정신외과의 역사

History of psychosurgery

정신장애를 위한 신경외과 또는 기능성 신경외과라고도 불리는 정신외과는 정신장애 증상을 완화하기 위해 뇌 조직을 파괴하는 수술이다.그것은 1891년 고틀리브 부르크하르트에 의해 현대에 처음 사용되었지만, 몇몇 고립된 사례에서만 사용되었고, 포르투갈의 신경학자 Antonio Egas Moniz의 연구 이후 1930년대까지 더 널리 사용되지 않았다.1940년대는 주로 미국 신경학자인 월터 프리먼의 노력 덕분에 정신 수술이 가장 인기를 끌었던 10년이었다. 그 이후로 정신 수술은 점점 더 많이 쓰이지 않고 있다.프리먼의 특정한 형태의 정신수술인 뇌엽절제술은 1970년대에 마지막으로 사용되었지만, 대상절제술과 망막절제술과 같은 다른 형태의 정신수술은 살아남았다.

초기 역사

두개골에 구멍을 뚫는 관습인 트레패닝은 선사시대부터 중세 초기까지 그리고 르네상스 [1]시대에 다시 행해졌다.이러한 수술들 중 일부는 정신 질환이나 [2]간질을 가진 사람들에게 수행되었다는 추측이 있다. 뇌전증트레파네이션은 히에로니무스 보쉬의 우화, "뇌석"[2]의 추출을 묘사한 광기의 돌을 포함한 판화, 목판화, 그림으로 묘사되었다.

1891년 스위스의 한 정신병원 원장인 고틀리브 부르크하르트는 6명의 환자의 뇌 수술 결과를 발표했다.수술은 전두엽, 측두엽, 측두엽 피질의 일부를 절제하는 흉곽절제술이었다.다른 정신과 의사들은 그의 연구에 열광하지 않았고 그는 수술을 [3]포기했다.에스토니아 신경외과 의사인 루드비그 푸세프도 [4]1910년 상트페테르부르크에서 정신과 환자들을 수술했다.

1930년대

1930년대 포르투갈의 신경과 의사 Antonio Egas Moniz의 연구로 정신외과의 사용이 확대되었다.신경외과 의사 페드로 알메이다 리마와 함께 일하는 모니즈는 1935년 말에 환자들을 수술하기 시작했다.첫 번째 수술은 백질을 파괴하기 위해 환자의 전두엽에 알코올을 주입하는 것이었다. 모니즈는 백질의 작은 코어를 제거하기 위해 류코톰이라고 불리는 기구를 고안했다.그는 백혈구절개술과 [3][5]정신외과라는 용어를 만들었다.모니즈의 방법은 월터 프리먼이 이끄는 신경외과 팀과 신경외과 의사 제임스 와츠에 의해 미국에서 채택되었는데, 그는 미국의 정신과 의사 빅터 스웨이지의 말을 빌리자면, "세계의 그 누구보다도 정신외과 사용을 촉진하는 데 더 많은 기여를 했다"[4]고 한다.처음에는 모니즈와 같은 기술을 사용했지만, 나중에는 전두엽과 더 깊은 구조 사이의 연결을 완전히 끊는 그들만의 기술을 고안했다.그들은 수술을 위해 뇌엽절제술이라는 용어를 만들었고, 그것은 Freeman과 [4][6]Watts의 표준 전두엽절제술 또는 백혈절제술로 알려지게 되었다.Freeman과 Watts는 결국 이러한 표준 수술 중 600개를 수행했습니다. 영국에서는 신경외과 의사인 Wylie McKissock이 1,400개 [4]이상을 수행했습니다.

1930년대 정신외과의 선두 주자인 포르투갈의 모니즈와 미국의 프리먼은 둘 다 신경학자였다.정신과 의사들은 나중에 정신외과를 지지하는 사람들과 비판하는 사람들 사이에서 발견되었다.처음에 모니즈가 망명 환자들을 수술하는 것을 허락했던 호세 데 마토스 소브랄 시드는 이 절차의 [7]비판자가 되었다.프리먼은 처음에는 윌리엄 앨런슨 화이트 교육감이 수술을 반대했기 때문에 그가 워싱턴 세인트엘리자베스 연구실장으로 있던 병원에서 환자를 수술할 수 없었다.화이트의 후임자인 윈프레드 오버홀서는 조심스럽게 프리먼이 병원에서 [8]수술하는 것을 허락했다.1939년 워싱턴을 방문하던 영국 정신과 의사 윌리엄 서간트는 프리먼을 만나 3명의 환자를 수술해 영국에 도입하고 평생 정신외과의 [9]주창자로 남게 된 결과에 깊은 인상을 받았다.프리먼이 경안와엽절제술을 도입하기 전까지 정신수술은 외과의사의 기술이 필요했다.

표준적인 뇌엽절제술/뇌절제술은 머리 측면에 있는 두개골에 구멍을 뚫어 절단 기구를 삽입하는 것을 포함했다. 따라서 그것은 의사가 정확히 무엇을 절단하는지 볼 수 없는 "닫힌" 수술이었다.1937년 플로리다 주립병원의 J.G. 라이얼리는 비슷한 수술을 개발했지만 이마의 더 큰 구멍을 통해 뇌에 도달하여 그가 자르는 것을 볼 수 있었다.일부 신경외과 의사들은 혈관을 손상시킬 가능성이 적기 때문에 프리먼과 와츠의 폐쇄 기술보다 이 "개방" 기술을 선호했다; 그것은 미국에서 [4]가장 널리 사용되는 표준 뇌엽절제술/뇌절제술이 되었다.

1940년대

1940년대 사이코수술의 사용은 증가했고 [4]수술에 사용된 기술의 확산이 있었다.1946년 프리먼은 이탈리아 정신과 의사 아마로 피아베르티가 [4]처음 보고한 기술에 기초해 경안와엽절제술을 개발했다.이 작업에서는 얼음 따는 기구와 같은 기구를 궤도의 지붕(아이 소켓)에 삽입하고 망치로 박은 후 앞뒤로 휘둘러 백질을 절단했다.Freeman은 정상적인 마취 대신 전기 경련 요법을 사용하여 신경외과 의사의 도움 없이 수술을 수행했습니다.이것은 와츠와의 불화로 이어졌다.프리먼은 이러한 경안와 [5]수술을 4,000회 이상 수행했습니다.

1940년대에 신경외과 의사들은 장기 추적 연구가 [5]수행됨에 따라 점점 분명해지는 표준 수술의 바람직하지 않은 효과를 피하기 위해 다른 정신 수술 방법을 고안했다.하트포드 병원과 예일 의대의 윌리엄 비처 스코빌은 피질 언더컷 [5]방법을 개발했다.오늘날에도 여전히 사용되고 있는 두 가지 기술은 이 시기부터이다: 프랑스의 장 탈라라이크가 [5]망막절개술을 개발한 반면, 영국의 옥스퍼드에서 휴 케언스는 1940년대 [10]후반에 첫 번째 신구절개술을 시행했다.1940년대는 또한 외과 의사들이 [5]폐쇄 수술을 할 때 방향을 더 정확하게 찾을 수 있도록 하는 입체 프레임이 도입되었다.

많은 나라들이 이 10년 동안 정신 수술을 사용하기 시작했다.1939년 프리먼은 코펜하겐에서 열린 신경학 국제회의에서 강연했고, 처음에는 스칸디나비아 정신과 의사들에 의해 회의론에 부딪혔지만, 그들은 곧 정신분열증 환자들, 특히 정신분열증으로 진단된 환자들에게 정신수술을 이용하게 되었다.스웨덴과 덴마크에서는 신경외과 병동에서 수술이 이루어졌고, 노르웨이에서는 정신과 병원의 정형외과 의사들을 방문하는 것이 더 자주 이루어졌다.노르웨이는 또한 경안와엽절제술을 [11]사용한 유일한 스칸디나비아 국가였다.

영국에서는 1940년 말과 1941년 [12]초에 브리스톨에서 첫 번째 정신외과 수술이 시행되었다.1947년까지 통제 위원회는 1,000건의 경우에 [4]전두엽절개술이라는 제목의 보고서를 발간할 수 있었다.정신외과는 영국 동아프리카에도 도입되었다.1946년에 20개의 전전두엽 절제술이 불라와요에서 주로 아프리카 여성들에게 행해졌다.그 다음 해에는 70회가 더 공연되었지만,[13] 그 이후 그 수는 감소했습니다.

1949년 모니즈는 "특정 정신병에서 백혈구 절개술의 치료적 가치를 발견한 것"으로 노벨 생리의학상을 공동 수상했다.그는 이미 방사능 연구로 세 번이나 후보에 올랐었다.1943년 정신외과에 대한 월터 프리먼의 추가 지명은 정신의학 교수 에릭 에센 뮐러의 수술에 대한 평가로 이어졌다.노벨상 위원회에 제출한 그의 보고서는 모니즈가 정신수술의 부작용에 대해 너무 주의를 기울이지 않았고 심도 있는 관찰을 하지 않았다고 지적했다.에센 뮐러는 정신수술에 관한 출판된 문헌도 연구했다. 그는 약 3.5%의 사망률을 발견했으며, 다른 환자들은 "수술로 유도된 소아기" 상태에 있었다.그는 또한 다른 치료법과의 비교가 부족하다는 것을 지적하고 "아직 들을 수 없는 부정적인 면"을 가진 불임 치료법이라고 결론지었으며,[14] 상을 받을 자격이 없다.1949년 모니즈는 9명의 후보(리스본에서 5명, 브라질에서 3명, 코펜하겐에서 1명)를 받았고, 이는 신경외과 의사 허버트 올리브로나에 의한 특별 보고서로 이어졌으며, 그는 모니즈의 가설을 "백혈절개술로 제거할 수 있다"고 생각했다.그는 수술 후의 성격 변화는 후순위로 중요하며 사망률은 그때까지 1~2%에 달했던 것이 "말할 가치가 없다"고 말했다.이에 따라 모니즈는 [14]상을 받았다.

1950년대와 1960년대

모니즈에게 노벨상을 수여했음에도 불구하고, 정신외과의 인기는 1950년대 동안 떨어졌다.이는 "새로운 항정신병 [14]약물의 도입과 더불어 성격의 부정적인 변화에 대한 인식이 높아졌기 때문"이라고 알려져 왔다.미국에서 정신외과의 사용은 아마도 연간 [4]약 5,000회의 수술로 정점에 달했을 것이다.

1950년대 중반 영국에서는 정신외과 수술의 약 3/4이 표준 전두엽 절제술이었다.10년 말까지, 매년 약 500건의 작전이 수행되었다.표준 운영은 곧 종료될 예정이었지만 여전히 운영의 [15]약 5분의 1을 차지했습니다.

1940년부터 1960년까지 스칸디나비아는 정신 수술을 미국보다 2.5배 빠른 속도로 사용했다.노르웨이 고스타드는 1950년대 중반 미국에서 [11]온 돈으로 정신외과의 특별한 중심이 되었다.

1960년대 초반까지 미국에서는 하버드 의대, 보스턴 시립 병원의 신경외과 의사 버논 H. 마크, 그리고 그의 동료인 정신의학 교수 프랭크 R. 에빈은 두개골(EG), 뇌 표면 깊숙이 있는 구조물에 대한 뇌파 기록 연구를 수행했다.그들은 통제되지 않는 공격성과 관련된 EEG 이상과 명백한 발작 장애를 가진 환자들을 연구했고 이러한 환자들 중 많은 수가 측두엽 뇌전증 또는 정신 운동 [16]발작을 일으키는 뇌의 이상을 가지고 있다는 것을 발견했다.그들의 치료는 편도체를 일방적으로 또는 양쪽으로 자극하거나 절제하는 것이었다.약 20건의 편도절제술이 수행되었고, 많은 환자들이 개선되었지만 반드시 [17]치료되지는 않았다.정신외과의 이 연구는 큰 논란이 되었고 70년대에 정신외과의 논쟁이 가열되면서 포기되었다.[18][19]

수술 기술의 혁신은 계속되었다.1964년 영국에서 Geoffrey Knight는 조직을 [5]파괴하기 위해 뇌에 방사성 씨앗을 심는 아음관절개술을 개발했다.이것은 영국에서 가장 널리 사용되는 정신수술의 한 종류로, 약 30년 후에 폐기될 때까지 사용되었다.미국의 튤레인에서 로버트 히스와 동료들은 1950년대에 정신 질환의 치료제로서 뇌 심부 자극에 대한 실험을 시작했다.툴레인 프로그램은 1970년대까지 [20]계속될 것이다.

1970~1980년대

1970년대는 정신외과에 대한 윤리적 논쟁의 10년이었다.미국에서 이 논쟁은 폭력과 뇌라는 제목의 책이 출판된 후 저자들이 폭력을 예방하는 방법으로 정신수술을 주창했고, 그 후 죄수의 정신수술에 [3]동의하는 능력에 관한 획기적인 법적 사건(카이모위츠 대 정신보건부)이 출판되었다.1960년대 후반과 1970년대 미국에서 정신과 의사 피터 브레긴은 뇌엽절제술과 관련된 모든 정신수술을 수사적 [21]: 116 장치로 규정했다.이 논란으로 인해 국립생물의학행동연구주체보호위원회는 정신외과 청문회를 열었다.그 보고서는 호의적이었고 정신외과에 대한 연구는 [5]계속되어야 한다고 결론지었다.

영국에서는 1970년대 중반에 약 150명이 정신 수술을 받고 있다는 조사 결과가 나왔다.몇몇 사람들은 표준 전두엽절개술을 받았다; 가장 일반적으로 사용되는 수술은 대동맥하절개술이었다.조직을 파괴하기 위해 사용된 방법에는 열응고, 흡입, 방사성 동위원소 및 류코텀이 있었다.정신 수술을 받은 사람들의 가장 흔한 진단은 우울증이었고, 그 다음으로는 불안, 폭력, 강박장애, [22]정신분열증 순이었다.1983년 정신건강법은 정신외과 사용을 법제화했다.57항은 동의한 환자에게만 사용할 수 있으며, 정신보건법위원회의 정신과 의사가 이를 승인하고 정신과 의사 및 위원회의 비의료인 2명이 동의가 [23]유효하다고 판단했을 때 사용할 수 있다고 규정했다.1980년대 말까지 영국에서 [24]매년 약 20명의 환자들이 정신 수술을 받고 있었다.

1990년대부터 현재까지

최근 몇 년 동안 일반적으로 사용되어 온 네 가지 다른 정신 수술 기법이 있다: 전방 대상 절제술, 청각하부 궤적 절제술, 변연성 백반 절제술, 전방 피막 절제술.[3]

영국에서는 1990년대 동안 연간 30회 미만의 수술로 정신 수술이 계속되었다.1999년에는 런던에서 1회, 카디프에서 3회, 던디에서 3회 등 모두 우울증, 불안, 강박장애로 [24]8번의 수술이 있었다.호주와 뉴질랜드에서는 1990년대에 연 2회 운영이 있었는데, 1980년대 [25]초반에는 10개에서 20개로 줄었다.미국에서 정신외과의 사용은 추정하기 어렵지만 적어도 메사추세츠에서는 [25]한 센터에서 계속되고 있다.그 밖에 한국, 대만, 멕시코, 스페인, 그리고 일부 남미 및 동유럽 [25]국가들도 사용되고 있다.

소련 [26]보건부 장관은 정신외과를 금지했었다.1990년대 후반 상트페테르부르크의 인간뇌연구소는 [27]중독 치료를 위한 대상절개 프로그램을 개발했다.

뇌 심부 자극은 이제 절제성 정신 [25]수술의 대안으로 사용되고 있다.입법 목적상 정신 [28]수술로 간주되어야 하는지 아닌지에 대한 논란이 있다.

영향들

정신수술의 목적은 정신장애 증상을 줄이는 것이며, 표준 전두엽절제술을 통해 이는 개인의 성격과 지성을 희생하여 이루어졌다는 것이 인정되었다.영국 정신과 의사 모리스 파트릿지는 전두엽절개술을 받은 환자 300명을 대상으로 추적 연구를 진행한 결과 심령생활의 복잡성을 줄임으로써 효과가 나타났다고 말했다.이 작전은 사람들에게 제한된 지적 범위를 남겼습니다; 자발성, 반응성, 자기 인식 및 자제력이 감소되었고 활동은 [29]관성으로 대체되었습니다.

이러한 초기 작전으로 인해 사람들이 피해를 입은 정도는 매우 다양했다.몇몇 사람들은 책임 있는 일터로 간신히 돌아갔고, 다른 극단적인 사람들은 심각한 장애와 장애로 남겨졌습니다.대부분의 사람들은 중간집단에 속했고, 그들의 증상의 개선은 물론 좋든 나쁘든 조정해야 하는 정서적, 지적 결핍을 남겨두었다.평균적으로 1940년대에는 [30]사망률이 약 5%였다.

프리먼은 "심각하게 유도된 어린 시절"이라는 용어를 만들었고, 뇌엽절제술의 결과를 언급하기 위해 끊임없이 그것을 사용했다.이 수술은 사람들에게 "유아기 성격"을 남겼으며, 프리먼에 따르면 성숙기의 시기는 회복으로 이어질 것이라고 한다.출판되지 않은 회고록에서 그는 "어떻게 환자의 성격이 그가 존재해야 할 사회적 압력에 좀 더 순응할 수 있도록 하기 위해 어떤 식으로 바뀌었는지를 묘사했다."그는 29세의 한 여성이 뇌엽절제술에 이어 프리먼의 이름도 기억하지 못하고 빈 항아리에 커피를 끊임없이 따르는 "굴의 성격으로 웃고 게으르고 만족스러운 환자"라고 묘사했다.그녀의 부모님이 그녀의 행동을 다루는데 어려움을 겪었을 때, 프리먼은 보상과 [31]처벌의 체계를 조언했다.

정신 수술의 위험은 뇌에서 더 많은 분리된 병변이 만들어지는 현대 입체 기술에 의해 크게 감소되었다.망막절개술과 대상막절개술의 부작용에는 발작, 피로, 성격 변화가 포함된다.사망이나 혈관 손상의 위험은 극히 [24]작다.

우울증과 강박장애 치료에 있어서 전두개절개술, 전두개절개술, 전두개절개술, 뇌하수체절개술의 성공률은 25-70%[3]로 보고되었다.그러나 연구의 질 저하와 체계적인 검토 및 메타 [3][32]분석의 부족에 대한 우려가 남아 있다.

윤리

정신 수술은 항상 논란이 많은 치료법이었고, 그것의 사용에 대한 윤리적 우려는 역사 초기에 제기되었다.1943년 정신분석학자 도널드 위니콧은 "영구적인 신체적 결핍이나 뇌의 기형을 남기는 어떤 방법으로든 정신 질환 치료에 쉽게 느낄 수 있는 특별한 반대"에 대해 [33]랜싯에 썼다.1950년대에 위니콧은 정신외과의 윤리를 계속 탐구하면서 그것이 "자아의 자리"를 바꾸고, "고통 완화에 프리미엄을 부여하고" 수술 평가에 영향을 미칠 수 있는 기득권을 가진 신경외과 의사 팀을 만들었다고 주장했다.그는 이 시기까지 지역 사회에는 [33]완화의 희망이 없는 질병이 아니더라도 정신 수술의 고통스런 효과를 남긴 사람들이 많이 있었다고 지적했다.

1970년대 후반, 파괴적인 결과가 덜한 변형된 기술들이 뇌엽절제술을 대체하고 수행된 수술의 수가 상당히 줄어들었을 때, 윤리적 우려는 동의 중심으로 바뀌었다.1977년 미국 보건복지부의 보고서는 정신수술이 돌이킬 수 없는 절차이며 정신수술의 효과에 대한 데이터가 만족스럽지 못하다는 사실을 강조했다.동의에 대한 우려가 있었고, 특히 환자들이 어린이, 죄수 또는 구금된 경우였다.또한 공격성이나 폭력성 치료나 아동 [34]치료와 같은 정신 수술의 특정 사용에 대한 우려도 있었다.

1980년 영국에서 변호사 래리 고스틴은 정신외과가 "가장 엄격한 법적, 윤리적 조사"의 대상이 될 것을 요구했다.그는 정신수술의 새로운 형태에 대한 많은 문제점들을 확인했습니다: 정신수술과 관련된 신뢰할 수 있는 이론적인 위치가 부족하고, 유사한 수술들이 유사한 경우에 사용되었습니다, 그리고 광범위한 정신 질환에 사용되었습니다; 통제된 시험의 부재; 성질의 변화를 평가하는 것의 어려움.수술에 의해 야기된 cter; 그리고 구조적으로 정상으로 보이는 뇌 조직에 대한 수술의 돌이킬 수 없는 특성.이러한 윤리적 우려에도 불구하고, 그는 영국에는 "사용과 관련된 지침, 통제, 규제 또는 감시 약정"이 전혀 없었다고 지적했다.고스틴은 정신외과는 환자의 동의와 다학문적 법률과 평신도 요소로 구성된 독립 기관의 승인을 받아야만 한다고 주장했다.그의 제안은 1983년 정신건강법에 크게 반영되었고, 잉글랜드와 [35]웨일즈에서 정신외과 사용이 크게 감소하였다.

21세기 정신외과와 관련된 윤리적 논쟁은 여전히 유익성, 위해성, 동의 및 [36]수술의 근거 부족에 대한 질문을 중심으로 전개된다.

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