고신뢰성 조직

High reliability organization

고신뢰성 조직(HRO)은 위험요인과 복잡성 등으로 정상적인 사고를 기대할 수 있는 환경에서 재난을 피하는 데 성공한 조직이다.

HRO 연구의 중요한 사례 연구는 재난에 대한 연구(예: 스리마일섬 핵 사고, 챌린저 재앙과 컬럼비아 재난, 보팔 화학 물질 누출, 테네리페 산불, 만 굴치 산불, 이라크의 블랙호크 친선 화재 사건)와 HRO의 항공 관제 시스템, 해군 항공기 c.도착자, 원자력 발전 사업

역사

HRO 이론은 캘리포니아 대학교 버클리(Todd LaPorte, Gene Rochlin, Karlene Roberts)의 연구자들을 이끌고 복잡하고 위험한 시스템을 가지고 일하는 조직들이 어떻게 오류 없이 운영했는지를 연구하도록 이끈 정상 사고 이론에서 흘러나왔다.[1][2] 그들은 다음과 같은 세 가지 조직을 조사했다. 미국 핵 항공모함 (후방 제독(레트)과 제휴) 미연방항공청 항공교통관제시스템(및 상용항공)과 원자력 운영(태평양가스 및 일렉트릭의 디아블로 캐년 원자로)의 톰 머서(Tom Mercer)와 연방항공청 항공교통관제시스템(그리고 통상항공), 그리고 원자력 운영(Pacific Gas and Electric's Diablo Cany 원자로).

이 초기 연구의 결과는 HROs의 공통점을 갖는 정의적 특성이었다.[3]

  1. "고복잡성" – 다양한 구성 요소, 시스템 및 레벨
  2. 긴밀한 결합 – 많은 단위와 수준에서 상호의존성.
  3. 극도의 계층적 차별화 – 각 단계마다 정교한 제어 및 조절 메커니즘이 있는 다중 수준.
  4. 복잡한 통신 네트워크에 있는 다수의 의사 결정자 – 제어 및 정보 시스템의 중복성을 특징으로 한다.
  5. 대부분의 조직에는 존재하지 않는 책임의 정도 – 표준 이하의 성과 또는 표준 절차로부터의 이탈은 심각한 부작용을 만난다.
  6. 의사결정에 대한 즉각적인 피드백의 높은 빈도.
  7. 압축 시간 인자 – 주요 활동의 주기를 초 단위로 측정한다.
  8. 동시에 발생해야 하는 둘 이상의 중요한 결과 – 동시성은 운영의 복잡성과 운영 결정을 철회하거나 수정할 수 없음을 의미한다.

많은 조직들이 이러한 특징들 중 일부를 보여주지만, HRO는 그것들을 동시에 보여준다.

Normal Incident와 HRO 이론가들은 인터랙티브 복잡성과 긴밀한 결합이 이론적으로 시스템 사고로 이어질 수 있다는 데 동의했다. 그러나 그들은 그러한 시스템 사고가 불가피한 것인지 아니면 관리가 가능한 것인지에 대해서는 서로 다른 의견을 가지고 있다. 위험성이 높은 중대 사고, 위험 운용을 조직 설계, 문화, 관리, 인간 선택의 조합을 통해 예방할 수 있다. 두 학교의 이론가들은 시스템 사고의 원인(정상 사고 이론 - NAT) 또는 예방(HRO) 중 하나로 시스템과의 상호작용을 많이 강조한다.[4] 고신뢰성 조직 이론과 HRO는 종종 Charles Perrow의 일반 사고 이론과 대조된다(HRO와 NAT의 비교는 Sagan 참조). NAT은 Three Mile Island 원자력 시설의 재해에 대한 Perrow의 이해를 사고와 재해의 보다 일반적인 형태로 전환하려는 시도를 대표한다. 페로의 1984년 저서로는 석유화학 플랜트, 항공 사고, 해군 사고, '지상 기반 시스템' 사고(담벼락, 지진), '이탈적' 사고(유전자 공학, 군사 작전, 우주 비행)에 관한 장도 포함되어 있었다.[7] 스리마일 아일랜드에서는 시간 의존적 프로세스, 불변 시퀀스, 제한된 느슨함 등으로 인해 기술이 긴밀하게 결합되었다. 이 기술을 통해 퍼진 사건들은 예상할 수 없는 눈에 보이지 않는 결합이었고 상호작용적으로 복잡한 방식으로 계단식이었다. 페로우는 관리·운영의 효과와 관계없이 촘촘한 결합과 쌍방향 복잡성으로 특징지어지는 시스템의 사고는 흔히 예견하거나 예방할 수 없기 때문에 정상적이거나 불가피할 것이라는 가설을 세웠다. 일부 이론가들에 의해 부끄러운 기술적으로 결정론적이라고 묘사된 이러한 비관적 견해는 복잡한 시스템의 위험에도 불구하고 고위험, 고위험 조직들이 안전하게 기능할 수 있다고 주장한 HRO 지지자들의 보다 낙관적인 견해와 대조된다. 이러한 차이에도 불구하고 NAT과 HRO 이론은 시스템 안전과 사고 원인/예방이라는 사회적, 조직적 기반에 초점을 맞추고 있다. 연구가 계속되면서 다양한 조직의 연구를 바탕으로 지식의 몸체가 생겨났다. 예를 들어 화재 사고 지휘 시스템,[8] 로마 린다 병원의 소아 중환자실,[9] 캘리포니아 독립 시스템 운영자 등이 모두 HRO의 사례로 연구되었다.

그들은 다양해 보일지 모르지만, 이 조직들은 많은 유사점을 가지고 있다. 첫째, 그들은 용서할 수 없는 사회적, 정치적 환경에서 활동한다. 둘째, 그들의 기술은 위험하고 오류의 가능성을 제시한다. 셋째, 오류나 실수로부터 발생할 수 있는 결과의 심각성과 규모는 실험을 통한 학습을 배제한다. 마지막으로 이들 조직은 모두 복잡한 프로세스를 사용하여 복잡한 기술과 복잡한 작업을 관리함으로써 실패를 방지한다. HRO는 고도로 훈련된 인력, 지속적인 교육, 효과적인 보상 시스템, 빈번한 프로세스 감사 및 지속적인 개선 노력을 포함한 다른 고성능 조직과 많은 재산을 공유한다. 그러나 조직 전체에 걸친 취약성, 신뢰성에 대한 책임감과 책임감, 오해에 대한 우려, 광범위한 작업, 운영 및 가정에 걸쳐 일반화된 오해와 오해, 가능한 실패에 대한 비관론, 중복성 및 v와 같은 다른 속성들잠재적인 실수에 대한 예방책으로서 수표와 카운터 체크를 하는 것은 더 독특하다.[11]

높은 신뢰성을 정의하고 HRO를 구성하는 요소를 명시하는 것은 몇 가지 과제를 제시하였다. 로버츠는 처음에 고신뢰성 조직은 장기간에 걸쳐 높은 안전성을 누려온 위험 조직의 하위 집합이라고 제안했다. 구체적으로 그녀는 다음과 같이 주장했다: "이 기구가 실패해서 몇 번이나 실패하지 않은 재앙적인 결과를 초래했을 수 있는가?"라는 질문에 대답함으로써 이 부분집합을 확인할 수 있다. 만약 그 답이 수만 배나 되는 순서에 있다면, 그 조직은 "고신뢰도"(p. 160)이다. 보다 최근의 정의는 이 출발점에 기초했지만 신뢰성 생산의 동적 특성(즉, 오류와 실패를 방지하고 오류가 명백해질 경우 신속하게 대처하고 복구하기 위해 지속적으로 신뢰성을 향상시키고 개입하는 것)을 강조했다. 일부 연구자들은 HRO를 신뢰도 달성보다는 신뢰도 추구로 본다. 신뢰성을 추구하는 조직은 절대적인 오류나 사고율에 의해 구별되는 것이 아니라, 오히려 "위험성과 확률 모두를 조직적으로 통제함으로써 본질적으로 위험한 기술의 효과적인 관리" (p.14)에 의해 구별된다. 결과적으로, "고신뢰성"이라는 문구는 높은 위험성과 높은 효과성이 공존할 수 있으며, 이를 위해 집중적인 노력이 필요하다는 것을 의미하게 되었다.

초기 연구는 고위험 산업에 초점을 맞춘 반면, 다른 연구자들은 HRO에 대한 관심을 표명하고 HRO의 성공을 모방하려고 노력했다. 중요한 전환점은 칼 위크, 캐슬린 M이었다. Sutcliffe, 그리고 David Corbfeld의 높은 신뢰성에 관한 문헌의 재지각화. 이들 연구자들은 HRO에 대한 사례연구 문헌을 체계적으로 검토하고, 실패에 대한 집착, 해석의 단순화에 대한 거부감, 운영의 민감성, 탄력성에 대한 헌신, 존중 t에 의해 나타나는 집단적 사고방식의 과정에 고신뢰성의 인프라가 어떻게 바탕을 두었는지를 설명했다.o 전문 지식 즉 HRO는 조직 전체에 걸쳐 주의의 질을 높이는 방식으로 조직화하여, 세부사항에 대한 사람들의 경각성과 인식을 높여 문맥이 변화하는 미묘한 방법을 감지하고 우발적인 대응(즉, 집단적 사고방식)을 요구할 수 있도록 하기 때문에 특색 있는 것이다. 이 구조물은 Week and Sutcliffe의 2001년과 2007년 판 "Managing the Understandle"에서 주의 깊게 정리되고 다듬어졌다.[15][16] 의식적인 구성은 개인이 직면하고 있는 상황과 그 이해에 따라 행동할 수 있는 능력에 대한 공유된 이해를 개발, 정제 및 갱신하면서 지속적으로 상호작용할 수 있는 기반을 형성한다. 염두에 둔 조직 구성은 능동적으로 오류와 위기를 방지하고 억제하는 행동을 촉발하며 리더와 직원이 조직의 사회적 및 관계적 인프라 형성에 세심한 주의를 기울여야 한다. 그들은 시스템의 전반적인 안전 문화(예: 팀, 단위, 조직)에 공동으로 기여하는 일련의 상호 관련 조직 프로세스와 실천요강을 확립한다.

특성.

고위험 산업에서 성공적인 조직은 지속적으로 스스로를 "재창조"한다. 예를 들어 차고 화재라고 생각했던 것이 이제는 유해물질 사건으로 바뀌었다는 사실을 사건지휘팀이 깨닫게 되면 대응조직을 전면 개편한다.

HRO의 5가지 특징은 예상치 못한 상황에 직면했을 때 잘 작동하도록 하는 '마음'을 책임지는 것으로 확인되었다.

실패에 대한 집착
HROs는 이상 징후를 시스템 문제의 증상으로 취급한다. 작은 오류의 원인이 되는 잠재적인 조직 약점도 더 큰 문제에 기여할 수 있기 때문에 오류를 신속하게 보고하여 문제를 찾아 고칠 수 있다.
해석을 단순화하기를 꺼림
HRO는 구체적인 상황뿐만 아니라 업무 환경을 종합적으로 이해하기 위해 신중한 조치를 취한다. 그들은 운영 환경이 매우 복잡하다는 것을 인식하기 때문에 시스템 경계를 넘나들며 문제의 경로(어디서 시작했는지, 어디에서 끝날지 모르는 것인지)를 결정하고 다양한 경험과 의견을 중시한다.
작동 민감도
HRO는 예상치 못한 변화에 지속적으로 민감하다. 그들은 시스템의 안전 및 보안 장벽과 제어장치를 감시하여 그것들이 제자리에 유지되고 의도한 대로 작동하는지 확인한다. 상황 인식은 HRO들에게 매우 중요하다.
복원력에 대한 헌신
HRO는 오류를 감지, 억제 및 복구하는 기능을 개발한다. 에러는 일어나겠지만 HRO는 그들에 의해 마비되지 않는다.
전문지식에 대한 존중
HRO는 일상적인 작업 중에는 일반적인 통신 계층을 따르지만, 이질적인 상태에서는 문제를 해결할 수 있는 전문지식을 갖춘 사람에게 맡긴다. 위기 때는 일선에서 결정이 내려지고 권위는 계급에 상관없이 문제를 해결할 수 있는 사람에게로 이동한다.

비록 초기 연구와 HRO 이론의 실제 적용은 고위험 산업에서 일어났지만, 연구는 매우 다양한 응용과 설정을 다룬다. 의료는 지난 몇 년 동안 가장 큰 의료 분야였다.[4] 승무원 자원 관리의 적용은 유능한 행동 시스템 측정과 개입이 필요한 HRO의 리더들에게 또 다른 중점 영역이다.[18] 산불은 매년 전 세계에 복잡하고 매우 역동적인 메가 위기 상황을 만들어낸다. 종종 사건 지휘 시스템을 사용하여 유연한 기관간 사건 관리 팀으로 조직되는 미국의 야인 소방관들은 오늘날의 대형 화재에서 "혼란" 질서를 불러올 뿐만 아니라 허리케인, 홍수, 지진과 같은 "전재해 사건"에 대해서도 요청 받는다. 미국 와일드랜드 화재 레슨 센터는 2002년부터 와일드랜드 소방계에 높은 신뢰성에 대한 교육과 훈련을 실시하고 있다.

HRO 행동들은 기대와 회복력의 고기능 기술로 발전될 수 있다. 계획할 수 있는 일에서 높은 성과를 얻기 위해 노력하는 학습 조직은 정의상 계획할 수 없는 예기치 못한 사건을 더 잘 관리할 수 있는 HRO가 될 수 있다.

메모들

  1. ^ Rochlin, Gene I. (1996-06-01). "Reliable Organizations: Present Research and Future Directions". Journal of Contingencies and Crisis Management. 4 (2): 55–59. doi:10.1111/j.1468-5973.1996.tb00077.x. ISSN 1468-5973.
  2. ^ Roberts, K.H. (1989). "New challenges in organizational research: High reliability organizations". Organization & Environment. 3 (2): 111–125. doi:10.1177/108602668900300202.
  3. ^ Roberts, K.H.; Rousseau, D.M. (1989). "Research in nearly failure-free, high-reliability organizations: having the bubble". IEEE Transactions on Engineering Management. 36 (2): 132–139. doi:10.1109/17.18830.
  4. ^ a b Tolk, J.N.; Cantu, J.; Beruvides, M.G. (2013). "High Reliability Organization Research: A Literature Review for Health Care". Engineering Management Journal. 27 (4): 218–237. doi:10.1080/10429247.2015.1105087.
  5. ^ 페로, C. (1984년). 일반 사고: 고위험 기술을 이용한 생활. 뉴욕: 베이직 북스.
  6. ^ 사간, S. D. (1993) 안전의 한계: 조직, 사고, 핵무기. 뉴욕 주 프린스턴: 프린스턴 대학 출판부.
  7. ^ HRO연구소는 마이클 코헨, 제임스 마이어, 요한 올슨의 쓰레기통 의사결정 과정 연구, 배리 터너의 인공재해 연구, 배리 스타우, 랜스 샌들랜드스, 제인 더튼의 '위협-경직성 주기' 연구 등 다른 연구와 복잡성과 오류에 대한 관심을 공유하고 있다.
  8. ^ Bigley, G. A. & Roberts, K. H. (2001) 인시던트 명령 시스템: 복잡하고 휘발성 있는 작업 환경을 위한 높은 신뢰도 구성. 아카데미 오브 매니지먼트 저널, 44(6), 1281-1300.
  9. ^ 매드슨, P.M., 데사이, V.M. 로버츠, K. H. & Wong, D. (2006) 지속적인 설계를 통한 위험 완화: 소아 중환자실의 탄생과 진화. 조직 과학, 17(2), 239-248.
  10. ^ Roe, E, & Schulman, P. R. (2008) 높은 신뢰성 관리: Edge에서 운영. Palo Alto, CA: 스탠포드 대학 출판부.
  11. ^ 슐만, P. R. (2004) 안전한 조직의 일반 속성. 의료 품질 및 안전. 13, 부록 II, i39-i44.
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  13. ^ 로클린, G. I. (1993) 실제로 높은 안정성 조직 정의: 분류법 프롤로그. K. H. 로버츠(에드)에서. 조직을 이해하기 위한 새로운 과제(pp. 11-32). 뉴욕:맥밀런.
  14. ^ Week, K. E., Sutcliffe, K. M. & Acrobfeld, D. (1999년) 높은 신뢰성을 위한 조직: 집단적 사고방식의 과정. B. M. Staw & L. Cummings (Eds.)에서, 조직 행동 연구 (Vol. 21, 페이지 81-123)에서. 그리니치, CT: JAI 프레스, Inc.
  15. ^ Week, K. E. & Sutcliffe, K. M. (2001) 예기치 않은 작업 관리: 복잡성의 시대에 높은 성능 보장(1차 개정판) 샌프란시스코: 조시-바스
  16. ^ Week, K. E. & Sutcliffe, K. M. (2007) 예기치 않은 작업 관리: 불확실성의 시대와 내에서의 탄력적인 성능, Second Edition. 샌프란시스코, CA: 조시-바스.
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  18. ^ Alavosius, M.P.; Houmanfar, R.A; Anbro, S.J.; Burleigh, K.; Hebein, C. (2017). "Leadership and Crew Resource Management in High-Reliability Organizations: A Competency Framework for Measuring Behaviors". Journal of Organizational Behavior Management. 37 (2): 142–170. doi:10.1080/01608061.2017.1325825.