온콜로기코 나시오날 연구소
Instituto Oncológico Nacional| 온콜로기코 나시오날 연구소 | |
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| 지리 | |
| 위치 | 고가스 거리, 안콘, 건물로254번길 파나마시티, 파나마, 파나마 |
| 좌표 | 8°57′36.61″N 79°32′44.58″W / 8.9601694°N 79.5457167°W좌표: 8°57′36.61″N 79°32′44.58″W / 8.9601694°N 79.5457167°W/ 8 |
| 조직 | |
| 자금조달 | 공공병원 |
| 유형 | 전문가 |
| 서비스 | |
| 침대 | 143 |
| 특수성 | 암 |
| 역사 | |
| 열린 | 1940 |
| 링크 | |
| 웹사이트 | http://www.ion.gob.pa |
| 목록 | 파나마의 병원 |
국립 종양학 연구소 또는 ION(스페인어: 연구소온콜로지코 나시오날)은 파나마 시에 위치한 암 치료 전문 병원이다. 2000년 8월부터 2001년 3월까지 전립선암과 자궁경부암으로 방사선 치료를 받은 환자들은 치사량의 방사선을 투여받아 8명의 사망자가 발생했다.[1]
역사
1936년 후안 드모스테네스 게레메나(의사) 대통령은 암 치료 전담기관인 국립방사선연구소의 창설을 구상했다. 산토 토마스 병원과 구 파나마 병원에서 치료를 받았다.
1940년 9월 18일, 아우구스토 보이드 대통령 집권 중, 국립방사선연구소의 새로운 시설들이 발족되어, 그 자체 건물을 갖게 되었다. 이 연구소는 산토 토마스 병원의 일부였다. 이 연구소는 의사 4명, 간호사 3명, 병상 40명이 있었다. 그들이 가졌던 치료는 방사선 치료, 라듐 바늘 이식, 수소 첨가 머스타드 주사, 그리고 수술이었다.
연구소는 당시 주어진 암 치료법이 환자의 고통을 덜어주기 위한 것이었기 때문에 암에 대한 수동적인 취급이 있었다.
1965년, 암과의 싸움에서 보다 적극적인 역할이 시작되는데, 이때 이 병의 발견과 치료에 최근의 발전이 적용된다.
그 해 말, 국립방사선학연구소는 이 의사 및 그 기관의 창시자의 업적에 대한 인정으로 후안 데모스테네스 게레메나 암학센터로 개칭되었다. 코발트-60 펌프를 획득했다.
1980년 파나마 암 치료에 관심을 갖고 초음파 엑스레이 등 의료·수술 장비를 기증받아 일본 정부와 관계를 시작한다.
1984년, 법률 11에 의해, 후안 데모스테네스 게레메나(Instituto Oncologico Nacional) 후안 데모스테네스 게레메나(Juan Demostenes Greasedmena)가 창설된다.
1999년 6월 3일 에르네스토 페레스 발라다레스 대통령 행정부에 관한 파나마 정부는 옛 고르가스 병원 242동과 254동을 연구소에 맡기고, 7월 23일 연구소는 저스토 크라이즈메나 가의 건물에서 이 곳으로 이전한다.
그 병원은 성장을 계속하고 있으며 선형 가속기 같은 새로운 장비를 획득하여 새로운 CT를 찍고 ICU를 열었다.
사고
대부분의 방사선 치료학과와 마찬가지로 ION의 치료 계획 시스템(TPS)을 사용하여 결과 선량 분포를 계산하고 치료 시간을 결정한다. 각 실드 블록에 대한 데이터는 TPS에 별도로 입력해야 한다. TPS는 치료 시간 및 선량 분포를 계산할 때 필드당 최대 4개의 차폐 블록을 고려할 수 있다. 차폐 블록은 연구소에서 방사선 치료를 받고 있는 환자의 건강한 조직을 보호하는 데 사용되며, 일반적인 관행처럼 사용된다.
현장에 5개의 블록을 포함하라는 방사선 종양학자의 요청을 만족시키기 위해 2000년 8월 차폐 블록을 디지털화하는 방법을 변경하였다. 다중 차폐블록의 데이터를 TPS에 하나의 블록인 것처럼 함께 입력할 수 있어 필드당 4개 블록의 한계를 극복한 것으로 나타났다. 나중에 발견되었듯이, TPS가 다중 차폐 블록에 대한 데이터 입력을 단일 블록인 것처럼 받아들였지만, 적어도 데이터가 컴퓨터 출력물에 입력되는 방법 중 하나는 처리 시간이 원래 그래야만 했던 것보다 상당히 길다는 것을 나타냈다. 그 결과 환자는 규정된 투여량보다 비례적으로 더 높은 투여량을 받았다. 수정된 치료 프로토콜은 2000년 8월부터 2001년 3월까지 전립선암과 자궁경부암으로 치료받은 28명의 환자를 대상으로 사용되었다. 사망자는 8명, 부상자는 20명이었다.[2]
수정된 프로토콜은 검증 시험, 즉 컴퓨터가 계산한 치료 시간과의 비교를 위한 치료 시간의 수동 계산 또는 물 팬텀을 조사하여 전달된 선량을 측정함으로써 치료의 시뮬레이션 없이 사용되었다. 치료 시간이 올바른 치료에 필요한 시간의 약 2배임에도 불구하고, 그 오류는 눈에 띄지 않게 되었다. 일부 조사 대상 환자에게서 과도한 노출의 초기 증상이 관찰되었다. 그러나 그 심각성은 그 우연한 노출을 몇 달 동안 눈치채지 못하게 된 결과로서 실현되지 않았다. 그러나 이러한 증상의 지속적 출현으로 결국 2001년 3월에 우발적 노출을 감지하게 되었다.
2001년 5월, 파나마 정부는 원자력 사고 또는 방사능 비상사태의 경우 지원에 관한 협약의 조건에 따라 지원을 요청했다. 이에 대해 국제원자력기구(IAEA)는 파나마에 의사 5명과 물리학자 2명으로 구성된 팀을 보내 우발적 노출에 대한 선량측정 및 의학적 평가와 환자들의 예후와 치료에 대한 의학적 평가를 실시했다. 이 팀은 파나마 정부의 요청으로 범아메리카 보건 기구(PAHO)의 물리학자에 의해 보완되었다.
파나마의 ION에서의 우발적 피폭은 매우 심각했다. 과다한 투약으로 심각한 방사선 효과를 본 환자가 많다. 질병률과 사망률 모두 크게 증가했다.
IAEA 보고서는 현지 조사관들이 작성한 보고서와 일치했다. 방사선 치료 장비가 제대로 교정되고 제대로 작동한 것으로 나타났다. 더 많은 차폐 블록을 입력하기 위해 검증되지 않은 프로토콜을 사용한 데이터 입력에서 오류가 발생하여 치료에서 선량이 증가하였다. 피폭된 환자의 대부분은 사망했고, 일부 방사선 관련 환자들, 다른 환자들은 그들의 발달된 암에 의해 죽었다. 파나마 정부는 유사한 사고를 예방하기 위해 보고서의 결론을 긴급히 공유하기로 합의했다. 관련된 ION의 물리학자들은 환자 가족들에 의해 재판에 회부되었다.
