인트라비트식 행정

인트라비트리얼은 약물이나 다른 물질을 투여하는 경로로, 물질이 눈의 유리 유머로 전달된다. "Intravital"은 문자 그대로 "눈 안"을 의미한다. 실내주사는 1911년 옴이 분리된 망막을 고치기 위해 유리 유머에 공기를 주입하면서 처음 도입됐다. 1940년대 중반에는 내분비염과 시토메갈로바이러스 레틴염을 치료하기 위한 약물을 투여하는 표준적인 방법이 되었다.^[1]

역학

그러나 2000년대 중반까지 수행된 횟수는 상대적으로 적었다. 2001년까지는 주로 내분비염을 치료하기 위해 내분비주사를 사용하였다. 미국에서는 매년 4,500개의 주사제가 투여되는 등 실제 주사제의 수가 상당히 일정했다.^[2] 당뇨병성 황반성 외데마를 치료하기 위해 트라이암시놀론 주사를 처음 사용했던 2002년에는 주사의 수가 3배인 15,000건으로 증가했다.^[2][3] 이 사용은 2004년에 8만3천개의 주사제로 계속 증가시켰다.^[2] 2005년 습식AMD 치료를 위한 베바시주맙과 라니비주맙 인트라비트리얼 주사제는 25만2000개로 주사액이 증가했다.^[2] 2008년에는 100만 개 이상의 실속 주사제가 시행되었다. 이는 불과 3년 후인 2011년 또 다른 반(反)VEGF 인트라비트리얼 주사제가 습식 AMD 치료에 사용되면서 두 배로 늘어난 200만 개.인트라비트리얼 주사제는 2016년 미국에서 590만 개 이상의 주사제를 투여하며 사상 최고치를 기록했다.^[2][1]

사용하다

항혈관내피성장인자(anti-VEGF)

가장 흔한 이유는 습기 관련 황반변성(AMD)과 당뇨망막병증을 치료하기 위해 항혈관 내피성장인자(VEGF) 치료제를 투여하기 위해서다. 이 두 조건 모두 망막에 손상을 일으켜 시력 감퇴를 초래한다. 이러한 질환을 치료하기 위해 널리 사용되는 Anti-VEGF 약물은 세 가지가 있다: 라니비주맙(Lucentis®; Genentech), 베바시주맙(Avastin®; Genentech), 그리고 afrevercept(Eylea®; Regelyon Pharmetics)이다. 베바시즈맵은 습윤 AMD 치료 허가를 받지 못했지만 미국에서는 효능과 대폭 낮은 비용 때문에 안과의사 절반 이상을 대상으로 한 최초의 항-VEGF 치료제다.^[4] 이 세 가지 약물은 내피세포 표면에서 VEGF 수용체와 결합하는 것을 방지하여 습식 AMD를 유발하는 비정상적인 혈관신생을 막는다. 이 세 가지 치료법은 모두 발명 이전에 치료 선택권이 제한되었지만 반드시 투여되어야 하는 환자들을 위해 크게 개선된 결과를 가지고 있다.교내 주사

스테로이드

스테로이드는 당뇨병과 혈관내 폐쇄성 황반부종, 발출성 황반변성, 유사성 낭포성 황반부종, 후부 우비염을 치료하기 위해 실내주사를 통해 투여할 수 있다. 이러한 조건을 치료하는 데 사용되는 일반적인 스테로이드는 덱사메타손과 트리암시놀론 아세토나이드(Triamcinolone acetonide, Alcon Laboratory, Inc.)를 포함한다. 덱사메타손 임플란트(Ozurdex, Allergan, Inc.)와 같은 스테로이드 임플란트는 황반부종의 장기 치료에 사용된다. 이 두 스테로이드 모두 염증성 사이토카인을 변조하여 작용한다.^[5]

부작용 및 합병증

내분비염, 즉 눈 안의 세균 감염이 슬레라에 염증을 유발하는 것은 실내주사로 인한 가장 심각한 합병증 중 하나이다. 환자 1명당 실내주사 후 내분비염 발병률은 0.019~^[6]1.6%로 보고됐다. 내분비염은 또한 눈꺼풀 안쪽에 흰색이나 노란색 방전, 그리고 희고 흐린 각막을 유발할 수 있다. 하이포피온이라고 불리는 백혈구의 층은 홍채와 각막 사이에 발달할 수 있다. 내분비염은 안과 응급으로 여겨져 많은 경우 즉각적인 치료가 필요하다. 항생제와 항응고 화합물을 적절하게 주사하여 치료한다. 심한 경우, 감염성 파편을 수술로 제거하기 위해 자궁 절제술 또는 유리 유머의 제거가 필요할 수 있다.^[7]

또 다른 비현실적인 약물 투여의 복잡성은 염증이다. 안구내 염증은 실외주사 후 일시적인 통증과 시력 상실의 주요 원인 중 하나이다. 심한 염증은 눈에 영구적인 손상을 일으킬 수 있다. 염증의 위험은 투여되는 특정 약물에 따라 다르다. 한 임상실험에서 노화성 황반변성을 위한 라니비주맙의 경우 실제로 안구내 염증률이 1.4%에서 2.9% 사이라고 보고했다. 같은 목적의 또 다른 약인 베바시즈맙은 0.09%~0.4%^[6]의 발병률을 보였다.

레그마토겐성 망막분리술은 망막이 깨져 유체가 망막하공간으로 새어 들어가는데, 이는 유체내 주입에 의한 것으로서 드물며, 최대 0.67%의 사람에게서 발생한다.^[6] 이 액체는 감각 조직이 망막에서 분리되어 영양 공급원을 잃고 서서히 세포를 죽이게 할 수 있다.^[8]

부항상출혈은 실외주사에 이어 가장 흔한 유형의 출혈로, 보고된 주사 발생률은 10%에 육박한다. 아스피린을 복용하는 사람들은 실제 주사 후 출혈 위험이 더 높을 수 있다. 맥락막하출혈과 망막하출혈은 하부막하출혈에 비해 흔하지는 않지만 둘 다 실사주사에 이어 발생하는 것으로 보고됐다.^[6]

적어도 한 연구는 잘못된 눈에 8.6%까지 실제 주사제를 투여할 수 있다는 점에 주목했다. 2020년 미무니 등이 파악한 자기 관리에 대한 잘못된 시력 확인으로 이어질 수 있는 요인에는 마지막 주사 이후 경과한 시간 및 양쪽 눈 모두 이전 주사 시간이 포함된다.^[9]

반복 주사

실외주사를 통한 치료는 치료법이 아니므로 반복주사를 통해 상태를 관리해야 한다. 예를 들어, 습윤기 관련 황반변성을 치료하기 위해서는 평생 동안 반 VEGF 치료법을 매달 또는 두 달에 한 번씩 주입해야 한다. 점점 더 많은 증거들이 반복적인 실사적 주입이 그들 자신의 위험과 합병증을 증가시킨다는 것을 보여주었다.

안압 주사를 맞은 후 안압이 3배 상승할 것으로 예상되며 보통 몇 분만 지속된다.^[10] 연구들은 반복적인 비현실적인 주사들로 인해 안압이 지속적으로 상승할 위험이 증가했음을 보여주었다.^[6] 안압이 높아지면 조직이 손상되고 녹내장이 눈에 손상을 입힌다. 왜 이런 일이 일어나는지에 대한 많은 이론들이 아무리 많은 사람들이 반복된 눈의 트라우마의 효과에 초점을 맞추고 있다고 가정되어 왔다. 안압이 상승할 위험이 매우 크기 때문에 임상의사는 실제 주사 전후에 안압을 모니터링할 것을 권장한다.^[11] 시나이 산 연구진이 최적의 정합성 단층촬영 혈관조영술(OCTA)을 이용해 장기 내복주사로 인한 망막손상을 측정하는 방법을 개발했다. OCTA는 연구자들이 황반과 시신경의 혈류를 측정할 수 있도록 비침습적으로 혈관 내 적혈구의 움직임을 포착한다. 이 데이터로부터 그들은 누적된 손상 부위를 보여줄 수 있었다.

절차 및 지침

2004년에 한 무리의 전문가 집단이 최초로 무전 주사제 투여에 대한 일반 지침을 제정했다. 2014년 업데이트 전까지 이것은 미국에서 합의된 지침이었다. 2014년에는 주입의 다른 측면에 전문지식을 가진 16명의 보건 전문가들로 구성된 패널이 원래의 지침을 검토하고 수정했다. 이들은 함께 일반적 합의 영역, 명확한 합의점이 없는 영역, 현실적 주입을 위한 단계 순서를 권고했다.^[11]

2004년 지침의 변경사항

2004년부터 삭제된 권장 사항

뚜껑 검경의 사용은 더 이상 필수적이지 않다. 이제 뚜껑 검경, 수동 뚜껑 수축 또는 이와 유사한 조작을 사용하여 시술 중 눈꺼풀에 방해가 되지 않도록 할 수 있다.

눈동자를 일상적으로 확장하여 안구 후분사를 검사해야 한다는 2004년의 강한 공감대는 떨어졌다. 2014년 패널 중 일부는 일상적인 주사를 맞기 위해 동공을 확장하지 않은 반면 다른 이들은 이 검사가 매우 중요하다고 생각했다. 합의에 이르지 못하여 2014년 지침에서 이 권고안을 삭제하였다.

2014년 새로운 권장 사항

2004년에 위원회는 주사 전, 주사 전 또는 주사 후 항생제의 일상적인 사용에 대해 합의를 보지 못했다. 그 이후로, 주사를 맞는 항생제가 주사 후 감염의 위험을 의미 있게 낮추지 않는다는 증거가 나타났고 국소 안과 항생제의 주기적인 다일 투여는 약물에 내성이 있는 박테리아의 군집을 용이하게 한다.^{[12][13][14][15][16][17]} 이러한 이유로 위원회는 2014년에 일상적인 항생제를 추천하는 것을 반대하기로 결정했다.

새로운 지침에는 손 씻기와 장갑 사용이 보편적인 예방책이라는 현대 의학적 관행에 부합한다. 비록 장갑 사용이 위원회의 동의를 얻었지만, 일부 패널들은 장갑 사용이 내분비염 비율에 영향을 미치지 않는다는 연구 결과를 인용했다.^[12][15]

2004년에는 방울 오염에 대한 주제가 다루어지지 않았다. 그 이후로 연쇄상구균 종들이 다른 형태의 안구 수술에 비해 불균형한 수의 사후 경구 주사 내분비염을 유발한다는 새로운 증거가 밝혀졌다.^[18][19] 이는 시술자 또는 환자의 입에서 나오는 공기 분해된 방울 오염 때문일 수 있다.^[20] 2014년 지침은 시술 중 임상의와 환자 모두에게 안면 마스크를 착용할 것을 권장하는 이러한 결과를 다루기 위해 업데이트되었다.

새 지침서는 주사 전 및 후 안압 모니터링을 권고하고 있다. 이 권고안은 반 VEGF 치료제의 일상적인 실제 투여가 지속적인 시간 동안 안압을 증가시킬 수 있다는 새로운 증거에서 비롯되었다.^[21]

2014년 지침은 같은 방문에서 시행된 쌍방 주사를 다루었다. 위원회는 각각의 눈을 별도의 절차로 치료하고 가능하면 다른 양의 약물을 사용할 것을 권고했다. 소급 연구 결과 커튼 없이 시행된 주사에서 내분비염 비율이 증가하지 않는 것으로 나타났기 때문에 패널은 이 절차에서 멸균 커튼의 사용을 지원할 수 없었다.^[22]

잠재적 대안

실내주사는 망막질환 환자의 결과를 크게 개선시켰지만 반복주사와 관련된 위험과 환자부담은 연구자들이 덜 침습적인 적용방법을 추구하도록 만들었다. 지난 50년 동안 국소적으로 치료제를 투여할 수 있는 방법을 찾는 데 상당한 강조가 있었다.^[23] 이 연구는 실제 주사법의 증가와 반복 주사제를 부작용과 연관시키는 증거가 증가함에 따라 더 많은 관심을 끌었다.

참고 항목

• 안약

참조