독성 표피 네크로리시스

Toxic epidermal necrolysis
독성 표피 네크로리시스
기타 이름리엘 증후군, 리엘 증후군[1]
Toxic-epidermal-necrolysis.jpg
독성 표피 네크로리시스의 특징적인 피부 손실
전문피부과
증상열, 피부 물집, 피부 껍질 벗겨짐, 고통스러운 피부, 붉은[2] 눈
합병증탈수, 패혈증, 폐렴,[2] 다발성 장기 기능 상실
평상시 시작나이 > 40세[3]
위험요소HIV/AIDS, 전신 루푸스 홍반, 유전학[2]
진단법> 관련 피부 30% 피부 생검[3]
차등진단수두, 포도상구균 표피분해, 포도상구균 화상 피부 증후군, 자가면역성 황소병[3]
치료입원, 원인 중지, 진통제[3]
예후사망률 20-50%[2][3]
빈도연간 1-2백만 명(SJS와 함께)[2]

독성 표피 네크로리시스(TEN)는 심각한 피부 반응의 일종이다.[2] 스티븐스와 함께-존슨 증후군(SJS)은 질병의 스펙트럼을 형성하며 TEN이 더 심하다.[2] 초기 증상은 발열과 독감과 같은 증상을 포함한다.[2] 며칠 후 피부에 물집이 생기고 껍질이 벗겨지기 시작하며 고통스러운 원시 영역을 형성한다.[2] 입과 같은 점막도 전형적으로 관여한다.[2] 합병증으로는 탈수, 패혈증, 폐렴, 다발성 장기 기능 부전이 있다.[2]

가장 흔한 원인은 라모트리진, 카바마제핀, 알로푸리놀, 설포나미드 항생제, 네비라핀 등 특정 약품이다.[2] 다른 원인으로는 마이코플라즈마 진폐증과 시토메갈로바이러스와 같은 감염이 있을 수 있으며, 그렇지 않으면 원인을 알 수 없다.[3][4] 위험요인으로는 HIV/AIDS와 전신성 루푸스 홍반 등이 있다.[2] 진단은 피부 조직검사와 피부 30% 이상이 관여하는 것을 기준으로 한다.[3] TEN은 중증피부 이상반응(SCAR)의 일종으로 SJS/TEN과 함께 SJS/TEN, 그리고 어시노필리아와 전신증상에 의한 약물반응이 있다.[5] 피부 10% 미만이 관여하고 10~30% 관여하는 중간 형태일 때 SJS라고 한다.[3] Erythema multiforme(EM)은 일반적으로 별도의 조건으로 간주된다.[6]

치료는 일반적으로 화상 병동이나 중환자실과 같은 병원에서 이루어진다.[3][7] 노력에는 원인 중지, 진통제, 항히스타민제 등이 포함된다.[3][4] 항생제, 정맥내 면역글로불린, 코르티코스테로이드도 사용될 수 있다.[3][4] 치료는 전형적으로 근본적인 질병의 진로를 바꾸지 않는다.[3] SJS와 함께 그것은 연간 백만 명당 1~2명의 사람들에게 영향을 미친다.[2] 그것은 남성보다 여성들에게 더 흔하다.[3] 전형적인 발병은 40세 이상이다.[3] 피부는 보통 2~3주에 걸쳐 퇴화하지만 회복에는 몇 달이 걸릴 수 있고 대부분 만성적인 문제가 남아 있다.[3][4]

징후 및 증상

전구 증상

TEN은 궁극적으로 피부와 점막의 상층(피부) 층이 붉어지고 괴사하며 분리되는 등 광범위한 피부 관여를 초래한다. 이러한 심각한 발견이 발생하기 전에 사람들은 종종 감기 같은 증후군을 앓는데, 기침, 콧물, 발열, 식욕 저하, 기질 등이 있다. 약물 노출의 이력은 증상 시작 전 평균 14일(1~4주 범위)에 존재하지만, 재노출일 경우 빠르면 48시간 내에 나타날 수 있다.[8]

피부 소견

초기 피부 발견은 줄기에서 시작해서 거기서부터 퍼져나가는 매크로 알려진 붉고 칙칙하고 평평한 점들을 포함한다. 그리고 나서 이러한 피부 병변들은 큰 물집으로 변한다. 그러면 감염된 피부는 괴사하거나 몸에서 처져 벗겨질 수 있다.[7]

  • 다리의 독성 표피 네크로리시스

  • TENS Blisters on day 4

    TEN의 4일차에 나타나는 수포

  • TENS patient back

    10일차 TENs 환자의 뒷모습, 상태가 최고조에 달했을 때

점막 소견

TEN을 가진 거의 모든 사람들은 구강, 눈, 성기 관련도 가지고 있다. 어떤 점막 표면에서도 고통스러운 지각과 에로스가 발생할 수 있다.[9] 입안에 물집이 생기고 침식되어 먹기가 어려워지며 때로는 코나 위관을 통해 위쪽으로 직접 들어가야 하는 경우도 있다. 눈이 붓고, 갑각이 생기고 궤양이 생겨 잠재적 실명으로 이어질 수 있다. 눈의 가장 흔한 문제는 심각한 결막염이다.[10]

합병증

TEN의 급성기에 살아남은 사람들은 종종 피부와 눈에 영향을 미치는 장기간의 합병증을 겪는다. 피부 발현에는 흉터, 폭발성 멜라노사이트 네비, 경막협착증, 이상증 등이 있을 수 있다. 기관지, 기관지 또는 위장관의 상피는 SJS와 TEN에 관련될 수 있다.[11] 안구 증상은 즉각적인 안구 발현을 경험하지 않는 사람이라도 TEN에 걸린 사람의 20~79%가 경험하는 가장 흔한 합병증이다. 여기에는 건조한 눈, 사진 공포증, 심블파론, 각막 흉터 또는 골수증, 부항상 섬유증, 삼치경, 시력 저하, 실명 등이 포함될 수 있다.[12]

원인

약물 반응은 TEN 사례의 80~95%를 유발하는 것으로 보고되었다.[6]

TEN에 가장 자주 관련된 약은 다음과 같다.

TEN은 또한 마이코플라즈마 진루니에 또는 뎅기 바이러스에 감염되어 발생한 것으로 보고되었다. 골수나 장기의 이식뿐 아니라 영상연구에 사용되는 조영제도 TEN의 발달과 연계되어 있다.[13][6]

HIV

HIV 양성자는 일반 인구 대비 SJS/TEN 발병 위험이 1000배 높다. 이렇게 리스크가 커진 이유는 명확하지 않다.[7]

유전학

어떤 유전적 요인은 TEN의 위험 증가와 관련이 있다. 예를 들어, HLA-B*1502,[14] HLA-A*3101,[15] HLA-B*5801,[16] HLA–B*57:01과[17] 같은 특정 HLA 유형은 특정 약물에 노출되었을 때 TEN 개발로 연결된 것으로 확인되었다.

병생성

TEN의 정확한 병원체 발생에 있어서 면역체계의 역할은 여전히 불명확하다. 특정 유형의 면역세포(세포독성 CD8+T세포)가 주로 각질세포 사망과 그에 따른 피부 분리에 원인이 있는 것으로 보인다. 각질세포는 표피에서 더 낮게 발견되는 세포로, 주변의 피부 세포를 함께 고정하는 데 특화되어 있다. CD8+면역세포가 약물이나 약물 대사물의 자극에 의해 과민반응하게 된다는 이론이 있다. 그런 다음 CD8+T 세포는 천공, 그란자임 B, 그리고 그란울리신을 포함한 많은 분자의 분자의 방출을 통해 각질세포의 죽음을 중재한다. 종양 괴사 인자 알파와 파스 리간드를 포함한 다른 요제도 TEN 병원체 발생에 관여하는 것으로 보인다.[6]

진단

TEN의 진단은 임상 및 역사학적 소견에 기초한다. 초기 TEN은 특정되지 않은 약물 반응과 유사할 수 있으므로, 임상의는 TEN에 대해 높은 의심 지수를 유지해야 한다. 구강, 구강 및/또는 생식기 점막염의 존재는 진단적으로 도움이 된다. 이러한 발견은 TEN을 가진 거의 모든 환자에게서 존재하기 때문이다. 니콜스키 기호(유방압에 따라 기저층에서 유두 진피를 분리)와 아스보-한센 기호(압력을 가진 황소의 측면 확장)도 TEN 환자에서 발견되는 유용한 진단 기호다.[7]

신속한 치료로 인한 결과 개선뿐만 아니라 TEN에 의한 현저한 병적성 및 사망률을 고려할 때 TEN의 조기 진단을 위한 혈청 바이오마커의 발견에 상당한 관심이 있다. 혈청 그래눌리신과 혈청 고이동성 그룹 단백질 B1(HMGB1)은 초기 연구에서 가능성을 보여준 몇몇 마커들 중 하나이다.[7]

역사학

TEN에 대한 확정적인 진단은 종종 조직검증을 필요로 한다. 역사학적으로 초기 TEN은 괴사성 각질세포가 흩어져 있는 것을 보여준다. 좀 더 발전된 TEN에서는 전두께 표피 괴사가 시각화되며, 피하분열이 있고, 유두 진피에 염증성 침투가 거의 없다. 역사학에서 발견되는 표피 괴사는 TEN에게는 민감하지만 특별한 발견은 아니다.[7]

  • 혼합물 표피 네크로시스, 저마그

  • 혼합물 표피 네크로시스, 하이 마그

차등진단

치료

TEN의 주된 치료법은 원인인자의 중단, 대개 불쾌감을 주는 약품, 화상환자실이나 중환자실의 조기 소개 및 관리, 지원관리, 영양지원 등이다.[7]

현재 문헌은 어떤 보조적인 전신 치료의 사용을 설득력 있게 지지하지 않는다. IVIG(Intervenous interminoglobulin, IVIG)에 대한 초기 관심은 IVIG가 시험관내 Fas-FasL 매개 각질세포 세포사멸을 억제할 수 있다는 연구 결과에서 비롯되었다.[19] 불행하게도, 연구 결과는 TEN의 치료에 IVIG를 사용하는 것에 대한 상반된 지지를 밝혀냈다.[20] 연구부터 현재까지 보다 일반화된 결론을 도출할 수 있는 능력은 통제된 시험의 부재와 질병 심각도, IVIG 선량, IVIG 투여 시기 측면에서 연구 설계의 불일치로 인해 제한되어 왔다.[7] TEN에서 IVIG의 실제 편익을 평가하기 위해서는 더 크고 높은 품질의 시험이 필요하다.

코르티코스테로이드, 시클로스포린, 사이클로인산아미드, 플라스마페레스, 펜톡시필린, 아세틸시스틴, 울리나스타틴, 인플릭스미아, 그라눌로시메테스 군집 자극 인자(THN associety-leukia)를 포함한 수많은 보조요법이 TEN에서 시도되었다. 코르티코스테로이드의 사용에 대한 증거와 다른 치료법에 대한 근거는 거의 없다.[7] 2002년의 메타 분석에서는 TEN의 치료에 대해 신뢰할 수 있는 증거가 없다고 결론지었다.[21] 탈리도마이드는 아무런 유익성도 보이지 않았으며 위약에 비해 사망률 증가와 관련이 있었다.[21]

예후

독성 표피 네크로리시스 사망률은 25~30%[7]이다. 약물에 의한 SJS나 TEN에 걸린 사람들은 원인 약물이 빨리 회수될수록 더 좋은 예후를 가지고 있다.[11] 피부 손실은 균류와 박테리아에 의한 감염에 취약하게 하며, 질병의 주요 사망원인인 패혈증을 유발할 수 있다.[13] 사망은 폐렴이나 기도 라이닝의 손상으로 인한 감염이나 호흡기 질환에 의해 발생한다. 조직의 현미경 분석(특히 피부 단핵 염증의 정도와 일반적인 염증의 정도)은 개별적인 경우의 예후를 결정하는 역할을 할 수 있다.[22]

심각도 점수

"유독성 표피 네크로리시스 질병 점수" (SCORTEN)는 TEN의 중증도를 평가하고 급성 TEN 환자의 사망률을 예측하기 위해 개발된 점수 체계다.[23]

다음 요인 각각에 대해 1점이 주어진다.[12]

  • 나이 >40세
  • 심박수가 120박자/분 미만
  • 암의 진단.
  • 1일차 신체 표면적(BSA)의 10% 이상의 표피 분리
  • 혈액 요소 질소 >28mg/dl
  • 포도당 >252mg/dL(14mmol/L)
  • 중탄산염 <20mEq/L>

점수

  • 0–1: 3.2% 사망률
  • 2: 사망률 12.2%
  • 3: 사망률 35.3%
  • 4: 58.3% 사망률
  • ≥5: 90% 사망률

특히 이 채점제는 입원 첫날과 사흘째에 사용할 때 가장 소중하며 호흡기 증상이 있는 환자의 사망률을 과소평가할 수도 있다.[12]

참조

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