이 환자 안전 목표와 일치하도록; ...(품질과 안전을 위한 사업 사례를 강화한다.)."^[5] 두 번째 의학 연구소 보고서 보상 제공업체 성과: 메디케어에서의 인센티브 조정(2006년 9월)은 "기존 시스템은 의료서비스의 상대적 가치를 임상적 품질, 환자 중심성, 효율성 등 중요한 품질 측면에 반영하지 않으며 진료 조정도 인정하거나 보상하지 않는다"고 명시했다. 보고서는 성과 개선을 위한 인센티브를 조정하기 위해 "즉각적인 기회"로 성과 프로그램에 대한 급여를 권고하고 있다.^[6] 그러나 현재 병원과 의료 사업자가 사용 중인 임상 정보 시스템에는 상당한 한계가 존재하며, 품질 평가에 유효한 데이터를 수집하도록 설계되지 않은 경우가 많다.^[7]

소아과 의사인 애런 E. 캐롤은 2014년 의학 문헌을 검토한 후 뉴욕 타임즈에 미국과 영국의 공연 비용을 지불하는 것이 "실망스러울 정도로 엇갈린 결과"를 가져왔다고 썼다. 이런 실망스러운 결과는 2018년 보건경제학자 박사에 의해 확인되었다. BMJ의 이그나 본프레러와 공동저자들은 65세 이상 미국 환자 137만1364명을 대상으로 관찰 연구를 바탕으로 이그나 본프레러와 공동저자를 선정했다.^[8] 때로는 큰 인센티브도 의사들이 의술을 행하는 방식을 바꾸지 않는다. 때로는 인센티브가 관행을 변화시키기도 하지만, 그렇게 되더라도 임상 결과는 개선되지 않는다. 성과급은 기업 경영에서 차용한 기술이라는 비판도^[who?] 있는데, 여기서 우려의 주요 결과가 이익이라는 것이다. 의료실무에서는 환자와 함께 시간을 보내는 것과 같은 많은 중요한 결과와 과정을 계량화할 수 없다.^[9]

몇몇 대형 의료 시스템의^[which?] 연구는 특정 결과에서 다소 개선된 것으로 나타났지만, 이러한 결과는 수명이 짧았고 측정되지 않은 결과에서 성과를 감소시켰다. 그들은 또한 돈을 모으는 데 실패했다.^{[citation needed]}

의사 단체의 논평

미국에서 대부분의 전문 의료 협회는 명목상으로는 의료의 질을 높이기 위한 인센티브 프로그램을 지지해 왔다. 그러나 이러한 조직은 개선 측정의 선택과 타당성에 대해서도 우려를 표명하며, 여기에는 결과와 직접 관련되지 않는 프로세스 조치가 포함될 수 있다. 미국의료협회(AMA)는 자발적 참여, 데이터 정확성, 긍정적 인센티브 및 의사-환자 관계 육성에 중점을 두고 성과 프로그램에 대한 급여 원칙과 이러한 프로그램을 설계하고 구현하기 위한 세부 가이드라인을 발표했다.^[10][11] 다른 의사 조직의 입장은 성과 조치의 타당성, 그리고 그것이 개별 의사의 임상적 판단, 환자의 선호, 자율성 및 프라이버시를 보존할 것인지에 대해 의문을 제기한다. 관리비 증가는 되겠지만 비용 절감은 안 되느냐는 것이다.

• 미국 가정주치의 아카데미(American Academy of Family Diagners) : "성능 프로그램에 대한 급여를 설계하고 구현하는 데 있어 조직적, 기술적, 법적, 윤리적 난제가 산적해 있다."^[12]
• 미국 의사대학(American College of Medicine) : "적절한 품질 개선 전략을 채택하면 고품질의 환자 진료를 통해 의사와 환자 만족도를 높일 수 있다. 하지만 대학은 이러한 변화가 서류 작업이 좀 더 많은 비용, 그리고 더 적은 수입, internists 환자들과 보내고, 시간 손상시키다, 계속고 사용 불가능한 환자들에게 의도하지 않은 불리한 결과를 초래한다로 이어질 수 있고 있다."[13]"..., 에스 품질을 평가하는 데 실제 임상 매개 변수 설정을 제한한 사용에 대한 걱정하고 있다.특히 성과급이 현행 지급 제도에 접목되면 강력한 종합적 관리에 보상이 되지 않는다.^[14]
• 미국 노인학회(American Geriatrics Society) : "질적 대책(필수)은 특정 질병에 대한 관리뿐만 아니라 취약계층 노인들 사이에서 여러 가지 동시 질환과 (실험 대상) 검사를 받는 관리도 목표로 하고 있다. 상업적으로 보험에 가입한 모집단을 위해 개발된 지표를 사용하는 것은 관련이 없을 수 있다."^[15]
• 미국 신경학아카데미(AAN) : "의도하지 않은 결과는 현재의 상대적 지급액이 왜곡되고 잘못 정렬된 인센티브 제도를 나타내며, 사려 깊고 숙련된 환자 진료에 대한 진단 검사를 장려하는 것이다. AAN은 P4P 프로그램이 채택되기 전에 이러한 근본적인 불평등을 해결할 것을 권고한다.^[16]
• 내분비학회 : "의학 전문분야에 걸쳐 표준화된 조치를 개발하기는 어렵다...변수는 개별 환자의 고유한 요구를 충족시킬 수 있도록 허용되어야 한다...P4P 프로그램은 부족한 환자 모집단을 관리하는 관행에 재정적 또는 행정적 부담을 주어서는 안 된다."^[17]

실행

독일.

2015년 현재 독일은 일반적으로 가치 기반 시스템이 아니라 가치 측정이 보편화되었다. 주목할 만한 예로는 2000년 도입된 필수 품질 시스템, 2000년 진단 보상 그룹 지급 체계, 2005년 2년 보고서 의무 준수, 2007년 결과 등이 있다.^[18]

프랑스.

프랑스에서는 2009년 보행관리 P4P가 의사 간 개별계약과 법정건강보험으로 도입되어 CAPI(Contrat d'Amelique des Pratiquees Individualuelles)라는 명칭이 붙었다. 14개월 뒤 1만4800건의 계약이 체결돼 대상 GP의 3분의 1을 차지했다. 이들은 3년 동안 임의로 계약했으며 GP의 요구에 따라 언제든 파기할 수 있었다. 추가 지급은 모집단의 규모와 다수의 지표(임상관리, 예방, 일반처방)에 대한 성과(임상관리, 일반처방)를 고려하였으며, 최종 목표뿐만 아니라 중간 목표까지 규정하였다. GP의 실천에 대한 기본방안에 따라, 보수수준을 결정하는 데 있어서 최종 목표나 중간 목표 중 하나를 고려되었다. 목표치를 달성하지 못한 GP에 대한 벌칙은 없었다. 2012년 발효되면서 CAPI는 ROSP(Rémunération sur Objectifs de Santé Publique)로 명칭을 변경하고 의사와 법정 의료보험 사이의 단체협약에 통합되었으며, 목표목록이 확대되었고 심장학과 같은 전문분야로 확대되었다.^[19]

영국

영국에서는, 국민 건강 서비스(NHS)2004년,(QOF)[20]일반 개업의들은 기존 소득의 증가를 실적에 따라 146품질 지표 10만성 질병, organizatio 임상 치료에 대한 존경과 동의한 품질과 결과 Framework로 알려진 성능 계획을 위한 주요한 급여 시작했다.n의 치료, 그리고 환자 경험. 예를 들어, 가족 실무자들은 15개월마다 천식 환자들을 임상적으로 검토할 수 있는 점수를 얻었다. 미국에서 제안된 품질 인센티브 프로그램과 달리, 1차 진료에 대한 자금 지원은 이전 수준보다 20% 증가했다. 이를 통해 일반 의료인의 90%가 의료보험 전자처방^{[citation needed]} 서비스를 이용하고 50%까지 의료보험의^{[citation needed]} 대부분을 전자 의료기록으로 사용할 수 있게 되었다.

2006년 한 연구에 따르면, 비록 몇몇 관행이 고위험 요인을 가진 환자들을 그들의 백분율 목표에서 제외시킴으로써 높은 점수를 받은 것처럼 보였지만, 대부분의 의사들이 실제로 대부분의 점수를 얻었다는 것을 발견했다. 연구에 포함된 8,000명의 가족 실무자들은 이용 가능한 포인트의 거의 97%를 모음으로써 4만 달러의 수입이 증가했다.^[21]

2014년 한 연구에서 180만 개의 병원 차트를 조사했고, 관리 병원의 사망률이 성과급 병원의 사망률보다 더 많이 감소했다는 것을 발견했다. 단기적인 개선은 유지되지 않았다. 42개월 말기에는 참여 성과급 병원의 프로그램에서 다루는 3가지 조건에 대한 사망률 감소는 더 이상 크지 않았지만, 프로그램에 의해 보상되거나 장려되지 않은 5가지 조건에 대해서는 참여 병원의 사망률이 훨씬 더 크게 감소했다. 이것은 "스필 오버" 효과를 나타낼 수 있다.^[22]

2015년 인구 기반 연구는 영국 전역의 계획에 대한 사망률과 성과 사이의 관계를 조사했다. 시간이 지남에 따라 모든 원인과 원인별 사망률이 감소했지만, 품질 지표에 대한 실천 성과와 실제 지역에서의 모든 원인 또는 원인별 사망률 사이에는 유의미한 관계가 없었다. 높은 사망률은 다른 잘 알려진 예측 변수와 관련이 있었다: 더 큰 지역 박탈감, 도시 위치, 그리고 더 높은 비 백인 인구 비율이다.^[23]

미국

뉴욕 주 모델 GBUACO

뉴욕주 최초의 메디케이드 책임진료기관(ACO)인 그레이트 버팔로 유나이티드 책임진료기구(GBUACO)는 주 최초의 가치 기반 지불(VBP) 파일럿이다. 대 버팔로 연합 책임 관리 기구는 뉴욕 주 최초의 메디케이드 및 상업용 ACO였다. 그것은 국내에서 5개의 NCQA ACO 인정 중 1개를 받았다. Great Buffalo United Responsibility Care Organization(GBUACO)이 보여주는 통합 건강관리 및 높은 수준의 결과의 모델은 주 내 다른 ACO의 구축 기반으로서 설정되었다. 시범적인 합의는 GBUACO와 YourCare Health Plan 사이에 있었다. VBP에 따라 GBUACO의 건강관리 전문가 네트워크는 전달된 진료의 양이 아닌 질에 따라 보상받게 된다. ACO는 환자 치료 품질을 높이고 비용을 절감하며 의료 제공을 합리화하는 것을 목적으로 하는 환자 중심의 치료 모델이다. 이번 VBP 타당성 조사에는 총 15개 기관이 참여하고 있다.

VBP 시스템에 따르면 의사와 의료 제공자는 만성 질환 예방과 관리에 초점을 맞춘 명확하게 정의된 품질 지표를 충족해야 한다. 의료 조정을 통해 제공자는 ACO에 있는 환자를 건강하게 유지하도록 인센티브를 받고 값비싼 응급실 방문, 입원 및 값비싼 중복 의료 검사를 최소화한다. VBP 공유 저축에서는 총 지출을 목표와 비교한다. 조직의 지출이 목표보다 낮으면 그 차액의 일부를 보너스로 공유할 수 있다.

라울 바스케즈 지부아코 사장 겸 최고경영자(CEO)는 "지부아코는 다시 한번 보건의료 개혁의 길을 앞장서게 된 것을 자랑스럽게 생각한다"고 말했다. "우리는 이 파일럿의 승인을 받게 되어 영광이며, VBP 프로그램의 얼리 어답터로서 중추적인 역할을 하게 되어 흥분된다. GBUACO는 주 전체 VBP 구현을 위해 학습한 교훈을 제공하고 모범 사례를 공유하는 데 적극적으로 참여할 준비가 되어 있다."

뉴욕 주 보건부의 DSRIP(Delivery System Reformative Payment Program)는 2년차 파일럿 VBP 프로그램을 감독하고 있다. 프로그램의 효율성은 미리 정해진 측정 기준 내에서 각 ACO가 얼마나 잘 수행하느냐에 의해 측정된다.

이 계약을 통해 GBUACO는 주 평균과 전국 평균을 모두 능가했다. ACO는 2018년 12개 측정 가능한 모든 측정 기준에서 국가보다 우수한 성적을 거두었다. ACO도 2018년 15개 지표 중 9개 지표에서 국가보다 우수한 성과를 거뒀다.

VBP 및 VBP 수준

VBP(Value-Based Purchase) 의료 사업자의 성과 개선과 공급자 지불을 연결한다. 이러한 형태의 지불은 의료 제공자들이 제공하는 비용 및 품질 모두에 대해 책임을 지게 한다. 그것은 부적절한 관리를 줄이고 최고의 성과 제공자를 식별하고 보상하려고 시도한다.

VBP 레벨 1, 2, 3은 MCO와 공유하기 위해 선택한 위험 제공자의 수준을 설명한다. GBUACO는 레벨 2 VBP이다.

VBP 위험 수준은 제공자가 계약에서 위험 수준을 점진적으로 증가시킬 수 있도록 허용한다. 위험 수준은 VBP로 이동하는 통신사에 대해 유연한 접근방식을 제공한다.

레벨 1 VBP: 결과 점수가 충분할 때 상향식 공유 절감 효과를 제공하는 FFS. 단지 거꾸로만 있을 뿐이다. FFS 지불 수령.

레벨 2 VBP: 위험 공유 기능이 있는 FFS(결과 점수가 충분할 때 상향 사용 가능) 상승과 하강 위험이 있다. FFS 지불 수령.

레벨 3 VBP: (레벨 2에 대한 경험 후 실현 가능, 성숙한 계약자 필요) 예상 상한 PMPM 또는 번들(결과 기반 구성 요소 포함) 상승과 하강 위험이 있다. 예상 총 예산 지급액.

캘리포니아

1990년대 관리형 진료에 대한 대중의 반발에 대응하여, 캘리포니아 의료 계획과 의사 단체들은 일련의 품질 성과 조치와 공공 "신고 카드"를 개발했고, 2001년에는 캘리포니아 Pay for Performance Program으로, 현재 미국 내 최대 규모의 성과급 프로그램으로 부상했다.^[24] 이용 관리 기준의 재정 인센티브는 품질 대책 기준의 재정 인센티브로 변경되었다. 제공자 참여는 자발적이고, 의사단체는 공적 스코어카드를 통해 책임을 지며, 성과에 따른 건강플랜 참여로 재정적 인센티브를 제공했다.

메디케어

미국에서는 메디케어(Medicare)가 진료소, 클리닉, 병원 등에서 다양한 성과급(P4P) 이니셔티브를 갖고 있어 품질 향상과 불필요한 의료비 부담을 피하고자 노력하고 있다.^[25] 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 개선사항에 대한 보상을 제공하는 몇 가지 실증 프로젝트를 진행 중이다.

• 만성질환자를 위한 가정, 병원 및 사무실 간의 보다 나은 관리 조정을 위한 지급. 2005년 4월에 CMS는 최초의 가치 기반 구매 파일럿 또는 "시범" 프로젝트인 3년 간의 메디케어 의사 그룹 실습(PGP) 데모를 시작했다.^[26] 이 프로젝트에는 20만 명 이상의 의료보험료 수혜자를 돌보는 10명의 다전문의들이 참여한다. 참여관행은 예방관리와 당뇨병과 같은 일반적인 만성질환의 관리를 위한 품질기준을 단계적으로 도입할 것이다. 이러한 표준을 충족하는 관행은 환자 관리의 개선으로 인한 비용 절감에 따른 보상을 받을 수 있다. 2006년 의회에 대한 제1차 평가 보고서는 이 모델이 고품질의 효율적인 의료 제공을 보상했지만, 새로운 사례 관리 시스템에 대한 투자 선급 지급의 부족은 "시범에 따른 지급에 관한 불확실한 미래를 만들었다"^[27]고 밝혔다.
• CMS에 보고될 경우 각 퇴원 시 병원이 받는 지급액이 증가하는 10가지 병원 품질 측정 세트. 시범 3년이 되면 품질에 대한 문턱을 넘지 못하는 병원은 지급액 감소를 받게 된다. 연구 2년차의 예비 데이터는 성과급이 통제병원에 비해 품질대책 준수가 약 2.5%에서 4.0% 개선된 것과 관련이 있음을 보여준다.^[28] 하버드 공중보건대학의 아놀드 엡스타인 박사는 동행한 사설에서 성과급 지급은 "근본적으로 단순한 증분적 가치만을 가질 수 있는 사회적 실험"이라고 논평했다.^[29]
• 만성질환자가 있는 메디케어 환자를 치료하기 위해 건강 정보 기술을 사용하여 건강 결과를 개선한 의사에게 주는 보상.

CMS는 가치 기반 구매 프로그램(병원 가치 기반 구매, 병원 재매입 감소, 병원-취득 조건 감소 프로그램)에서 유지되었음에도 불구하고 2019년에 자사의 병원 입원 환자 품질 보고 프로그램(IQR)에서 몇 가지 품질 측정을 제거해 달라고 신청했다.^[30]

부정적 인센티브

의욕부진으로서 CMS는 부상, 질병 또는 사망을 초래하는 치료의 부정적인 결과에 대한 지급을 없앨 것을 제안했다. 2008년 10월부터 시행되는 이 규정은 병원 감염을 포함한 국가품질포럼에서 정의한 "절대 사건"과 같은 의료적 합병증에 대한 지급액을 감소시킬 것이다.^[31] 다른 민간 건강 지불자들도 이와 유사한 조치를 고려하고 있다; Leapfrog Group은 직원들이 이러한 행사에 대한 청구서를 받지 않도록 하는 데 관심이 있고 이러한 행사에 대한 보상을 스스로 원하지 않는 회원들에게 어떻게 지원할 것인가를 모색하고 있다. 미국감염병학회 등 합병증 관리에 관여하는 의사 단체들은 "일부 환자들은 감염을 회피하는 것으로 알려진 모든 증거 기반 관행을 적용했음에도 불구하고 감염이 발생한다"고 보고, 이러한 제안에 반대 목소리를 내고 있으며, 징벌적 대응은 추가적인 연구와 폐해를 초래할 수 있다고 보고 있다.이미 이루어진 극적인 개선.^[32]

복합 장애에 대한 여러 제공자

성과 프로그램에 대한 지불은 종종 심각하고 복잡한 질병을 가진 환자를 대상으로 한다; 그러한 환자들은 일반적으로 여러 의료 제공자 및 시설과 상호 작용한다. 그러나 현재 진행 중인 파일럿 프로그램은 다중 합병증이나 여러 치료 전문가와 같은 복잡한 영역을 피하면서 실험실 가치 향상이나 응급 서비스 사용과 같은 단순한 지표에 초점을 맞추고 있다.^[16] 2007년 메디케어 수혜자의 건강관리 방문을 분석한 연구에서 1차 진료의사 2명과 전문의 5명으로 구성된 중위수가 한 명의 환자를 돌보는 것으로 나타났다.^[33] 저자들은 성과급 지급 시스템이 그러한 환자에 대한 치료 결과에 대한 책임을 정확하게 귀속시킬 수 있을지 의문이다. 미국 의사 윤리대학은 다음과 같은 우려를 표명했다.^[14]

단일 질병 또는 조건의 몇 가지 특정 요소에 대해 양호한 성과에 대한 인센티브를 제공하는 성과급 지급 시책은 해당 조건에 대한 다른, 잠재적으로 더 중요한 관리 요소 또는 입찰 조건의 무시로 이어질 수 있다. 여러 만성 질환을 앓고 있는 노인 환자는 특히 강력한 인센티브의 원치 않는 효과에 취약하다.

탈선, 윤리적 문제

현재의 성과급 시스템은 당뇨병 환자의 글리코헤모글로빈(HbA1c) 감소와 같은 특정 임상 측정을 기반으로 성능을 측정한다.^[34] 이러한 제한된 기준에 의해 모니터링되는 의료 제공자는 결과 측정치가 품질 기준 이하로 떨어져 제공자의 평가를 악화시키는 환자를 선별(탈퇴 또는 수용 거부)할 강력한 인센티브를 받는다.^[14] 건강 식자율이 낮고, 값비싼 의약품이나 치료를 제공하기에 불충분한 재정적 자원을 가진 환자 및 전통적으로 의료 불평등의 대상이 되는 인종 집단은 개선된 성과 조치를 추구하는 제공자들에 의해 선택 해제될 수 있다.^[35]

공개신고

미네소타 주에서는 미네소타 커뮤니티 측정에서 제공자를 환자 경험과 총 진료비 등 여러 범주로 분류하고, 소비자에게 알리기 위해 온라인에 공개 보고를 제공한다. 이 서비스는 구매자가 관리를 구할 때 더 나은 결정을 할 수 있도록 돕고 개선이 필요한 분야에 대해 제공자에게 피드백을 제공하기 위해 고안되었다.^[36]

참고 항목

• 번들결제
• 캡션
• 증거 기반 의학
• 서비스 수수료
• 가이드라인(의료)
• 건강유지조직
• 가치 기반 건강 관리
• 환자안전
• 가치 기반 보험 설계

외부 링크

• 미네소타 대학교 가정의학과 및 지역사회 건강학과의 p4presearch.org

참조