사고분석

사고분석은 (단일 또는 복수의 결과를 초래할 수 있는) 사고의 원인이나 원인을 파악하여 유사한 종류의 추가 사고를 방지하기 위해 실시한다. 그것은 사고 조사나 사고 조사의 일부분이다. 이러한 분석은 법의학자, 법의학 엔지니어 또는 보건 및 안전 고문을 포함한 다양한 전문가가 수행할 수 있다. 사고 조사관, 특히 항공기 업계의 조사관들은 구어적으로 "틴키커"^[1]로 알려져 있다. 보건 안전 및 환자 안전 전문가들은 "사고"라는 용어 대신 "사건"이라는 용어를 사용하는 것을 선호한다. 그것의 소급성은 사고 분석이 주로 지시된 설명의 행사라는 것을 의미한다. 사고 현상의 사건, 양상 또는 특성이 강조되고 설명되는 방법을 지시하는 분석가가 다루어야 하는 이론이나 방법을 사용하여 수행된다.

순서

사고 분석은 다음 4단계로 수행된다.

1. 사실 수집: 사고 후, 사고 이해에 기여할 수 있는 모든 관련 사실들을 수집하기 위한 법의학적 과정이 시작된다.
2. 사실 분석: 법의학적 절차가 완료되거나 최소한 일부 결과가 전달된 후에는 사실을 종합하여 '큰 그림'을 제시한다. 사고의 이력을 재구성하여 일관성과 타당성을 확인한다.
3. 결론 도면: 사고 이력이 충분히 유용한 경우 인과관계와 기여 요인에 대한 결론을 도출할 수 있다.
4. 대응 조치: 같은 종류의 사고가 더 이상 발생하지 않도록 대책이나 권고를 전개하는 경우도 있다.

방법들

사고 분석 방법에는 수많은 형태가 있다. 이러한 범주는 다음과 같이 3가지 범주로 나눌 수 있다.

1. 원인 분석(근원 원인 분석)은 인과 원리를 사용하여 사건의 진로를 결정한다. 사람들은 무심코 "사건의 연쇄"라고 말하지만, 인과 분석의 결과는 대개 지시된 주기적 그래프의 형태를 가지고 있다. 즉, 노드는 사건이고 가장자리는 인과관계다. 인과 분석 방법은 각각의 인과관계의 개념에 따라 다르다.
2. 전문가 분석은 현장 전문가의 지식과 경험에 의존한다. 이러한 분석 형식은 대개 엄격한(형식/제일형) 방법론적 접근법이 결여되어 있다. 이는 일반적으로 분석의 조작성과 객관성에 영향을 미친다. 이것은 전문가들 사이에서 결론이 크게 논란이 될 때 중요하다.
3. 조직 분석은 조직의 체계적 이론에 의존한다. 대부분의 이론은 어떤 시스템의 행동이 이상적인 조직의 범위 내에 머무른다면 어떤 사고도 일어날 수 없다는 것을 암시한다. 조직 분석은 위변조될 수 있으며 분석 결과는 객관성 여부를 확인할 수 있다. 사고분석을 위한 조직이론을 선택하는 것은 분석할 시스템이 그 이론과 일치한다는 가정에서 비롯된다.

모델

사고를 특성화하고 분석하기 위해 많은 모델이 설명되어 왔다.^[2]

사진을 사용하여 증거 추출

사고 현장 조사관과 법 집행관들에 의해 이용 가능한 모든 데이터가 수집되면, 카메라 매칭, 사진 측정 또는 정정을 사용하여 사고 현장 사진에 나타난 물리적 증거의 정확한 위치를 결정할 수 있다.

1. 카메라 매칭: 카메라 매칭은 다양한 증거점을 보여주는 사고 현장 사진을 사용한다. 이 기술은 CAD 소프트웨어를 사용하여 사고 현장과 도로 표면의 3차원 모델을 만든다. 모든 조사 데이터와 사진을 3D Studio Max와 같은 3차원 소프트웨어 패키지로 가져와 가상 카메라를 3D 도로 표면에 비례하여 배치할 수 있다. 그런 다음 사진에서 3D 도로로 물리적 증거를 매핑하여 3차원 사고 현장 도면을 만든다.
2. 사진 측량: 포토그램 측정은 원래의 2차원 사진에서 사고 현장에 있는 물체의 3차원 형상을 결정하는 데 사용된다. 이 사진들은 사고가 해결된 후에 분실될 수 있는 증거를 추출하는 데 사용될 수 있다. 몇몇 관점의 사진들은 PhotoModeler와 같은 소프트웨어로 수입된다. 그런 다음 법의학 엔지니어는 각 사진에 공통적인 포인트를 선택할 수 있다. 소프트웨어는 3차원 좌표계에서 각 점의 위치를 계산한다.
3. 수리: 사진 정리는 사고 현장에서 측정되지 않았을 수 있는 증거를 분석하는 데도 사용된다. 2차원 정리는 한 장의 사진을 하향식 보기로 변환한다. PC-Ret과 같은 소프트웨어는 디지털 사진을 수정하는 데 사용될 수 있다.^[3]

참고 항목

사고분석방법

• 사고 – 예상치 못한 사건, 종종 부정적인 결과를 초래하는 경우
• 사고구분
• 일련의 사건(사고 분석) – 원치 않는 결과를 초래하는 일련의 기여 요인
• 디버깅 – 컴퓨터 프로그램 내에서 결함 또는 문제를 찾아 해결하는 프로세스
• 고장 모드 및 영향 분석 – 시스템에서 잠재적 고장 모드와 그 원인과 영향을 식별하기 위한 체계적 기법
• 법의학 엔지니어링 – 법적 개입과 관련된 고장 조사
• 법의학 – 범죄 및 민법에 대한 과학의 적용
• 이유-이유 분석 – 인과관계를 파악하기 위한 사고 분석 방법
• AcciMap 분석 – 사고 분석을 위한 시스템 기반 기술
• 스위스 치즈 모델 – 위험 분석에 사용되는 모델

관련 분야

• 안전 엔지니어링 – 엔지니어링된 시스템이 허용 가능한 수준의 안전성을 제공하도록 보장하는 엔지니어링 부문
• 시스템 사고 – 복잡한 시스템에서 여러 고장의 예상치 못한 상호 작용
• 추적 증거 – 물리적 접촉의 증거 유형
• 인적 요인 및 인체공학 – 심리학적, 생리학적 원리를 엔지니어링 및 설계에 적용
• 인체 신뢰성 – 안전, 인체공학 및 시스템 재지속성의 요인
• 파일럿 오류 – 항공기 파일럿의 결정, 조치 또는 무조치

각주

참조

"Accident Investigation". U.S. Department of Labor, Occupational Safety & Health Administration. Archived from the original on 17 May 2007. Retrieved 2007-05-12.

외부 링크

• 아치맵스
• 조직적 학습(SOL)을 통한 안전
• 시스템-이론적 사고 모델 및 프로세스(STAMP)
• 미국 국가 교통 안전 위원회
• 이유-이유 분석(Why-Cause Analysis(WBA)