간호문서

Nursing documentation

간호조무서는 자격을 갖춘 간호사의 지시에 따라 자격을 갖춘 간호사 또는 기타 간병인이 계획하여 개별 의뢰인에게 전달하는 간호조무의 기록이다. 간호 과정의 단계에 따른 정보를 담고 있다. 간호조무서는 법적 및 전문적 요건, 간호조무사의 간호조무사 문서화에 대한 지식을 충족하기 위한 주요 임상정보 출처로서 간호조무에 있어 가장 중요한 구성요소 중 하나이다. 질 높은 간호 문서는 다양한 관리 팀원들 간의 더 나은 커뮤니케이션을 지원함으로써 질 높은 간호 서비스 제공에 있어 중요한 역할을 하며, 고객의 지속적인 관리와 안전을 촉진한다.

목적들

  • 의료 사업자의 관리 하에 있는 동안 고객의 이력, 치료, 관리 및 대응에 대한 서면 기록.
  • 관리 비용 변제를 위한 안내서.
  • 법정에서의 주의의 증거. 발생한 사건이나 제공된 치료의 증거로 사용할 수 있는 법적 기록.
  • 간호 과정의 사용법을 보여준다. 그것은 고객의 상태, 관리, 그리고 전달된 치료에 대한 간호사들의 관찰을 포함하고 있다.
  • 품질 보증 연구를 위한 데이터를 제공하고 예상 결과를 향한 진행 상황을 보여준다.

간호 프로세스 문서화

참고 항목: 간호과정

국제적으로 받아들여지는 간호 과정은 평가, 간호 문제/진단, 목표, 개입, 평가의 5단계로 구성된다.[1] 간호 프로세스 모델은 간호 문서에 대한 이론적 프레임워크를 제공한다. 간호사는 이 모델을 따라 의뢰인의 임상 상황을 평가하고 간호 의사소통을 위한 건설적인 문서를 기록할 수 있다.

내용

간병 서류는 주로 고객의 배경 정보나 입원 양식, 수많은 평가 양식, 간병 계획서, 경과 노트 등으로 구성된다. 이 문서들은 간호 과정의 관련 단계에서 포착된 고객의 데이터를 기록한다.[2] 다음 절에서는 호주 거주 노인 요양시설의 간호 문서 예를 사용하여 이러한 간호 문서의 개념, 목적, 가능한 구조 및 내용을 설명한다.

입장

입원 양식은 간호 서류에 있는 기본적인 기록이다. 그것은 고객의 상태, 고객이 입원하는 이유, 그리고 그 고객의 관리에 대한 초기 지침을 문서화한다.[3] 양식은 의뢰인이 건강관리시설에 입소하면 간호사가 작성한다.

입학양식은 향후 간호평가의 토대를 마련하기 위한 기본 정보를 제공한다. 그것은 보통 이름, 성별, 나이, 생년월일, 주소, 연락처, 신원확인 정보(ID)와 결혼, 직장 또는 기타 배경 정보에 대한 상황적 설명과 같은 의뢰인에 대한 일반적인 데이터를 포함한다. 다른 간호조무사의 요구조건에 근거하여, 이 양식은 또한 가족력, 과거 병력, 현재 질병의 역사, 간호에 있어서의 알레르기를 기록할 수 있다.

평가

간병평가의 문서화는 판결의 결과 외에 판단이 어떻게 이루어졌는지와 그 관련 요인에 대한 과정을 기록한 것이다. 그것은 문서 내용에 제시된 내용을 통해 간호 평가 과정을 가시화한다.[4]

간호평가 중 간호사는 간호진단을 도출하기 위해 의료고객의 정보를 체계적으로 수집, 검증, 분석 및 전달하고, 의뢰인에 대한 개별화된 간호를 계획한다.[5] 완전하고 정확한 간호평가가 간호과정의 다른 단계의 정확도를 결정한다.[6]

간호조무서류는 다수의 평가서를 포함할 수 있다. 공인된 등록 간호사는 평가 양식에 생리적, 심리적, 사회학적, 영적 상태와 같은 고객의 정보를 기록한다(그림 2 참조). 간병평가의 정확성과 완전성은 간병과정에서의 간병계획의 정확성을 결정한다.[7]

간병계획

간병계획서(NCP)는 간병과정을 기록한 임상문서로서, 고객에게 간병을 계획하고 제공하는 체계적인 방법이다.[6] 원래는 간호학과 학생이나 후배 간호사가 의뢰인에게 간호를 제공하는 것을 지도하기 위해 병원에서 개발되었으나, 그 형식은 간호과정에 의한 것이 아니라 업무상 숙지된 형식이었다.[8] 오늘날 NCP는 고객의 개별화된 간호를 지시하는 도구로서 다양한 임상 및 교육 환경에서 간호에 널리 사용되고 있다.[9][10][11][12]

간호사들은 이전에 고객과 함께 완료한 평가를 바탕으로 간호조무 계획을 수립한다. 다른 간호 전문분야에서 간호조무의 다양한 필요성에 대응하여 간호조무 계획을 수립하는 많은 방법이 있다. 예를 들어 호주 거주 노인요양시설의 간호조무 계획은 통증, 이동성, 라이프스타일, 영양 및 지속성과 같은 각 관리영역 아래에 여러 섹션으로 구성될 수 있다. 정보는 자유 텍스트 형식으로 기록되며, 다양한 용어는 단일 또는 조합으로 사용되어 특정 기간 동안 시설에서 사용하는 형식으로 네 개의 섹션 각각에 이름을 붙인다.

진행률 노트

경과기록은 간호조무과정의 간호활동과 관찰에 관한 기록이다.[13] 간호사들이 간호사의 진로를 감시하고 통제할 수 있도록 돕는다.

일반적으로 간호사는 공통의 형식으로 정보를 기록한다. 간호사는 간병 과정에서 고객의 임상적 상태나 성과에 대한 세부사항을 기록할 가능성이 높다.

녹음 형식

종이 기반 간호 문서

종이에 기초한 간호 서류는 수십 년 동안 시행되어 왔다. 고객의 데이터는 종이 문서에 기록된다. 이 문서들의 정보는 간호 결정에서 감각을 만들기 위해 통합될 필요가 있다.

전자간호문서

전자 간호 문서는 간호사가 점점 더 많이 사용하는 간호 문서의 전자 형식이다. 전자 간호 문서 시스템은 의료 기관에서 보다 완전하고 정확하며 최신 데이터에 대한 액세스를 늘리고 중복성을 줄임으로써 통신 및 관리 서비스 제공을 개선할 수 있는 이점을 가져오기 위해 구현되었다.[14]

종이 기반 문서와 전자 문서의 품질 비교

전자 간호 문서 시스템은 특정 측면에서 시스템의 특성과 다양한 연구 설정의 실행에 따라 종이 기반 시스템과 비교하여 다소 더 나은 품질의 데이터를 생산할 수 있다. 전자 문서 시스템의 공통적인 이점은 간호 프로세스 문서화에서의 포괄성의 향상, 표준 언어의 사용 및 특정 고객 문제에 관한 특정 항목의 기록과 메시지의 관련성을 포함한다. 또한 전자 시스템은 판독성, 데이트, 간호 기록의 서명을 개선할 수 있다.

간호 평가 문서화의 경우, 전자 시스템은 각 기록에서 문서화된 평가 양식의 양과 포괄성을 상당히 증가시켰다. NCP와 관련하여, 전자 표준화된 NCP는 종이 기반 NCP보다 높은 총 품질 점수를 받았다. 또한, 종이 기반 문서 시스템과 비교했을 때, 전자 시스템은 자동 기능 때문에 모든 페이지의 단일 선과 주민 식별으로 가독성, 서명, 데이트, 오류 및 공간 지우기 등 문서 품질의 형식, 구조 및 프로세스 특징을 개선할 수 있었다.

종이 기반 문서는 전자 문서와 비교했을 때 열등한 것으로 밝혀졌다. 이는 종이가 업데이트하기 어렵고, 기록에서 시간이 많이 걸리는 본질적인 특성 때문에 발생한다. 따라서, 기록들은 종종 불완전하고 판독이 불가능하며 반복적이고 누락된 서명들이다.[15]

그림 3-2. 호주 거주 노인요양시설의 요양보호계획의 예

전자 간호 문서 시스템은 전자 및 종이 기반 간호 입원 양식의 비교 연구에서 입증된 바와 같이 종이 기반 문서와 비교하여 문서 구조와 형식,[16] 프로세스 및 내용의 품질을 개선할 수 있다. 그러나 문서 품질의 향상은 반드시 종이 기반 문서를 대체하기 위한 전자 간호 문서 시스템의 도입으로 야기될 필요는 없다. 예를 들어, Wang 등은 전자간호 평가 양식에 보다 문서화된 평가 양식이 포함되어 있어 보다 광범위한 거주자 간호 필요를 다루었지만, [null 완전성] 및 적시성이라는 품질 기준에 따라 종이에 기반한 평가 양식을 null paper-based 평가 양식에 비해 우수한 성과를 거두지 못했다고 밝혔다.[16] 따라서 전자 문서 시스템의 사용에 대한 추가 작업은 양식 설계 및 사용 개선에 초점을 맞출 수 있다. 또한 고객의 관리 요구를 더 잘 충족시키기 위해 표준 준수를 개선할 필요가 있다.

간호 품질 문서화

국립 고객 안전청(National Client Safety Agency, NPSA)[17]의 연구에 따르면, 열악한 문서 표준이 임상적으로 악화되고 있는 고객을 감지하지 못하는 데 기여하는 요인이라고 한다. 간호사는 자신이 제공하는 진료에 대한 정확한 기록을 유지할 책임이 있으며 정보가 불완전하고 부정확할 경우 책임을 진다.[18] 따라서 간호문서 기록에 대한 품질기준이 필요하다.

다른 환경에서[19] 간호문서 감사 연구의 체계적 검토는 다음과 같은 간호문서 품질 특성을 식별했다.

  • 문서 구조 및 형식의 품질: 수량, 완전성, 판독성, 읽기 능력, 중복성 및 약어 사용과 같은 기록의 건설적 특징 및 물리적 표시와 관련된다.
  • 문서화 프로세스의 품질: 간호사의 서명 및 지정, 날짜, 연대순, 적시성, 문서의 정기성, 문서와 실제 간의 일치성 등 고객 데이터를 캡처하는 절차상의 문제.
  • 문서 내용 품질: 관리 프로세스에 대한 데이터에서 보내는 메시지를 가리킨다. 그것은 간호과정의 5단계의 포괄성, 적절성 및 관련성과 관련이 있다. 각 단계에서 기록한 관리 문제도 고려한다.

표준 간호용어

북미간호진단협회(NANDA)간호진단:

NANDA International(구 북미간호진단협회)은 간호사 표준 간호용어로 구성된 전문기관으로 1982년 공식 설립됐으며 간호진단 명칭, 기준, 분류체계 등을 개발, 연구, 보급, 재정비하고 있다.

간호 개입 분류(NIC):

간호간병분류(NIC)는 간호사가 간호간병계획의 수립과 관련된 간호과정의 계획 단계의 일환으로 수행하는 활동을 기술하는 간병분류체계다.

간호결과분류(NOC):

간호 결과 분류(NOC)는 간호 개입에 민감한 고객 결과를 설명하는 분류 시스템이다.

오마하 시스템:

오마하 시스템은 평가 구성요소(문제 분류 체계), 관리 계획/서비스 구성요소(간섭 체계), 평가 구성요소(결과에 대한 문제 등급 척도)로 구성된 표준화된 의료 용어다.

국제간호업무분류(ICNP):

국제간호업무분류(ICNP)는 국제간호사협의회(International Committee of 간호조무사협회)가 후원하는 협력사업이다. ICNP는 간호에 대한 분류뿐만 아니라 체계적이고 정의된 어휘와 기존의 어휘와 분류들을 교차 매핑하여 간호 데이터를 비교할 수 있는 프레임워크를 제공한다.[20]

구조화된 문서

구조화된 문서는 진료의 특정 측면에 대해 사전 인쇄된 지침의 형태를 취하며, 따라서 진단, 치료 목적, 고객 결과 및 진료 평가에 간병 치료에 초점을 맞출 수 있다.[21] 간호사의 막연하고 서술적인 스타일의 입력 관행을 간호계획의 형식에 따라 결정되는 응집력 있고 정확한 정보로 대체함으로써 고객 관리를 개선할 수 있다.[22] 또한 기록된 정보의 명확성은 다음을 통해 임상 감사와 문서화 실무의 평가를 용이하게 한다.[23] 따라서, 구조화된 문서와 관리 계획의 도입은 간호사들이 기록 유지 관행에 대한 기준을 높일 수 있는 수단으로 보여진다.[24]

참조

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  3. ^ "일반 정보". 2009년 3월 12일 원본에서 보관. 2009-04-03년 검색됨
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  15. ^ 암멘베르스 E, 아이히슈타터 R, 하우스 R 등.컴퓨터 기반 간호 문서 시스템의 무작위 평가. Med 2001, 40: 61–68의 방법 정보.
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