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스페인 독감

Spanish flu
스페인 독감
Soldiers from Fort Riley, Kansas, ill with Spanish flu at a hospital ward at Camp Funston
Kansas, Fort Riley, Camp Funston의 한 병원 병동에서 스페인 독감에 걸린 군인들.
질병인플루엔자
바이러스주Strains of A/H1N1
위치전세계
최초발생알 수 없는
날짜.1918년 2월 ~ 1920년[1] 4월
의심사례5억(추정)[2]
죽음
2,100~5,000만(generally 승인), 기타 추정치는 1,700~1억 개입니다.
의심되는 사례는 실험실 검사에서 이 균주에 의한 것으로 확인되지 않았지만, 일부 다른 균주는 배제되었을 수 있습니다.

1918년-1920년 독감 대유행[6]H1N1 인플루엔자 A 바이러스(조류 기원)에 의해 발생한 이례적으로 치명적인 세계적인 인플루엔자 대유행입니다. 가장 초기에 기록된 사례는 1918년 3월 미국 캔자스 주에서 기록되었으며, 4월에는 프랑스, 독일, 영국에서 추가 사례가 기록되었습니다. 이듬해 세 번째 파동이 발생한 후 전 세계 인구의 거의 3분의 1, 즉 5억 명으로 추정되는 사람들이 동시다발적이 아닌 세 번의 파동으로 감염되었습니다. 두 번째와 세 번째 파도가 가장 치명적이었습니다. 일부 역사학자들은 심지어 제4의 물결이 있었을 것이라고 믿고 있지만, 이것은 전체적으로 널리 받아들여지고 있지 않습니다. 사망자 추정치는 2,100만 명에서 5,000만 명,[7] 극단적인 추정치로는 7,500만 명에서 8,000만 명에 달해 역사상 가장 치명적인 전염병하나로 꼽힙니다.

팬데믹은 제1차 세계대전이 끝날 무렵에 발생했는데, 당시 호전적인 국가들의 전시 검열사기를 유지하기 위해 나쁜 소식을 억눌렀지만, 신문들은 중립국인 스페인에서 발생한 것을 자유롭게 보도하면서 스페인이 진원지라는 잘못된 인상을 심어주고 "스페인 독감"이라는 잘못된 이름으로 이어졌습니다.[8] 제한된 역사적 역학 데이터는 초기 확산에 대한 경쟁 가설과 함께 팬데믹의 지리적 기원을 불확실하게 만듭니다.[2]

대부분의 인플루엔자 발병은 젊은이와 노인을 불균형적으로 죽이고 그 사이에 생존율이 더 높았지만 이번 대유행은 젊은이들의 사망률이 비정상적으로 높았습니다.[9] 과학자들은 높은 사망률에 대한 몇 가지 설명을 제공합니다. 6년 동안의 기후 이상이 수역을 통해 퍼질 가능성이 증가한 질병 매개체의 이동에 영향을 미치는 것을 포함합니다.[10] 이 바이러스는 특히 치명적이었는데, 이 바이러스는 사이토카인 폭풍을 일으켜 젊은 성인들의 더 강한 면역 체계를 파괴했기 때문입니다.[11] 비록 이 바이러스 감염은 이전의 인플루엔자 변종들보다 더 공격적이지는 않았지만 말입니다.[12][13] 영양실조, 의료 캠프와 병원의 과밀화, 그리고 전쟁으로 악화된 열악한 위생 상태는 세균성 초감염을 촉진시켜, 일반적으로 장기간의 임종을 맞은 후 대부분의 희생자를 죽였습니다.[14][15]

1918년 스페인 독감은 H1N1 인플루엔자 A 바이러스에 의해 발생한 세 가지 독감 대유행 중 첫 번째 것이었고, 가장 최근의 것은 2009년 신종 플루 대유행이었습니다.[16][17] 1977년 러시아 독감 또한 H1N1 바이러스에 의해 발생했습니다.[16][18]

어원학

1918년 5월 28일, 엘솔(마드리드): "3일간의 열 – 마드리드에서 80,000명이 감염됨 – 국왕이 아파함."

이 전염병은 장소, 시간 및 맥락에 따라 오래된 것, 새로운 것 등 다양한 이름으로 알려져 있습니다. 대체 이름의 어원은 눈에 보이지 않는 바이러스인플루엔자를 일으켰다는 것을 몇 년 에야 알게 될 사람들에게 재앙과 그 영향을 역사적으로 보여줍니다.[19] 과학적 답변이 부족하자 1918년 7월 시에라리온 주간 뉴스(프리타운)는 성경적 틀을 제시했습니다. 고대 히브리어로 출애굽기 16장에서 " 가지 확실한 것은 의사들이 현재 허겁지겁하고 있다는 것입니다.[a] 그리고 우리는 질병을 인플루엔자라고 부르기보다, 만후라고 말할 때까지 현재를 위해 그들이 인플루엔자라고 불러야 한다고 제안합니다."뭐지?'[21][22][23]

기술명

인플루엔자와 유사한 질병의 발병은 1916-17년 프랑스 에타플의 영국 군 병원과 영국 [24]올더샷영국 해협 바로 건너편에서 기록되었습니다. 1918년 유행병과 공통적인 임상 징후는 얼굴의 "어두운" 헬리오트로프 청색증으로의 빠른 증상 진행을 포함합니다. 이 특징적인 청색-자외선성 청색증은 '보라색 사망'이라는 이름으로 이어졌습니다.[25][26][27]

앨더샷 의사들은 나중에 랜싯에 "우리와 다른 사람들이 1916년과 1917년에 기술한 인플루엔자 폐렴구균 화농성 기관지염은 근본적으로 현재 유행병의 인플루엔자와 같은 상태입니다."[28]라고 썼습니다. 이 '화농성 기관지염'은 아직 같은 A/H1N1 바이러스와 연관성이 [29]없지만 전조일 수 있습니다.[28][30][31]

1918년에는 늦봄에 미국 캔자스주에서 '그립'(프랑스어: la grippe, grap)이라고도 불리는 '유행성 인플루엔자'(이탈리아어: 인플루엔자, 영향력)[32][33]가 나타났고, 스페인의 초기 보고는 5월 21일부터 나타나기 시작했습니다.[34][35] 두 곳의 보도에 따르면 '3일간의 발열'(fibre de lost tress dia)이라고 합니다.[36][37][38]

연상명

더 타임스 (런던), 1918년 6월 25일자 1면: "스페인 독감"

새로운 감염병을 외국인처럼 보이게 하는 관행에서 많은 대체 명칭들은 동의어입니다.[39][40][41] 이러한 패턴은 '러시아 독감'이라고도 알려진 1889-1890년 대유행 이전에도 관찰되었는데, 당시 러시아인들은 이미 유행성 인플루엔자를 '중국의 카타르'라고 불렀고, 독일인들은 '러시아 해충'이라고 불렀고, 이탈리아인들은 다시 '독일병'이라고 불렀습니다.[42][43]항원결정부는 1918년 팬데믹에서 새로운 항원결정부와 함께 재사용되었습니다.[44]

스페인 인플루엔자

1918년 6월 28일 타임즈에 "스페인 인플루엔자" 예방을 위한 포마민트 정제 광고

스페인 밖에서는 이 질병의 이름이 곧 '스페인 인플루엔자'로 잘못 지어졌습니다.[45][46] 1918년 6월 2일, "스페인 유행병"이라는 제목의 런던 타임즈 기사에서, 마드리드의 한 특파원은 "스페인 독감"을 직접 언급하지 않고 "분명히 흉측한 성격의 알려지지 않은 질병"으로 10만 명이 넘는 희생자들을 보도했습니다.[47] 3주 후 더 타임즈는 "모든 사람들이 그것을 오늘날의 '스페인' 인플루엔자로 생각한다"고 보도했습니다.[48] 그로부터 3일 에 "스페인 인플루엔자"를 예방하기 위한 광고가 Times for Formamint tablet에 나왔습니다.[49][50] 그것이 모스크바에 도착했을 때, Pravda는 "이스판카(스페인 여인)가 마을에 있다"고 발표하여 '스페인 여인'을 또 다른 흔한 이름으로 만들었습니다.[51]

스페인에서 발병한 것은 아니지만([52]아래 참조), 전쟁 중인 국가들의 전시 검열로 인해 보도가 이루어졌습니다. 스페인은 전투 준비 상태의 모습과 사기를 북돋아 줄 전시 선전 기계가 없는 중립적인 국가였습니다.[53][54] 그래서 스페인의 신문들은 알폰소 13세의 병을 포함한 전염병 효과를 자유롭게 보도하여 스페인을 전염병의 명백한 장소로 만들었습니다.[55] 스페인 보건 당국은 이웃 국가들이 비슷한 영향을 받고 있다는 사실을 모를 정도로 검열은 효과적이었습니다.[56]

1918년 10월 미국의학협회지에 보낸 "Madrid Letter"에서 스페인 관리는 "우리는 이 질병이 다른 나라에서 황폐화되고 있다는 것을 알고 놀랐고, 그곳 사람들은 그것을 '스페인의 악력'이라고 불렀습니다"라고 항의했습니다. 스페인어는 어디서? …이 전염병은 스페인에서 발생한 것이 아니며, 이는 역사적 증명으로 기록되어야 합니다."[57] 그러나 이 편지가 출판되기 에, 세르비아 신문은 "여러 나라들이 꽤 오랫동안 서로에게 이 당당한 손님의 출신지를 할당해왔고, 한 때 그들은 친절하고 중립적인 스페인에 그 출신지를 할당하기로 동의했습니다"라고 말했습니다.[58]

1918년 9월 28일 미국 외과의사 루퍼트 블루의 "스페인 인플루엔자", "3일간의 발열", "독감"

기타 동의어

프랑스 언론들은 처음에는 '미국 독감'을 사용했지만 동맹국을 적대시하는 대신 '스페인 독감'을 채택했습니다.[59] 1918년 봄, 영국 병사들은 그것을 '플란다스 독감'이라고 불렀고, 독일 병사들은 양쪽의 많은 병사들이 병에 걸린 벨기에유명한 전장을 따라 '플랑데른-피에르'(플랑데른-피에르)를 사용했습니다.[44][41][60][61] 세네갈에서는 '브라질 독감'으로, 브라질에서는 '독일 독감'으로 명명했습니다.[62] 스페인에서는 자르주엘라의 유명한 노래를 따서 '프랑스 독감',[52][8] 또는 '나팔레스 병사'(솔다도나폴레스)로도 알려져 있습니다.[b][59] 스페인 독감(스페인 독감)은 현재 스페인에서 흔한 이름이지만,[64] 그곳에서는 여전히 논란의 여지가 있습니다.[65][66]

지정학적 경계와 사회적 경계에서 파생된 다른 이름. 폴란드에서는 '볼셰비키 병'[62][67]이었고, 볼셰비키들은 이 을 '키르기스 병'이라고 불렀습니다.[61] 일부 아프리카 사람들은 그것을 '백인의 병'이라고 불렀지만, 남아프리카 공화국에서는 백인 남성들도 민족지학 '카페르시에크테'(kaffersiekte)를 사용했습니다.[44][68] 일본대만에서 열린 경기에서 스모 선수들이 '스모 플루'(Sumo Kaze)라고 불렀고, 세 명의 최고 선수들이 대만에서 사망했음에도 불구하고, 스모 선수들이 대만에서 열린 경기에서 질병을 집으로 가져왔다고 비난했습니다.[69][70]

2015년에 처음 출판된 세계보건기구의 '모범사례'는 이제 문화적으로 중요한 이름을 더 이상 새로운 질병과 연관시키지 않음으로써 사회적 낙인을 방지하는 것을 목표로 하고 있으며, "스페인 독감"을 "회피해야 할 예"로 나열하고 있습니다.[71][40][72] 많은 저자들은 이제 이것을 '1918–19/20 독감/인플루엔자 대유행'의 변형을 사용하는 [59]대신 스페인 독감이라고 부르기를 피하고 있습니다.[73][74][75]

지역명

일부 언어 내의어는 특정 지역이나 사람들의 그룹의 이름을 지정하지 않았습니다. 이 유행병에 특정한 예는 다음과 같습니다. 북 은데벨레: '말리부즈웨' (이에 대해 문의합시다), 스와힐리: '우곤조후오키치와나쿠코호아나키우노' (머리와 기침과 척추의 병),[76] 야오: '칩인두핀두' (전시에 이익을 추구하는 병), 오찌헤레로: '카피토항가' (총알처럼 지나가는 병),[77] 그리고 페르시아어: '나후시-이 나쁜' (바람의 질병).[78][79]

기타이름

이 발병은 제2차 세계 대전 이전 1차 세계 대전의 일반적인 이름인 '대전' 이후 흔히 '[80][81]대인플루엔자 유행'이라고도 알려졌습니다.[11] 프랑스 군의관들은 원래 이것을 '병 11'(말라디온제)라고 불렀습니다.[41] 독일 의사들은 이를 '가짜 인플루엔자'(라틴어: pseudo, 거짓)라고 부르며 심각성을 경시했고, 아프리카에서는 의사들이 '인플루엔자 베라'(라틴어: vera, 진실)라고 부르며 환자들이 이를 더 심각하게 받아들이도록 노력했습니다.[82]

1889-90년 독감 유행병의[83] 동요는 단축되었고 1918년에 인기 있는 줄넘기 운율로 각색되었습니다.[84][85] 그것은 '인플루엔자'의 전염성에 대한 비유로, 그 이름이 '엔자'라는 접두사에 붙여졌습니다.[86][87][88]

난 작은 새를 가졌어요
그 이름은 엔자 입니다.
창문을 열었는데,
그리고 인플루엔자.

역사

타임라인

1918년 초 제1파동

1918년 12월 스페인 독감 유행 기간 동안 미국 적십자사가 배포한 천 마스크를 착용한 시애틀 경찰관들

유행병은 1918년 3월 4일 미국 캔자스주 캠프 펀스턴의 육군 요리사 앨버트 기첼의 사례를 기록하면서 시작된 것으로 전통적으로 표시됩니다.[89] 이 질병은 일찍이 1918년 1월에 Haskell County에서 200마일(320km) 떨어진 곳에서 이미 관찰되었고, 이로 인해 지역 의사 Loring Miner는 미국 공중 보건 서비스의 학술지 Public Health Reports의 편집자들에게 경고했습니다.[11] 캠프 펀스턴에서 3월 4일 첫 번째 환자가 발생한 지 며칠 안에, 캠프에 있던 522명의 남자들이 병에 걸렸다고 보고했습니다.[90] 1918년 3월 11일, 바이러스는 뉴욕의 퀸스에 도달했습니다.[91] 이후 3/4월에 예방조치를 하지 않은 것이 비판을 받았습니다.[92]

미국이 제1차 세계대전에 참전하면서 이 병은 미국 원정군의 주요 훈련장인 캠프 펀스턴에서 다른 미군 캠프와 유럽으로 빠르게 확산되어 1918년 4월까지 중서부, 동부 해안, 프랑스 항구에서 유행병이 되었고, 이달 중순에는 서부 전선에 도달했습니다.[89] 그 후 프랑스, 영국, 이탈리아, 스페인으로 빠르게 퍼져 나갔고 5월에는 브로츠와프오데사에 도달했습니다.[89] 브레스트-리토프스크 조약이 체결된 후(1918년 3월), 독일은 러시아 포로들을 석방하기 시작했고, 그 후 그들의 나라에 그 병을 가져왔습니다.[93] 5월에 북아프리카, 인도, 일본에 도달했고, 곧이어 4월에 동남아시아에서 기록된 사례가 있기 때문에 전 세계로 퍼질 가능성이 있습니다.[94] 6월에 중국에서 발병이 보고되었습니다.[95] 7월에 호주에 도착한 후, 파도는 물러나기 시작했습니다.[94]

독감의 첫 번째 파동은 1918년 1분기부터 지속되었고 비교적 경미했습니다.[96] 사망률은 정상보다 눈에 띄게 높지는 않았습니다;[2] 미국에서는 독감과 관련된 사망자가 1918년 첫 6개월 동안 75,000명으로 보고되었는데, 1915년 같은 기간 동안 63,000명이 사망했습니다.[97] 스페인 마드리드에서는 1918년 5월에서 6월 사이에 인플루엔자로 사망한 사람이 1,000명 미만이었습니다.[98] 1918년 1분기 동안 보고된 검역은 없었습니다. 그러나 첫 번째 파동은 1차 세계대전의 군사 작전에 상당한 혼란을 일으켰고, 프랑스군의 4분의 3, 영국군의 절반, 독일군의 90만 명 이상이 병에 걸렸습니다.[99]

1918년 후반의 치명적인 제2파동

1918년 프랑스 엑슬레뱅에 있는 미군 캠프 병원 45호에 있는 미국 원정군 독감 환자들.
Spanish satirical cartoon published in November 1918 depicting a "tragic game of football" between Mars, Greek god of war, and the Spanish Flu. There is a short poem as a caption which roughly translates to English as "Between flu and war, look at how they've left her, our poor Earth"
전쟁의 신 마르스는 1918년 11월 스페인 독감의 해골 의인화로 "축구의 비극적인 게임"을 합니다.

두 번째 물결은 1918년 8월 후반에 시작되었으며, 아마도 브레스트에서 배를 타고 시에라리온의 보스턴과 시에라리온프리타운으로 퍼져 나갔을 것입니다.[99] 보스턴에서 서쪽으로 약 30마일 떨어진 보스턴 해군기지와 캠프 데벤스(이후 포트 데벤스로 개명)에서 다른 미군 기지들은 곧 피해를 입었고, 유럽으로 병력을 수송했습니다.[100] 병력 이동의 도움을 받아, 그 후 두 달 동안 북아메리카 전역으로 퍼져 나갔고, 그 후 중미와 남아메리카로 퍼져 나갔고, 배를 타고 브라질과 카리브해에도 이르렀습니다.[101] 1918년 7월, 오스만 제국은 일부 군인들에게서 첫 사례를 보았습니다.[102] 프리타운에서, 팬데믹은 해안, 강, 식민지 철도를 따라 서아프리카를 통해, 그리고 철도 머리에서 더 먼 지역사회로 계속 퍼져 나갔고, 남아프리카 공화국은 9월에 프랑스에서 돌아오는 남아프리카 원주민 노동 군단의 구성원들을 다시 데려오는 배를 타고 그것을 받았습니다.[101] 그곳에서 아프리카 남부와 잠베지를 넘어 11월에 에티오피아에 도달했습니다.[103] 9월 15일, 뉴욕시는 인플루엔자로 인한 첫 사망자를 얻었습니다.[104] 1918년 9월 28일, 제1차 세계 대전을 위한 정부 채권을 홍보하기 위해 펜실베니아주 필라델피아에서 열린 필라델피아 자유 대출 퍼레이드는 퍼레이드에 참석한 사람들 사이에 질병이 확산된 후 12,000명의 사망자를 낳았습니다.[105]

유럽에서 두 번째 물결은 러시아를 남서-북동 대각선 전선으로 휩쓸었고, 북러시아의 개입으로 아르한겔스크로 옮겨진 후, 러시아 내전시베리아 횡단 철도를 따라 아시아 전역으로 확산되어 이란(거룩한 도시 마슈하드를 통해 확산됨)에 이르렀습니다. 그 후 9월에는 인도, 10월에는 중국과 일본이 있습니다.[106] 1918년 11월 11일 휴전 기념식은 리마나이로비에서도 발병을 일으켰지만, 12월이 되자 대부분의 유행은 끝이 났습니다.[107]

1918년 팬데믹의 2차 유행은 1차보다 훨씬 더 치명적이었습니다. 첫 번째 유행은 전형적인 독감 전염병과 유사했습니다. 가장 위험한 사람들은 병든 사람들과 노인들이었고, 젊고 건강한 사람들은 쉽게 회복되었습니다. 1918년 10월은 전 세계적인 유행병 중 가장 높은 치사율을 보인 달이었습니다.[108] 미국에서는 1918년 9월부터 12월까지 292,000명이 사망한 것으로 보고되었는데, 1915년 같은 기간 동안 26,000명이 사망했습니다.[97] 네덜란드는 인플루엔자와 급성 호흡기 질환으로 4만 명 이상이 사망했다고 보고했습니다. 봄베이는 110만 인구에서 15,000명이 사망했다고 보고했습니다.[109] 인도의 1918년 독감 대유행은 특히 치명적이었는데, 1918년의 마지막 분기에만 1,250만~2,000만 명이 사망한 것으로 추정됩니다.[96][page needed]

1919년 제3차 파동

1918년과 1919년 사이 런던 주간 인플루엔자 사망자

팬데믹 활동은 일반적으로 1919년까지 많은 곳에서 지속되었습니다. 이러한 활동의 지속성은 기후, 특히 겨울인 북반구에서 인플루엔자 활동의 일반적인 시기에 기인할 수 있습니다.[110][111] 그럼에도 불구하고 팬데믹은 1919년까지 지역과 기후에 크게 독립적으로 계속되었습니다.[110]

1918년 11월 말부터 미국의 일부 지역에서 사례가 다시 증가하기 시작했는데,[112] 공중 보건국은 12월 초에 "광범위하게 흩어져 있는 지역"에서 "질병의 재발"이라는 첫 보고서를 발표했습니다.[113] 그러나 이 부활한 활동은 전국적으로 다양했는데, 아마도 다양한 제한 때문일 것입니다.[111] 예를 들어 미시간주는 12월에 절정에 달했던 인플루엔자가 빠르게 재유행했는데, 이는 아마도 공공 모임 금지 조치가 해제된 결과일 것입니다.[114] 공공 모임 금지와 학교 폐쇄와 같은 팬데믹 개입은 확산을 억제하기 위해 여러 곳에서 다시 시행되었습니다.[113]

1919년 1월 대부분의 도시에서 "매우 갑작스럽고 매우 현저한 일반 사망률 상승"이 있었고, 거의 모든 사람들이 1월과 2월에 독감의 "어느 정도의 재발"을 경험했습니다.[115]: 153–154 로스앤젤레스,[116] 뉴욕시,[1] 멤피스, 내슈빌, 샌프란시스코, 세인트루이스를 포함한 도시에서 상당한 발병이 발생했습니다. 루이.[117] 2월 21일까지, 약간의 지역적인 변이와 함께, 전국의 모든 지역에서 1월 중순 이후 인플루엔자 활동이 감소하고 있다고 보고되었습니다.[118] 1918년 10월에 시작된 이 "제1차 대유행 기간" 이후 1919년 5월부터 1920년 1월까지 미국 대도시에서 폐렴과 인플루엔자로 인한 사망은 "평균보다 다소 낮았습니다".[115]: 158 그럼에도 불구하고 1919년 첫 6개월 동안 거의 16만 명의 사망자가 이러한 원인들로 인해 발생했습니다.[119]

겨울 후반과 봄이 되어서야 유럽에서 더 선명한 부활이 나타났습니다. 잉글랜드와 웨일즈에서는 2월 중순까지 상당한 세 번째 파도가 발생하여 3월 초에 정점을 찍었지만 5월까지 완전히 가라앉지는 않았습니다.[120] 프랑스도 네덜란드와 함께 2월에 정점을 찍은 큰 파도를 경험했습니다. 노르웨이, 핀란드, 스위스는 3월에, 스웨덴은 4월에 팬데믹 활동이 재발했습니다.[121]

1919년 1월에서 4월 사이 스페인의 많은 지역이 인플루엔자의 "실질적인 재발성 파도"의 영향을 받았습니다.[122] 포르투갈은 1919년 3월부터 9월까지 계속된 팬데믹 활동의 부활을 경험했으며, 서해안과 북부에서 가장 큰 영향을 미쳤습니다. 특히 4월과 5월 사이에 모든 지역이 영향을 받았습니다.[123]

독감은 1918년 후반까지 엄격한 해양 검역을 통해 호주를 보호한 후 1919년 1월 처음으로 호주에 유입되었습니다.[124] 멜버른에서 먼저 전염병 비율을 가정하고 2월 중순에 정점을 찍었습니다.[125] 독감은 곧 이웃한 뉴사우스웨일스사우스오스트레일리아에서 나타났고 그 후 일년 내내 전국으로 퍼졌습니다.[124] 뉴사우스웨일스주는 3월 중순에서 5월 말 사이에 첫 번째 감염 파동을 경험했고,[126] 빅토리아주에서는 4월에서 6월 사이에 두 번째로 더 심각한 파동이 발생했습니다.[125]

토지 검역 조치는 질병의 확산을 방해하여 여러 주에서 다양한 노출 및 발병 경험을 초래했습니다. 퀸즐랜드는 4월 말까지 감염되지 않았고, 웨스턴 오스트레일리아는 6월 초까지 질병을 피했고, 태즈메이니아는 8월 중순까지 질병으로부터 해방되었습니다.[124] 6개 주 가운데 빅토리아주와 뉴사우스웨일스주는 대체로 더 광범위한 전염병이 발생했습니다. 각자 겨울 동안 또 한 번의 중대한 질병의 물결을 경험했습니다. 뉴사우스웨일스주의 2차 유행은 1차보다 더 [126]심각했고 빅토리아주는 2차보다 다소 덜 광범위한 3차 유행이 1차와 더 유사했습니다.[125]

이 질병은 1919년 마다가스카르와 같은 세계의 다른 지역에도 처음으로 도달했는데, 마다가스카르는 4월에 첫 발병을 했습니다. 발병은 6월까지 사실상 섬의 모든 지역으로 퍼졌습니다.[127] 다른 지역에서는 인플루엔자가 진정한 '3차 유행'의 형태로 재발했습니다. 홍콩은 남반구의 가을과 겨울 동안 남아프리카 [128]공화국이 그랬듯이 6월에 또 다른 발병을 경험했습니다.[129][130][131] 뉴질랜드에서도 5월에 몇몇 사례가 발생했습니다.[132]

남미 일부 지역은 1919년 내내 팬데믹 활동의 부활을 경험했습니다. 세 번째 파도가 1월과 6월 사이에 브라질을 강타했습니다.[110] 1919년 7월에서 1920년 2월 사이에, 1918년 10월에 처음으로 영향을 받았던 칠레는 1919년 8월에 사망률이 정점에 이르는 극심한 2차 파동을 겪었습니다.[133] 몬테비데오도 마찬가지로 7월에서 9월 사이에 두 번째 발병을 경험했습니다.[134]

세 번째 파동은 특히 스페인, 세르비아, 멕시코, 영국에 영향을 미쳐 수십만 명의 사망자가 발생했습니다.[135] 그것은 일반적으로 2차 파동보다는 덜 심각했지만 여전히 초기 1차 파동보다는 훨씬 더 치명적이었습니다.

1920년 제4차 파동

도시된 최신 뉴스의 공중 보건 권장 사항

북반구에서는 가을이 다가오면서 독감의 '재발'에 대한 공포가 커졌습니다. 전문가들은 1889~1890년과 같은 과거 독감 유행의 역사를 인용해 모두가 동의하지는 [136][137]않았지만 1년 후에 그러한 재발이 일어날 가능성은 낮다고 예측했습니다.[138] 1919년 9월, 미국외과의사 루퍼트 블루는 올해 말에 독감이 재발할 것이라고 말했습니다.[139] 프랑스는 여름이 끝나기 전에 홍보 캠페인을 준비했고,[140] 영국은 백신 제조와 함께 가을부터 준비를 시작했습니다.[141]

일본에서는 12월에 다시 독감이 발생하여 전국적으로 빠르게 확산되었는데, 이는 당시 추운 날씨가 찾아왔기 때문입니다.[142][143] 유행병 관련 조치를 갱신해 확산 상황을 점검했고, 보건당국은 마스크 사용을 권고했습니다.[143] 전염병은 12월 후반에 더 심해졌다가 1월에 빠르게 정점을 찍었습니다.[144]

1919년 10월부터 1920년 1월 23일까지 전국에서 78만 명의 환자가 발생했으며, 그 날까지 최소 2만 명의 사망자가 발생했습니다. 이는 일본의 첫 번째 전염병인 1918-1919년의 해당 기간보다 3배 더 심각한 상태를 반영한 것으로 보입니다.[144] 그럼에도 불구하고, 그 질병은 더 전염성이 강하지만, 그 전 해보다 더 순하다고 여겨졌습니다.[145] 연초에 급속한 절정을 이루었음에도 불구하고, 발병은 봄에 가라앉기 전까지 겨울 내내 지속되었습니다.[146]

미국에서는 1919년 봄과 여름에 걸쳐 "거의 지속적으로 격리되거나 단독으로 발생한" 독감 사례가 있었습니다.[147] 이미 9월부터 산발적인 사례의 증가가 분명해졌지만,[148] 시카고는 1월 중순부터 독감의 첫 번째 주요 발병 중 하나를 경험했습니다.[149] 공중보건국은 "유행 지역화"를 위한 조치를 취할 것이라고 발표했지만,[150] 이 질병은 이미 캔자스시티에서 동시다발적인 발병을 일으키고 있었고 명확한 방향으로 국가 중심부에서 빠르게 외부로 퍼져나갔습니다.[147] 처음 발표된 지 며칠 후, PHS는 이 질병이 주 보건 당국의 통제 하에 있으며 전염병 비율의 발병은 예상할 수 없다고 또 다른 확언을 했습니다.[151]

시카고의 폭발적인 성장이 시작된 지 며칠 만에 독감이 1919년 겨울보다 훨씬 더 빠른 속도로 도시에 퍼지고 있다는 것이 분명해졌습니다.[152] 일주일 만에, 이 도시의 새로운 사례들은 1919년의 파도 동안 최고치를 넘어섰습니다.[153] 비슷한 시기에, 뉴욕시는 그들 자신의 사례가 갑자기 증가하기 [154]시작했고, 전국의 다른 도시들도 곧 그 뒤를 따를 것이었습니다.[155] 시카고,[156] 멤피스,[157] 뉴욕시와 같은 도시에서는 학교와 극장의 폐쇄, 혼잡을 피하기 위한 영업 시간의 충격과 같은 특정 팬데믹 제한이 다시 시행되었습니다.[158] 1918년 가을 전염병 때와 마찬가지로 뉴욕시의 학교는 개방된 상태를 유지했고 [158]멤피스의 학교는 공공 모임에 대한 보다 일반적인 제한의 일환으로 문을 닫았습니다.[157]

American Red Cross 간호사들은 오클랜드 시립 강당 안에 설치된 임시 병동에서 환자들을 독감에 빠트리는 경향이 있습니다.

미국의 제4파동은 나타난 것처럼 빠르게 가라앉아 2월 초에 절정에 이르렀습니다.[159] "상당한 비율의 전염병이 1920년 초를 나타냈습니다."라고 미국 사망률 통계는 나중에 언급할 것입니다. 이 시기의 데이터에 따르면, 이 전염병으로 인해 1918-1919년 경험의 3분의 1이 사망했습니다.[160] 뉴욕시에서만 1919년 12월부터 1920년 4월 사이에 6,374명의 사망자가 발생했는데, 이는 1918년 봄의 1차 파동 때의 거의 두 배에 해당합니다.[1] 디트로이트, 밀워키, 캔자스시티, 미니애폴리스, 세인트를 포함한 다른 미국 도시들. 루이는 1918년의 모든 사망률보다 더 높은 사망률로 특히 큰 타격을 입었습니다.[117] 하와이 준주는 1920년 초에 유행병의 절정을 경험했는데, 1918년의 615명과 1919년의 796명에 비해 독감과 관련된 원인으로 인한 사망자가 1,489명을 기록했습니다.[161]

폴란드는 겨울 동안 파괴적인 발병을 경험했고, 수도 바르샤바는 1918년 12월 92명의 사망자가 발생했던 것에 비해 한 주 만에 158명의 사망자가 발생했습니다. 그러나 1920년의 전염병은 몇 주 만에 지나간 반면 1918-1919년의 파동은 1918년 하반기 전체에 걸쳐 발전했습니다.[162] 대조적으로, 서유럽에서의 발병은 계절성 독감의 발병을 시작하면서 사망자의 연령 분포가 "양성"으로 간주되었습니다.[163] 유럽의 5개국(스페인, 덴마크, 핀란드, 독일, 스위스)은 1920년 1월부터 4월 사이에 후기 최고점을 기록했습니다.[121]

멕시코는 2월에서 3월 사이에 네 번째 파도를 경험했습니다. 남미에서 페루는 일년 내내 "비동기적인 재발성 파도"를 경험했습니다. 1월과 3월 사이에 심각한 세 번째 파도가 수도 리마를 강타하여 1918-1919년 파도보다 약 4배 더 높은 모든 원인에 의한 초과 사망률을 초래했습니다. Ia도 마찬가지로 1920년 7월과 10월 사이에 또 다른 심각한 팬데믹 파동을 경험했습니다.[164] 브라질에서도 2월에 네 번째 파도가 일어났습니다.[110]

당시 일본의 식민지였던 한국대만도 1919년 말과 1920년 초에 뚜렷한 발병을 경험했습니다.[165][166]

팬데믹 이후

1920년 중반까지, 팬데믹은 정부뿐만 아니라 대중에 의해 "끝났다"고 여겨졌습니다.[167] 1920년 11월에서 1921년 3월 사이에 칠레의 일부 지역에서 세 번째로 약한 파도가 [133]발생했지만 독감은 1920년에서 1921년 겨울 동안 거의 발생하지 않은 것으로 보입니다.[115]: 167 예를 들어, 미국에서는 폐렴과 인플루엔자로 인한 사망자가 "수년 동안보다 훨씬 더 적었습니다."[115]: 167

1921년부터 인플루엔자가 여러 곳에서 다시 보고되기 시작했습니다.[115]: 168 팬데믹은 1921년 6월에서 12월 사이에 24개 지방 중 7개 지방에 4차 유행이 영향을 미친 칠레에서 계속 느껴졌습니다.[133] 1921-1922년 겨울은 북반구에서 인플루엔자가 처음으로 재발한 것으로, 1918년 말의 주요 유행병 이후 많은 부분에서 가장 중요한 일입니다. 유럽 북서부는 특히 영향을 받았습니다. 네덜란드의 모든 원인에 의한 사망률은 1922년 1월에만 약 두 배로 증가했습니다.[115]: 168 헬싱키에서는 1921년 11월에서 12월 사이에 주요 전염병(1918년 이후 5번째)이 유행했습니다.[168] 이 독감은 미국에서도 널리 퍼졌으며, 보도에 따르면 1922년 3월 초 캘리포니아에서 1920년 이후 어느 시점보다 더 많이 유행했습니다.[115]: 172

1920년 이후 몇 년 동안 1918년에 발생한 새로운 질병인 이 질병은 더 친숙한 성격을 띠었고, 적어도 "계절 독감"의 한 형태를 나타내게 되었습니다. H1N1이라는 바이러스는 풍토병으로 남아 있었고, 수년에 걸쳐 점진적으로 진화하면서 때때로 더 심각하거나 다른 주목할 만한 발병을 일으켰습니다.[169] 1918년 처음 등장한 이후의 시기를 "팬데믹 시대"라고 일컬어졌는데, 이 시기에 독감이 출현한 이후의 모든 유행병은 자신의 후손들에 의해 발생해 왔습니다.[170] 1918년 이후의 첫 번째 대유행 이후 1957년, 이 바이러스는 인간 H1N1과 조류 인플루엔자 바이러스의 재배열 산물인 신종 H2N2에 의해 완전히 대체되었고, 이후 인간에게 활성 인플루엔자 A 바이러스가 되었습니다.[169]

1977년, 1950년대 이후로 볼 수 없었던 계절성 H1N1과 매우 유사한 인플루엔자 바이러스가 러시아에서 나타났고, 그 후 26세 이하의 사람들에게 주로 영향을 미치는 "기술적인" 유행병을 시작했습니다.[171][172][173] 전례 없는 현상을 설명하기 위해 바이러스가 20년 동안 일부 냉동 상태로 남아있는 [172]것과 같은 일부 자연적인 설명이 제안되었지만, 인플루엔자의 본질 자체는 연구 목적으로 오래된 바이러스가 보존되었던 실험실에서 우연히 누출되는 것과 같은 일종의 인간 개입에 찬성하는 것으로 인용되었습니다.[172] 이 소규모 유행병 이후, 다시 출현한 H1N1은 다시 한번 풍토병이 되었지만 다른 활동성 인플루엔자 A 바이러스인 H3N2(1968년 유행병을 통해 H2N2를 대체한 H3N2)를 대체하지는 못했습니다.[171][169] 처음으로 두 개의 인플루엔자 A 바이러스가 동시 순환으로 관찰되었습니다.[174] 이러한 상황은 신종 H1N1 바이러스가 출현하여 대유행을 촉발시킨 2009년 이후에도 지속되어 왔으며, 이후 계절적 H1N1이 H3N2와 함께 순환했습니다.[174]

잠재적 기원

그 이름에도 불구하고 역사적, 역학적 데이터는 스페인 독감의 지리적 기원을 식별할 수 없습니다.[2] 그러나 몇 가지 이론이 제안되었습니다.

미국

첫 확진자는 미국에서 발생했습니다. 역사학자 알프레드 크로스비(Alfred W. Crosby)는 2003년에 독감이 캔자스(Kansas)에서 발생했다고 밝혔고,[175] 작가 존 M. 배리(John M. Barry)는 그의 2004년 기사에서 1918년 1월 캔자스(Kansas)주의 해스켈(Haskell) 카운티(Haskell County)에서 발생한 발병을 기원으로 묘사했습니다.[11]

진화 생물학 교수 마이클 우보이가 이끄는 조직 슬라이드와 의학 보고서에 대한 2018년 연구는 캔자스에서 유래한 질병에 대한 증거를 발견했는데, 이는 같은 기간 뉴욕시의 감염에 비해 이 사례들이 더 온화하고 사망자가 더 적기 때문입니다. 이 연구는 계통발생학적 분석을 통해 이 바이러스가 북미에서 기원했을 가능성이 있다는 증거를 찾았지만 확정적이지는 않았습니다. 또한, 바이러스의 혈구응집 당단백질은 1918년 훨씬 이전에 발생했음을 시사하며, 다른 연구들은 H1N1 바이러스의 재분류가 1915년 또는 그 즈음에 발생했을 가능성이 있음을 시사합니다.[176]

유럽

에드바르 뭉크 (1863–1944), 스페인 독감과 함께한 자화상 (1919)
죽은 가족, 에곤 쉴레(Egon Schiele, 1880–1918)는 그의 사망 며칠 전과 그의[177] 아내 에디스가 스페인 독감으로 사망한 직후에 그렸습니다.

바이러스학자 존 옥스퍼드는 프랑스 에타플레의 주요 영국군 주둔지와 병원 수용소가 스페인 독감의 중심에 있다는 가설을 세웠습니다.[178] 그의 연구에 따르면 1916년 말 에타플스 캠프는 독감과 비슷한 증상을 일으키는 높은 사망률을 가진 새로운 질병의 시작으로 타격을 입었습니다.[179][178] 옥스포드에 따르면 1917년 3월 알더샷의 육군 막사에서 유사한 발병이 발생했으며,[180] 이후 군 병리학자들은 이러한 초기 발병을 스페인 독감과 동일한 질병으로 인식했습니다.[181][178] 에타플스의 초만원 수용소와 병원은 호흡기 바이러스 확산에 이상적인 환경이었습니다.

병원은 독가스 공격으로 인한 수천 명의 희생자들과 다른 전쟁 사상자들을 치료했고, 매일 10만 명의 군인들이 캠프를 통과했습니다. 그곳은 또한 돼지 사육장의 본거지였고 캠프에 먹이를 주기 위해 주변 마을에서 가금류를 정기적으로 들여왔습니다. 옥스포드와 그의 팀은 새들에게 서식하는 전구 바이러스가 돌연변이를 일으킨 다음 앞에 사육되는 돼지들로 이동했다고 가정했습니다.[180][181]

2016년 중국의사협회 저널에 발표된 보고서에 따르면 1918년 바이러스가 1918년 대유행 이전 몇 달에서 몇 년 동안 유럽 군대에서 유통되었다는 증거가 발견되었습니다.[182] 정치학자 앤드류 프라이스 스미스는 1917년 초 오스트리아에서 인플루엔자가 시작되었음을 시사하는 오스트리아 기록 보관소의 자료를 출판했습니다.[183]

인플루엔자 및 기타 호흡기 바이러스에 대한 2009년 연구에 따르면 스페인 독감 사망률은 분석된 14개 유럽 국가 모두에서 1918년 10월과 11월 두 달 동안 동시에 최고치를 기록했습니다. 이는 만약 바이러스가 유럽 어딘가에서 발생했다가 외부로 퍼져 나갔다면 연구자들이 예상했던 패턴과 일치하지 않습니다.[121]

중국

1993년 파스퇴르 연구소의 대표적인 스페인 독감 전문가인 클로드 한눈(Claude Hannoun)은 이 전조 바이러스가 중국에서 건너와 보스턴 근처의 미국에서 변이되었을 가능성이 높다고 주장했고, 그곳에서 브레스트(Brest), 프랑스, 유럽의 전장, 나머지 유럽, 그리고 전 세계로 퍼져나갔습니다. 연합군 병사들과 선원들을 주요 보급자로 삼고 있습니다.[184] 한눈은 스페인, 캔자스, 브레스트와 같은 몇 가지 대안적인 기원 가설을 가능한 것으로 간주했지만 가능하지는 않았습니다.[184]

2014년 역사학자 마크 험프리스(Mark Humphries)는 영국과 프랑스 라인 뒤에서 일하기 위해 96,000명의 중국 노동자를 동원한 것이 팬데믹의 원인일 수 있다고 주장했습니다. 세인트 뉴펀들랜드 메모리얼 대학의 험프리스. 새로 발굴된 기록들을 토대로 결론을 내린의. 그는 1917년 11월 중국 북부를 강타한 호흡기 질환이 1년 후 중국 보건 당국에 의해 스페인 독감과 동일한 것으로 확인되었다는 기록적인 증거를 발견했습니다.[185][186] 불행히도 현대적인 비교를 위해 생존한 조직 샘플은 없습니다.[187] 그럼에도 불구하고, 노동자들이 북미를 경유한 유럽으로 가는 길의 일부에서 호흡기 질환에 대한 보고가 있었습니다.[187]

중국은 1918년의 비교적 가벼운 독감 시즌을 여러 연구에서 기록한 스페인 독감 팬데믹의 영향을 덜 받은 것으로 보이는 세계에서 몇 안 되는 지역 중 하나였습니다.[188][189][190] (비록 이것은 군벌 시대의 데이터 부족으로 인해 논란이 되고 있지만, 세계를 참조하십시오.) 이로 인해 독감 사망률이 낮은 것은 이전에 획득한 중국인의 독감 바이러스에 대한 면역력으로 설명될 수 있기 [190][191]때문에 스페인 독감 대유행이 중국에서 시작된 것이라는 추측이 나오고 있습니다.[174][190] 광둥성에서는 1918년 인플루엔자의 초기 발병이 젊은이들에게 불균형적으로 영향을 미쳤다는 보고가 있었습니다. 6월 발병은 11세에서 20세 사이의 어린이와 청소년을 감염시켰고, 10월 발병은 11세에서 15세 사이에서 가장 흔했습니다.[192]

2016년 중국의사협회지에 발표된 보고서는 1918년 바이러스가 중국과 동남아시아 군인과 노동자를 통해 유럽으로 유입되었다는 증거를 찾지 못했고, 대신 팬데믹 이전에 유럽에서 바이러스가 유통되었다는 증거를 발견했습니다.[182] 2016년의 연구는 유럽에 있는 중국과 동남아시아 노동자들 사이에서 기록된 낮은 독감 사망률(1,000분의 1로 추정됨)은 아시아 부대가 1918년 말 프랑스에 있는 다른 연합군 부대와 다르지 않았으므로 새로운 치명적인 바이러스의 원인이 될 가능성이 없음을 시사합니다.[182] 중국인 노동자들에 의해 전염되고 있는 질병에 대한 추가적인 증거는 노동자들이 다른 경로를 통해 유럽에 입국했다는 것인데, 이 경로를 통해 그들이 원래 숙주였을 가능성이 거의 없다는 것이었습니다.[176]

역학 및 병리학

전달과 변이

1918년 룩셈부르크 홀레리치 인근 야전병원 29호에 입원한 미군 독감 환자들. 미군이 유럽에서 전쟁에 대규모로 투입되면서, 그들은 스페인 독감을 옮겼습니다.

바이러스의 기본 번식 수는 2에서 3 사이였습니다.[193] 제1차 세계 대전의 근접 지역과 대규모 병력 이동은 팬데믹을 가속화했고, 아마도 전염 증가와 돌연변이 증가 모두를 촉진했을 것입니다. 전쟁은 또한 바이러스에 대한 사람들의 저항력을 감소시켰을 수도 있습니다. 어떤 사람들은 군인들의 면역 체계가 영양실조와 전투 및 화학 공격의 스트레스로 약화되어 그들의 민감도가 증가했다고 추측합니다.[194][195] 전 세계적으로 독감 발생의 큰 요인은 여행 증가였습니다. 현대의 교통 시스템은 군인, 선원 및 민간 여행자가 질병을 쉽게 퍼뜨릴 수 있도록 해주었습니다.[196] 또 다른 하나는 정부의 거짓말과 부인으로, 주민들은 발병을 감당할 준비가 제대로 되지 않았습니다.[197]

2차 유행의 심각성은 1차 세계대전의 상황에 기인합니다.[198] 민간 생활에서 자연 선택은 가벼운 균주를 선호합니다. 아주 아픈 사람들은 집에 있고, 가벼운 사람들은 가벼운 변종을 우선적으로 전파하면서 계속 생활합니다. 참호에서는 자연 선택이 뒤바뀌었습니다. 가벼운 긴장감을 가진 군인들은 제자리에 머물렀고, 중증 환자들은 붐비는 기차를 타고 붐비는 야전 병원으로 보내져 더 치명적인 바이러스를 퍼뜨렸습니다. 2차 유행이 시작되었고, 독감은 다시 전세계로 빠르게 퍼져나갔습니다. 결과적으로, 현대 전염병 동안, 보건 당국은 사회적 격변이 있는 곳에 도달했을 때 더 치명적인 바이러스 변종을 찾습니다.[199] 1차 감염에서 회복한 이들 대부분이 면역력을 갖게 됐다는 사실은 같은 종류의 독감이 틀림없다는 것을 보여주었습니다. 이는 코펜하겐에서 가장 극적으로 나타났는데, 코펜하겐은 사망률이 0.29%(1차 파동 때 0.02%, 2차 파동 때 0.27%)에 불과했습니다.[200] 나머지 사람들에게는 두 번째 물결이 훨씬 더 치명적이었습니다. 가장 취약한 사람들은 참호에 있는 군인들과 같은 젊고 건강한 어른들이었습니다.[201]

1918년 말 치명적인 2차 유행이 닥친 후, 새로운 사례들은 갑자기 감소했습니다. 예를 들어, 필라델피아에서는 10월 16일까지 일주일 동안 4,597명이 사망했지만, 11월 11일에는 인플루엔자가 도시에서 거의 사라졌습니다. 이 질병의 치사율이 급격히 감소한 이유 중 하나는 희생자들이 바이러스에 감염된 후 발병한 폐렴의 예방과 치료에 의사들이 더 효과적으로 작용했다는 것입니다. 하지만, 존 배리는 그의 2004년 저서 "대인플루엔자"에서 다음과 같이 말했습니다. 연구원들이 이 입장을 뒷받침할 증거를 찾지 못했다는 역사상 가장 치명적인 페스트의 서사시.[11] 또 다른 이론은 1918년 바이러스가 치명적이지 않은 변종으로 매우 빠르게 변이했다는 것입니다. 이러한 인플루엔자의 진화는 흔한 일입니다: 병원성 바이러스가 시간이 지남에 따라 덜 치명적이 되는 경향이 있습니다. 더 위험한 균주의 숙주가 죽는 경향이 있기 때문입니다.[11] 그러나 치명적인 사례는 1919년까지 계속되었습니다. 한 가지 주목할 만한 예는 몬트리올 캐나디언스에서 뛰던 중 1919년 스탠리컵 결승전이 취소되는 결과를 초래한 발병 후 4월 독감의 희생자가 된 아이스하키 선수 조 의 경우입니다.[202]

징후 및 증상

미 육군의 독감 증상

감염자 대다수는 특히 1차 유행 때 인후통, 두통, 발열 등의 전형적인 독감 증상만을 경험했습니다.[203] 그러나 2차 유행 동안 질병은 훨씬 더 심각했으며 종종 사망의 원인이 되는 세균성 폐렴으로 인해 종종 복잡해졌습니다.[203] 이 더 심각한 유형은 헬리오트로프 청색증을 발생시켜 피부가 광대뼈 위에 두 개의 마호가니 반점을 먼저 발생시키고 몇 시간 동안 얼굴 전체를 파란색으로 색칠한 다음 사지에서 검은색으로 색칠한 다음 사지와 몸통으로 더 퍼집니다.[203] 이 후 폐에 액체가 차 있기 때문에 몇 시간 또는 며칠 안에 사망이 뒤따릅니다.[203] 보고된 다른 징후와 증상으로는 자발적인 입과 코피, 임산부의 유산, 특이한 냄새, 치아와 머리카락이 빠짐, 섬망, 현기증, 불면증, 청력 또는 후각 상실, 시력 장애 등이 있습니다.[203] 한 관찰자는 "가장 두드러진 합병증 중 하나는 점막, 특히 코, 위, 장에서의 출혈이었습니다. 귀에서 출혈이 발생하고 피부에 꽃잎 출혈이 발생하기도 했습니다."[204] 증상의 심각성은 사이토카인 폭풍에 의한 것으로 여겨졌습니다.[96]

사망자의 대부분은 인플루엔자와 관련된 흔한 2차 감염인 [205][206][207]세균성 폐렴으로 인한 것이었습니다. 이 폐렴은 그 자체로 피해자들의 손상된 기관지를 통해 폐로 들어갈 수 있는 일반적인 상기도 박테리아에 의해 발생했습니다.[208] 이 바이러스는 또한 폐에 대량 출혈과 부종을 일으켜 사람들을 직접 죽였습니다.[207] 현대의 분석에 따르면 이 바이러스는 사이토카인 폭풍(몸의 면역체계에 대한 과잉반응)을 유발하기 때문에 특히 치명적인 것으로 나타났습니다.[11] 한 연구팀은 냉동된 희생자들의 몸에서 바이러스를 회수하고 그것으로 동물들을 감염시켰습니다. 이 동물들은 사이토카인 폭풍을 통해 급속히 진행되는 호흡 부전과 죽음을 겪었습니다. 젊은 성인들의 강한 면역 반응은 신체를 파괴한 것으로 추정된 반면, 어린이와 중년 성인들의 약한 면역 반응은 그 집단들 중 사망자를 더 적게 낳았습니다.[209]

오진

당시 질병을 일으킨 바이러스가 현미경으로 볼 수 없을 정도로 작았기 때문에 정확하게 진단하는 데 문제가 있었습니다.[210] 세균 Hemophilus influenzae가 보기에 충분히 크고 전부는 아니지만 많은 환자들에게 존재하기 때문에, 대신에 박테리아 Hemophilus influenzae가 원인으로 잘못 생각되었습니다.[210] 이 때문에 해당 균에 사용된 백신은 감염이 더 드물지는 않았지만 사망률은 감소시켰습니다.[211]

치명적인 2차 유행 동안 그것이 사실은 페스트, 뎅기열, 또는 콜레라라는 두려움도 있었습니다.[212] 또 다른 흔한 오진은 사회적 격변의 상황에서 흔히 볼 수 있는 티푸스였고, 따라서 10월 혁명의 여파로 러시아에도 영향을 미치고 있었습니다.[212] 칠레의 엘리트들의 견해는 국가가 심각하게 쇠퇴하고 있다는 것이었고, 따라서 의사들은 이 질병이 감염성이 아닌 위생 불량으로 인한 발진티푸스로 추정하여 집단 모임을 금지하지 않은 잘못된 대응을 일으켰습니다.[212]

기후 조건의 역할

"기침과 재채기가 질병을 퍼뜨린다"는 슬로건이 적힌 포스터.

연구에 따르면 스페인 독감 희생자들의 면역 체계는 팬데믹 기간 동안 장기간 동안 특히 계절에 맞지 않는 춥고 습한 악천후로 인해 약화되었습니다. 이는 특히 분쟁 기간 동안 지속적인 비와 평균보다 낮은 온도에 노출된 WWI 군대에 영향을 미쳤으며, 특히 팬데믹의 2차 유행 동안에는 더욱 그러했습니다. 하버드 대학메인 대학의 기후 변화 연구소에서 분석한 매우 상세한 사망률 기록과 결합된 초고해상도 기후 데이터는 1914년부터 1919년까지 유럽에 영향을 미친 심각한 기후 이상을 확인했습니다. 스페인 독감 유행병의 심각성과 확산에 직접적인 영향을 미치는 여러 환경 지표와 함께 말입니다.[10] 특히, 1918년 9월부터 12월까지 팬데믹의 두 번째 물결 동안 강수량의 상당한 증가가 유럽 전역에 영향을 미쳤습니다. 사망률 수치는 강수의 증가와 기온의 감소가 동시에 일어나는 것을 밀접하게 따르고 있습니다. 낮은 기온과 증가된 강수량이 바이러스 복제와 전염에 이상적인 조건을 제공하는 동시에 궂은 날씨에 노출된 군인들과 다른 사람들의 면역체계에 부정적인 영향을 끼친다는 사실을 포함하여, 이에 대한 몇 가지 설명이 제안되었습니다. 바이러스와 폐렴구균 공동 morbid 감염 모두에 의해 감염될 가능성이 증가하는 것으로 입증된 요인으로 대유행 희생자의 많은 비율(그중 1/5, 사망률 36%)에 영향을 미치는 것으로 문서화되어 있습니다. 6년간의 기후 이상(1914-1919)은 유럽에 춥고 해양성 공기를 유입시켜 날씨를 크게 변화시켰으며, 목격자들의 진술과 기록에 따르면 ANZAC 부대가 이 지역의 정상적인 지중해성 기후에도 불구하고 극도로 추운 기온을 겪었던 튀르키예의 Gallipoli 캠페인까지 도달했습니다. 기후 이상은 가을에 60%의 감염률에 도달하여 배설물로 수역을 오염시키는 H1N1 조류 매개체의 이동에 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다.[218][219][220] 기후 이상은 끊임없는 폭격으로 인한 대기 먼지의 인위적 증가와 관련이 있습니다. 먼지 입자(구름 응축 핵)로 인한 핵 생성 증가는 강수량 증가의 원인이 되었습니다.[221][222][223]

응답

공중보건관리

Coromandel Hospital Board (뉴질랜드) 인플루엔자 환자에 대한 조언 (1918)
1918년 9월, 적십자사는 "역병"의 확산을 막기 위해 2겹의 거즈 마스크를 권고했습니다.[224]
1918년 시카고 신문 헤드라인은 환기 증가, 안면 마스크 미착용 체포, 순차적 접종, 군중 규모 제한, 선택적 사업 폐쇄, 통행금지, 봉쇄 등 완화 전략을 반영합니다.[225] 10월의 엄격한 봉쇄 조치가 어느 정도 성공을 거둔 후, 11월의 정전의 날 기념식과 추수감사절의 완화된 태도가 부활을 일으켰습니다.[225]

1918년에 공중 보건 당국에 감염 확산을 알리는 시스템이 존재했지만 일반적으로 인플루엔자를 포함하지 않아 대응이 지연되었습니다.[226] 그럼에도 불구하고 조치가 취해졌습니다. 아이슬란드, 호주, 아메리칸 사모아 등 섬에 해상 검역이 선포돼 많은 생명을 구했습니다.[226] 학교와 극장, 예배 장소를 폐쇄하고 대중교통을 제한하며 집단 모임을 금지하는 등 사회적 거리두기 조치가 도입됐습니다.[227] 마스크 착용은 일본과 같은 곳에서 흔해졌지만, 그 효능에 대한 논쟁이 있었습니다.[227] 또한 샌프란시스코의 안티 마스크 연맹에서 예시한 것처럼, 그들의 사용에 대한 약간의 저항도 있었습니다. 백신도 개발됐지만 실제 바이러스가 아닌 박테리아를 기반으로 한 것이어서 2차 감염만 도울 수 있었습니다.[227] 다양한 제한의 실제 시행은 다양했습니다.[228] 뉴욕시 보건국장은 지하철 과밀화를 피하기 위해 시차를 두고 교대로 문을 열고 닫으라고 지시했습니다.[229]

이후 연구에서는 집단 모임을 금지하고 마스크 착용을 의무화하는 등의 조치가 사망률을 최대 50%까지 낮출 수 있다는 사실을 발견했지만, 이는 발병 초기에 부과되고 조기에 해제되지 않는 것에 달려 있었습니다.[230]

진료

바이러스를 치료할 항바이러스제가 없었고 2차 세균 감염을 치료할 항생제도 없었기 때문에 의사들은 아스피린, 퀴닌, 비소, 디기탈리스, 스트리크닌, 엡솜 염, 피마자유, 요오드 등 다양한 효능을 가진 임의의 조합의 의약품에 의존하게 되었습니다.[231] 혈소판, 아유르베다, 캄포와 같은 전통 의학의 치료법도 적용되었습니다.[232]

정보전파

제1차 세계 대전으로 인해 많은 국가가 전시 검열에 참여하고 팬데믹에 대한 보도를 억제했습니다.[233] 예를 들어, 이탈리아 신문 Corriere della Sera는 일일 사망자 수를 보도하는 것이 금지되었습니다.[234] 당시의 신문들도 대체로 온정주의적이었고 집단 공황을 걱정했습니다.[234] 잘못된 정보도 질병과 함께 퍼졌습니다. 아일랜드에서는 플랑드르 필즈의 대규모 무덤에서 유해 가스가 솟아올라 "바람에 의해 전 세계로 날아가고 있다"는 믿음이 있었습니다.[235] 바이엘사에서 제조한 아스피린을 독살하거나 유보트에서 독가스를 방출하는 등 독일군이 배후에 있다는 소문도 있었습니다.[236]

사망률

전세계적으로

1918년 대유행과 정상 전염병의 독감 사망률 연령 분포 차이-1911-1917년 대유행 연도(점선) 및 1918년 대유행 연도(실선)[237]의 각 연령대별 사망자 수 100,000명당 사망자 수
유행성 독감과 폐렴으로 인한 주간 사망률, 영국, 1918-1919[238]

스페인 독감은 전 세계 인구의 약 3분의 1인 약 5억 명을 감염시켰습니다.[2] 얼마나 많은 감염자가 죽었는지에 대한 추정치는 크게 다르지만, 그럼에도 불구하고 독감은 역사상 가장 치명적인 전염병 중 하나로 여겨집니다.[239][240] 1927년의 초기 추정에 따르면 전 세계 사망률은 2,160만 명이었습니다.[4] 1991년의 추정에 따르면 이 바이러스는 2천 5백만에서 3천 9백만 명의 사람들을 죽였다고 합니다.[96] 2005년 추산에 따르면 사망자 수는 5천만 명(전 세계 인구의 약 3%), 그리고 아마도 1억 명(5%[204][241] 이상)으로 추정됩니다. 그러나, 미국 역학 저널의 2018년 재평가에 따르면, 비록 이것이 논란이 되었지만,[4] 총계는 약 1,700만 명으로 추정되었습니다.[242] 세계 인구는 18억에서 19억으로 [243]이 추정치는 인구의 1%에서 6%에 해당합니다.

인플루엔자 및 기타 호흡기 바이러스에 대한 2009년 유럽 14개국의 데이터를 기반으로 한 연구는 팬데믹의 주요 1918-1919 단계 동안 스페인 독감으로 인한 유럽의 총 264만 명의 초과 사망자를 추정했으며, 이는 1991년, 2002년의 세 가지 선행 연구와 일치합니다. 그리고 2006년에는 200만에서 230만 사이의 유럽 사망자를 계산했습니다. 이는 유럽 인구의 약 1.1%(c.1918년 2억 5천만 명)의 사망률을 나타내는 것으로, 미국의 사망률보다 상당히 높은 수치로, 저자들은 유럽의 전쟁이 심각한 영향을 끼쳤기 때문일 것으로 추정하고 있습니다.[121] 영국의 초과 사망률은 이 유럽 평균에 훨씬 못 미치는 0.28%–0.4%로 추정되었습니다.[4]

인도 인구의 약 5%인 1,200만~1,700만 명이 사망했습니다.[244] 영국이 지배하는 인도 지역의 사망자 수는 1,388만 명이었습니다.[245] 또 다른 추정치는 최소 1,200만 명의 사망자를 제공합니다.[246] 1911년에서 1921년 사이의 10년은 주로 스페인 독감 팬데믹의 파괴로 인해 인도의 인구가 감소한 유일한 인구 조사 기간이었습니다.[247][248] 인도는 일반적으로 스페인 독감의 가장 심각한 영향을 받은 국가로 설명되지만, 적어도 한 연구는 비정상적으로 높은 1917년 사망률과 광범위한 지역적 변동(0.47%에서 6.66%[4] 범위)을 이유로 1918년에 관찰된 매우 높은 초과 사망률을 다른 요인들이 부분적으로 설명할 수 있다고 주장합니다. 2006년 란셋(The Lancet)의 한 연구는 또한 인도의 지방이 2.1%에서 7.8% 사이의 초과 사망률을 가지고 있다고 언급했습니다. "당시 논평가들은 이 엄청난 변화를 영양 상태의 차이와 온도의 일중 변동 때문이라고 말했습니다."[249]

핀란드에서는 감염자 21만 명 가운데 2만 명이 숨졌습니다.[250] 스웨덴에서는 34,000명이 사망했습니다.[251]

일본에서는 1918년부터 1920년까지 두 차례에 걸쳐 독감으로 50만 명 가까이 사망했고, 1918년 10월부터 1919년 5월까지 30만 명 가까이 초과 사망했고, 1919년 12월부터 1920년 5월까지 18만 2천 명이 사망했습니다.[146]

네덜란드령 동인도(현재의 인도네시아)에서는 3천만 명의 주민 가운데 150만 명이 사망한 것으로 추정되고 있습니다.[252] 타히티에서는 인구의 13%가 한 달 동안 사망했습니다. 마찬가지로 서부 사모아에서는 인구 38,000명 중 22%가 두 달 안에 사망했습니다.[253]

오스만 제국의 수도 이스탄불에서는 6,403명에서[254] 1만 명이[102] 사망해 사망률이 최소 0.56%[254]에 달했습니다.

뉴질랜드에서는 6주 동안 약 6,400명의 파케하(또는 주로 유럽계 뉴질랜드인)와 2,500명의 원주민 마오리(Māori)가 사망했으며, 마오리는 파케하의 8배의 사망률로 사망했습니다.[255][256]

호주에서, 독감은 약 12[257],000명에서 20,000명의 사람들을 죽였습니다.[258] 인구 1,000명당 2.7명인 이 나라의 사망률은 당시 다른 나라들과 비교했을 때 가장 낮은 기록 중 하나였습니다. 그러나 인구의 40%가 감염되었으며 일부 원주민 커뮤니티에서는 50%의 사망률을 기록했습니다.[259][258] 상대적 사망률이 가장 높은 곳은 뉴사우스웨일스주와 빅토리아주로 인구 1천 명당 각각 3.19명과 2.40명이었고 웨스턴오스트레일리아주, 퀸즐랜드주, 서던오스트레일리아주, 태즈메이니아주는 각각 1천 명당 1.70명, 1.14명, 1.13명, 1.09명이었습니다. 퀸즈랜드에서는 기록된 사망자 중 적어도 3분의 1이 원주민 인구였습니다.[125]

미국에서는 1억500만 인구의 약 28%가 감염됐고, 50만~85만 명(인구의 0.48~0.81%)이 사망했습니다.[260][261][262] 미국 원주민들은 특히 큰 타격을 입었습니다. Four Corners 지역에서는 3,293명의 북미 원주민 사망자가 발생했습니다.[263] 알래스카에서 이누이트알래스카 원주민 마을 공동체 전체가 사망했습니다.[264] 캐나다에서는 5만 명이 사망했습니다.[265]

브라질에서는 호드리게스 알베스 대통령을 포함해 30만 명이 숨졌습니다.[266]

영국에서는 25만 명이 사망했고, 프랑스에서는 40만 명 이상이 사망했습니다.[267]

가나에서는 인플루엔자 유행으로 최소 10만 명이 목숨을 잃었습니다.[268] Tafari Makonnen (훗날 에티오피아의 황제 Haile Selassie)은 인플루엔자에 걸렸지만 살아남은 최초의 에티오피아인 중 한 명이었습니다.[269][270] 수도 아디스아바바의 사망자 수는 5,000명에서 10,000명 또는 그 이상입니다.[271]

러시아의 사망자 수는 45만 명으로 추정되었지만, 이 숫자를 제시한 역학자들은 그것을 "암흑의 총"이라고 불렀습니다.[96] 러시아는 인구의 약 0.4%를 잃었는데, 이는 유럽에서 인플루엔자 관련 사망률이 가장 낮다는 것을 의미합니다. 다른 연구는 러시아가 내전에 휘말려 있고 일상 생활의 기반 시설이 파괴되었다는 점을 고려할 때 이 숫자는 가능성이 없다고 생각합니다. 연구에 따르면 러시아의 사망자 수는 2%, 즉 270만 명에 육박했습니다.[272]

황폐한 공동체

1918년 10월과 11월에 최고점을 기록한 뉴욕, 런던, 파리, 베를린의 모든 원인에 의한 사망.

사망률이 낮은 지역에서도 너무나 많은 어른들이 일상생활의 많은 부분이 방해를 받을 정도로 무능했습니다. 일부 커뮤니티에서는 모든 상점을 폐쇄하거나 고객이 주문을 외부에 남겨두도록 요구했습니다. 의료 종사자들이 병든 사람들을 돌볼 수도 없고, 무덤을 파는 사람들도 병에 걸렸기 때문에 죽은 사람들을 묻을 수도 없다는 보고가 있었습니다. 집단 묘지는 증기 삽으로 파헤쳐졌고 관이 없이 묻힌 시신도 곳곳에 있었습니다.[273]

토착민들이 거주하는 알래스카의 한 지역인 브리스톨 만은 전체 인구의 40%의 사망률을 겪었고, 일부 마을은 완전히 사라졌습니다.[274]

알래스카의 네나나는 1918년에서 1919년 사이에 유행병의 정도를 간신히 피했지만, 독감은 마침내 1920년 봄에 그 마을에 도달했습니다. 보고서에 따르면 5월 첫 2주 동안 마을 인구의 대부분이 감염되었으며 인구의 10%가 사망한 것으로 추정되었으며 대부분이 알래스카 원주민이었습니다.[275]

몇몇 태평양 섬 지역은 특히 큰 타격을 입었습니다. 뉴질랜드는 독감을 운반하는 탈루네와 같은 선박이 항구를 떠나는 것을 막기 위한 조치를 시행하기에는 너무 느렸습니다. 뉴질랜드에서는 통가(인구의 8%가 사망), 나우루(16%), 피지(5%, 9천 명) 등에 독감이 도달했습니다.[276] 가장 큰 영향을 받은 것은 1914년 뉴질랜드가 점령했던 서부 사모아(전 독일령 사모아)였습니다. 인구의 90%가 감염되었고, 성인 남성의 30%, 성인 여성의 22%, 어린이의 10%가 사망했습니다. 이에 반해마틴 포이어 주지사는 봉쇄령을 내려 독감이 이웃 미국령 사모아에 도달하는 것을 막았습니다.[276] 이 질병은 원주민들 사이의 상류 사회 계층을 통해 빠르게 퍼졌는데, 이는 죽음의 침대에서 족장들의 구전을 모으는 관습 때문입니다. 많은 지역 노인들이 이 과정을 통해 감염되었습니다.[277]

이란에서는 사망률이 매우 높았습니다: 추정에 따르면 902,400명에서 243만 1,000명, 즉 전체 인구의 8%에서 22%가 사망했습니다.[278] 이 나라는 1917년에서 1919년 사이에 페르시아의 기근을 동시에 겪고 있었습니다.

아일랜드에서는 최악의 12개월 동안 스페인 독감이 전체 사망자의 3분의 1을 차지했습니다.[279][280]

남아프리카 공화국에서는 인구의 6%에 해당하는 약 30만 명이 6주 이내에 사망한 것으로 추정됩니다. 1918년 9월 바이러스가 국내에 도착한 초기 단계의 정부 조치는 의도치 않게 전국으로 확산을 가속화한 것으로 추정됩니다.[281] 다이아몬드 광산의 노동자들로 구성된 킴벌리 노동 인구의 거의 4분의 1이 사망했습니다.[282] 영국령 소말리아에서는 한 관리가 원주민 인구의 7%가 사망한 것으로 추정했습니다.[283] 이 엄청난 사망자 수는 최대 50%에 달하는 매우 높은 감염률사이토카인 폭풍에 의한 것으로 의심되는 증상의 극심한 심각성에서 비롯되었습니다.[96]

영향을 덜 받는 지역

태평양에서는 미국령[284] 사모아와 프랑스령 뉴칼레도니아[285] 식민지가 효과적인 방역을 통해 단 한 명의 사망자도 예방하는 데 성공했습니다. 그러나 검역 기간이 끝나면서 아메리칸 사모아의 경우 1926년, 뉴칼레도니아의 경우 1921년으로 발병이 지연되었습니다.[286] 미국령 사모아에서는 최소 25%의 섬 주민이 임상 공격을 받고 0.1%가 사망했고, 뉴칼레도니아에서는 광범위한 질병이 발생했고 0.1%의 인구가 사망했습니다.[286] 호주도 방역으로 처음 두 번의 파도를 간신히 피했습니다.[226] 아이슬란드는 섬의 주요 도로를 막음으로써 인구의 3분의 1을 노출로부터 보호했습니다.[226] 브라질 아마존강 삼각주에 있는 고립된 마라호 섬은 팬데믹이 끝날 때까지 발병을 보고하지 않았습니다.[287] 세인트 헬레나도 사망자는 없었습니다.[288]

1919년 스페인 독감 유행 당시 도쿄에 있던 일본 여성들

중국의 사망자 수에 대한 추정치는 매우 다양했는데,[289][96] 이는 군벌 시대로 인해 당시 건강 데이터를 중앙에서 수집하지 않았음을 반영합니다. 중국은 1918년에 세계의 다른 지역에 비해 비교적 가벼운 독감 시즌을 경험했을지도 모릅니다.[190][174][290] 그러나 내부 보고서에 따르면 1918년 중국의 최소 몇몇 지역에서 인플루엔자로 인한 사망률이 더 높았을 수도 있습니다.[272] 적어도 중국 전체가 독감에 심각한 영향을 받았다는 증거는 세계 다른 나라들에 비해 거의 없습니다.[291]

중국인 사망자 수에 대한 최초의 추정은 1991년 패터슨과 파일에 의해 이루어졌으며, 500만에서 900만 명 사이의 사망자를 추정했습니다. 그러나 이 1991년 연구는 결함 있는 방법론으로 인해 이후의 연구들에 의해 비판을 받았고, 새로운 연구들은 중국에서 훨씬 낮은 사망률에 대한 추정치를 발표했습니다.[188][292] 예를 들어, 1998년 이지마는 중국 항구 도시들의 자료를 근거로 중국의 사망자 수를 128만 명으로 추정하고 있습니다.[293] 중국인 사망자 수에 대한 더 낮은 추정치는 중국 항구 도시(예: 홍콩)에서 발견된 낮은 사망률과 통신 불량이 독감이 중국 내륙으로 침투하는 것을 막았다는 가정에 근거합니다.[289] 그러나, 일부 현대 신문과 우체국 보도와 선교사들의 보도는 독감이 중국 내륙으로 침투했고, 적어도 중국 시골의 일부 지역에서 독감이 심했다는 것을 시사합니다.[272]

중국 내부의 의료 기록은 부족하지만 당시 영국이 지배하던 홍콩, 칸톤, 베이징, 하얼빈, 상하이 등 중국 항구 도시에서 광범위한 의료 데이터가 기록되었습니다. 이 자료들은 중국 해관국에 의해 수집되었는데, 중국에 있는 영국, 프랑스 및 기타 유럽 식민지 관리들과 같은 비중국인 외국인들이 주로 고용했습니다.[294] 전체적으로 중국의 항구 도시들의 데이터는 아시아의 다른 도시들에 비해 낮은 사망률을 보여줍니다.[294] 예를 들어, 홍콩과 칸톤의 영국 당국은 인플루엔자로 인한 사망률을 0.25%와 0.32%로 보고했는데, 이는 인플루엔자가 훨씬 더 파괴적이었던 캘커타나 봄베이와 같은 아시아의 다른 도시들의 사망률보다 훨씬 낮은 것입니다.[294] 마찬가지로 1918년 2백만 명이 넘는 인구를 가진 상하이시에서는 1918년 중국 인구 중 인플루엔자로 인한 사망자는 266명에 불과했습니다.[294] 중국 도시에서 기록된 광범위한 데이터에서 외삽하면 1918년 중국 전체에서 인플루엔자로 인한 사망률은 1% 미만으로 세계 평균(약 3~5%)[294]보다 훨씬 낮을 가능성이 있습니다. 반면 일본과 대만은 인플루엔자로 인한 사망률이 각각 0.45%, 0.69%로 홍콩(0.25%), 광둥(0.32%), 상하이 등 중국 항구도시의 데이터에서 수집한 사망률보다 높았다고 보고했습니다.[294]

다만, 홍콩과 칸톤의 인플루엔자 사망률은 식민지 병원에서 발생한 사망자만 집계했기 때문에 과소 집계되고 있다는 점에 주목하고 있습니다.[294] 이와 유사하게 상하이에서는 이러한 통계가 상하이 국제 정착촌의 보건 부문이 관할하는 도시의 해당 지역에 국한되어 있으며 실제 상하이의 사망자 수는 훨씬 더 많았습니다.[294] 중국 내부의 의료 기록에 따르면 시골 지역 사회는 도시에 비해 사망률이 훨씬 높습니다.[295] 허베이성 훌루현에서 발행된 인플루엔자 조사 결과, 1918년 10월과 11월에 환자 치사율이 9.77%, 현 인구의 0.79%가 인플루엔자로 사망한 것으로 나타났습니다.[296]

치명성의 양상

워싱턴 D.C.에서 한 간호사가 독감 환자를 치료하는 동안 천으로 된 안면 마스크를 착용합니다. 1919년

팬데믹은 대부분 젊은이들을 죽였습니다. 1918~1919년 미국에서 유행성 인플루엔자 사망자의 99%는 65세 미만에서 발생했으며 사망자의 거의 절반은 20~40세의 젊은 성인에서 발생했습니다. 1920년에는 65세 미만의 사망률이 65세 이상의 사망률의 절반으로 6배나 감소했지만, 여전히 사망자의 92%가 65세 미만에서 발생했습니다.[297] 이는 인플루엔자가 일반적으로 2세 미만의 유아, 70세 이상의 성인 및 면역 저하와 같은 약한 사람에게 가장 치명적이기 때문에 이례적입니다. 1918년, 노인들은 "러시아 독감"으로 알려진 1889-1890년 독감 대유행에 노출되어 부분적인 보호를 받았을 수 있습니다.[298] 역사학자 존 배리(John M. Barry)에 따르면 가장 취약한 사람들은 임산부였습니다. 그는 팬데믹에서 입원한 여성을 대상으로 한 13건의 연구에서 사망률이 23%에서 71%[299]에 달했다고 보고했습니다. 출산에서 살아남은 임산부 중 4분의 1 이상(26%)이 아이를 잃었습니다.[300] 또 다른 이상한 점은 (북반구에서) 여름과 가을에 발병이 널리 퍼졌다는 것입니다; 인플루엔자는 보통 겨울에 더 심합니다.[301]

질병의 치명성에 대한 지리적 패턴도 있었습니다. 아시아의 일부 지역은 유럽의 일부 지역보다 사망률이 30배나 높았으며, 일반적으로 아프리카와 아시아는 사망률이 높은 반면, 유럽과 북미는 사망률이 더 낮았습니다.[302] 또한 대륙 내에서도 변이가 컸는데, 헝가리와 스페인의 사망률은 덴마크에 비해 3배, 사하라 사막 이남 아프리카의 사망률은 북아프리카에 비해 2~3배, 아시아 양극단 사이의 사망률은 최대 10배까지 높았습니다.[302] 도시들은 시골보다 더 심한 영향을 받았습니다.[302] 도시 간에도 차이가 있었는데, 이는 사회적 거리두기 조치 도입뿐만 아니라 면역력을 부여하는 더 온화한 첫 번째 물결에 노출된 것을 반영했을 수 있습니다.[303]

또 다른 주요 패턴은 사회 계층 간의 차이였습니다. 오슬로에서는 [304]작은 아파트에 사는 가난한 사람들이 더 높은 비율로 사망함에 따라 사망률은 아파트 크기와 반비례했습니다. 사회적 지위는 이민자 공동체의 사망률이 높은 것에도 반영되었는데, 당시 도착한 집단인 이탈리아계 미국인은 일반 미국인에 비해 사망률이 거의 두 배나 높았습니다.[302] 이러한 차이는 더 나쁜 식단, 붐비는 생활 조건, 의료 접근 문제를 반영했습니다.[302] 그러나 역설적으로 아프리카계 미국인들은 팬데믹으로 인해 상대적으로 목숨을 건졌습니다.[302]

여성보다 남성이 더 많이 독감에 감염되어 사망했는데, 이는 여성이 외출하여 노출될 가능성이 더 높았기 때문인 반면, 여성은 집에 머무르는 경향이 있었습니다.[303] 같은 이유로 남성도 기존 결핵에 걸릴 확률이 높아졌고, 이는 회복 가능성을 심각하게 악화시켰습니다.[303] 그러나 인도에서는 그 반대의 상황이 맞았는데, 아마도 인도 여성들이 영양 상태가 좋지 않은 상태에서 방치되고, 병자들을 돌보는 것이 기대되었기 때문입니다.[303]

He et al.(2011)이 수행한 연구는 1918년 인플루엔자 대유행의 세 가지 파동을 연구하기 위해 기계론적 모델링 접근법을 사용했습니다. 그들은 시간적 패턴의 변동성의 기초가 되는 요인과 사망률 및 이환율 패턴과의 상관관계를 조사했습니다. 그들의 분석은 전송 속도의 시간적 변화가 가장 좋은 설명을 제공하며 이 세 가지 파동을 생성하는 데 필요한 전송 변화는 생물학적으로 타당한 값 내에 있음을 시사합니다.[305] He et al.(2013)의 또 다른 연구는 1918년 인플루엔자 대유행의 세 가지 파동의 원인을 추론하기 위해 세 가지 요인을 통합한 간단한 전염병 모델을 사용했습니다. 이러한 요인들은 학교의 개·폐교, 발병 전반에 걸친 온도 변화, 발병에 대응한 인간의 행동 변화였습니다. 이들의 모델링 결과는 세 가지 요인이 모두 중요하지만 인간의 행동 반응이 가장 큰 효과를 나타냈습니다.[306]

영향들

제1차 세계 대전

학술가 앤드류 프라이스 스미스는 이 바이러스가 전쟁 후반에 힘의 균형을 연합군 쪽으로 기울이는 데 도움을 주었다고 주장했습니다. 그는 바이러스 파동이 연합국보다 먼저 중부 열강을 강타했고, 독일과 오스트리아의 질병률과 사망률이 영국과 프랑스보다 훨씬 더 높았다고 데이터를 제공합니다.[183] 2006년 Lancet의 연구는 영국(0.34%)과 프랑스(0.75%)에 비해 독일(0.76%)과 오스트리아(1.61%)에서 더 높은 초과 사망률을 확증합니다.[249]

옥스포드 대학 컴퓨팅 서비스의 케네스 칸은 "많은 연구자들이 전쟁의 조건이 질병의 확산에 상당한 도움이 되었다고 제안했습니다. 그리고 다른 이들은 전쟁의 과정(그리고 그 이후의 평화 조약)이 팬데믹에 의해 영향을 받았다고 주장했습니다." 칸은 이러한 이론들을 시험하기 위해 가정용 컴퓨터에서 사용될 수 있는 모델을 개발했습니다.[307]

경제의

캐나다 앨버타 주 보건위원회 포스터

엔터테인먼트 및 서비스 산업의 많은 사업체가 수익 손실을 입은 반면 의료 산업은 수익 증가를 보고했습니다.[308] 역사학자 낸시 브리스토우(Nancy Bristow)는 대학에 다니는 여성의 수가 증가함에 따라 팬데믹이 간호 분야에서 여성의 성공에 기여했다고 주장했습니다. 이는 부분적으로 남성이 주를 이루었던 의사들이 질병을 억제하고 예방하지 못한 데 기인했습니다. 주로 여성이었던 간호 직원들은 환자 치료의 성공을 축하하고 질병의 확산을 자신들의 업무와 연관시키지 않았습니다.[309]

2020년 연구에 따르면 조기 및 광범위한 비의료 조치(검역 등)를 시행한 미국 도시는 해당 조치 시행으로 인해 추가적인 경제적 부작용을 겪지 않았습니다.[310][311] 그러나 이 연구의 타당성에 의문이 제기된 것은 WWI의 일치와 데이터 신뢰성에 대한 다른 문제 때문입니다.[312]

장기효과

2006년 정치경제학회지의 한 연구는 "팬데믹 기간 동안 자궁 내 코호트는 다른 출생 코호트에 비해 교육 수준 감소, 신체 장애 비율 증가, 낮은 소득, 낮은 사회경제적 지위 및 더 높은 이전 지불금을 보여주었습니다."[313] 2018년 연구에 따르면 팬데믹은 인구의 교육 수준을 감소시켰습니다.[314] 독감은 1920년대 뇌염 무기력증의 발병과도 연관이 있습니다.[315]

생존자들은 높은 사망 위험에 직면했습니다. 일부 생존자들은 감염으로 인한 생리적 상태에서 완전히 회복되지 않았습니다.[316]

레거시

뉴질랜드 오클랜드 1918년 독감 희생자 집단 매장지

전염병으로 인한 높은 질병률과 사망률에도 불구하고, 스페인 독감은 1990년대와 2000년대에 조류 독감과 다른 전염병에 대한 뉴스가 도착하기 전까지 수십 년 동안 대중의 인식에서 사라지기 시작했습니다.[317][318] 이로 인해 일부 역사가들은 스페인 독감을 "잊혀진 대유행"으로 분류했습니다.[175] 그러나 이 레이블은 사회적, 문화적 망각의 복잡한 역사를 작성한 역사가 가이 베이너에 의해 도전을 받아 팬데믹이 1차 세계대전 기념으로 가려지고 주류 역사학에서 대부분 방치되었지만 전 세계의 개인 및 지역 전통에서 기억되고 있음을 보여줍니다.[319]

스페인 독감이 "잊혀진" 이유에 대해서는 다양한 이론이 있습니다. 미국에서 희생자 대부분이 9개월 이내에 사망한 팬데믹의 빠른 속도는 언론 보도를 제한하는 결과를 낳았습니다. 19세기 말과 20세기 초 일반인들은 장티푸스, 황열병, 디프테리아, 콜레라가 모두 비슷한 시기에 발생하는 유행병의 패턴에 익숙했습니다. 이러한 발병은 아마도 대중에게 인플루엔자 대유행의 중요성을 감소시켰을 것입니다.[320] 일부 지역에서는 독감이 보고되지 않았는데, 독감을 치료한다고 주장하는 의약품 광고가 유일한 언급이었습니다.[321]

게다가, 그 발병은 사망자와 언론의 1차 세계대전에 대한 집중과 동시에 일어났습니다.[322] 또 다른 설명은 질병의 영향을 받는 연령대를 포함합니다. 전쟁과 전염병으로 인한 사망자의 대부분은 젊은 성인들 사이에서 발생했습니다. 젊은 성인들의 전쟁 관련 사망자 수가 많은 것은 독감으로 인한 사망을 무색하게 했을지도 모릅니다.[297]

사람들이 사망자를 읽을 때, 그들은 전쟁이나 전후의 사망자와 인플루엔자로 인한 사망자를 나란히 보았습니다. 특히 전쟁의 피해가 컸던 유럽에서는 독감이 심리적으로 큰 영향을 미치지 못했거나 전쟁의 비극의 연장선으로 보였을 수도 있습니다.[297] 팬데믹 기간과 전쟁도 한몫했을 수 있습니다. 그러나 전쟁은 처음에는 빠르게 끝날 것으로 예상되었지만 팬데믹이 닥칠 때까지 4년 동안 지속되었습니다.

문학 및 기타 매체에서

1922년에 출판된 미국 만화.

팬데믹의 피해에도 불구하고, 그것은 미국 문학에서 결코 큰 주제가 아니었습니다.[323] 알프레드 크로스비는 그것이 그 세대의 삶에서 가장 중요한 사건이었던 1차 세계대전 이후에 일어났기 때문일 수 있다고 의심합니다.[324] 캐서린 앤 포터(Katherine Anne Porter)의 1939년 소설 창백한 말, 창백한 라이더(Pale Rider)는 팬데믹에 대한 가장 잘 알려진 허구적 이야기 중 하나입니다.[323] 2006년 소설 지구상마지막 마을은 사람들의 출입을 막음으로써 독감의 확산을 제한하려는 한 마을에 초점을 맞추고 있습니다.[325] 당김은 엠마 도노휴의 2020년 소설로 스페인 독감 기간 동안 더블린을 배경으로 합니다. 최종 초안은 2020년 3월에 제출되었으며 출판사는 당시 진행 중인 COVID-19 팬데믹으로 인해 출판을 빠르게 진행했습니다.[326]

다른 전염병과의 비교

스페인 독감은 수년간 지속된 흑사병보다 훨씬 낮은 비율로 세계 인구의 목숨을 앗아갔습니다.[327]

최근 코로나19 대유행으로 1750만~3140만 명이 사망한 것으로 추정됩니다.[328]

현대의 주요 인플루엔자[329][330] 유행병
이름. 날짜. 월드 서브타입 재생산번호[331] 감염됨(est) 전 세계의 죽음 증례치명률 팬데믹 심각도
스페인 독감[332] 1918–20 18억 H1N1 1.80 (IQR, 1.47–2.27) 33%(5억 [333]명) 또는 56% 이상(10억 명 이상)[334] 1[335],700만~1억[336][337] 2–3%,[334] or ~4%, or ~10%[338] 5
아시아 독감 1957–58 29억 H2N2 1.65 (IQR, 1.53–1.70) >17%(>5억).[334] 100~400만[334] <0.2%[334] 2
홍콩독감 1968–69 35억 3천만 H3N2 1.80 (IQR, 1.56–1.85) >14%(>5억).[334] 100~400만[334] <0.2%[334][339] 2
1977년 러시아 독감 1977–79 42억 1천만 H1N1 ? ? 70만[340] ? ?
2009년 신종플루 대유행[341][342] 2009–10 68억 5천만 H1N1/09 1.46 (IQR, 1.30–1.70) 11–21% (0.7–1.4 billion)[343] 151,700–575,400[344] 0.01%[345][346] 1
전형적인 계절성 독감[t 1] 매년 77억 5천만 A/H3N2, A/H1N1, B, ... 1.28 (IQR, 1.19–1.37) 5~15%(3억 4천만~10억)[347]
3~11% 또는 5~20%([348][349]2억 4천만~16억)
290,000–65,000/년[350] <0.1%[351] 1
메모들
  1. ^ 팬데믹은 아니지만 비교 목적으로 포함되었습니다.


조사.

재현된 1918개의 인플루엔자 비리온을 보여주는 전자현미경 사진.

스페인 독감 유행병의 기원과 인간과 돼지의 거의 동시다발적인 발병과의 관계는 논란이 되어 왔습니다. 한 가지 가설은 바이러스 변종이 캔자스주의 포트 라일리에서 유래했다는 것인데, 포트 라일리는 식량을 위해 사육하던 가금류와 돼지의 바이러스에서 군인들을 보내 전 세계에 질병을 퍼뜨렸습니다.[352] 돼지에서 인플루엔자가 처음 보고되기 전 인간 대유행과 함께 바이러스와 조류 바이러스의 재구성 사이의 유사성으로 인해 연구원들은 인플루엔자 바이러스가 새에서 인간으로 직접 점프했으며 돼지가 인간으로부터 질병에 걸렸다는 결론을 내렸습니다.[353][354]

다른 사람들은 동의하지 않았고,[355] 더 최근의 연구는 이 변종이 인간이 아닌 포유류 종에서 유래했을 수도 있다는 것을 암시했습니다.[356] 포유류 숙주에 출현할 것으로 추정되는 날짜는 1882년에서 1913년 사이로 추정됩니다.[357] 이 조상 바이러스는 1913년에서 1915년 사이에 두 개의 분기군(또는 각각 공통 조상의 후손인 생물학적 그룹)으로 분화하여 고전적인 돼지와 인간 H1N1 인플루엔자 계통을 탄생시켰습니다. 인간 계통의 마지막 공통 조상은 1917년 2월에서 1918년 4월 사이입니다. 돼지는 사람보다 조류인플루엔자 바이러스에 더 쉽게 감염되기 때문에 1913년에서 1918년 사이 언젠가 사람에게 바이러스를 전파하는 바이러스의 원래 수용체로 제시되었습니다.

미생물학자가 CDC에서 스페인 독감 바이러스의 재구성된 버전을 조사합니다.

미국 군사병리학연구소, USDA ARS 남동부 가금류 연구소, 뉴욕시 마운트 시나이 의과대학의 협력으로 스페인 독감 변종(H1N1의 아형)을 재창출하기 위한 노력을 하였습니다. 이 노력으로 2005년 10월 5일, 이 단체는 알래스카 영구 동토층에 묻힌 이누이트 여성 독감 희생자의 역사적인 조직 샘플과 미군 로스코[358] 본과 제임스 다운스의 샘플을 사용하여 바이러스의 유전자 서열을 성공적으로 결정했다고 발표했습니다.[359][360]

2007년 1월 18일, Kobasa et al. (2007)은 재현된 독감 변종에 감염된 원숭이(Macaca fascicularis)가 1918년 대유행의 고전적인 증상을 보였고, 면역계의 과민 반응인 사이토카인 폭풍으로[361] 사망했다고 보고했습니다. 이것은 더 강한 면역체계를 가진 사람이 잠재적으로 더 강한 과민반응을 보일 수 있기 때문에 스페인 독감이 더 젊고 건강한 사람들에게 놀라운 영향을 미친 이유를 설명할지도 모릅니다.[362]

2008년 9월 16일, 영국의 정치인이자 외교관인 마크 사이크스 경의 시신은 현대 H5N1 조류 독감의 유전적 구조를 이해하기 위한 노력으로 독감 바이러스의 RNA를 연구하기 위해 발굴되었습니다. 사이크스는 1919년에 과학자들이 바이러스를 보존하는 데 도움이 되기를 바랐던 납 관에 묻혔습니다.[363] 관이 갈라지고 시체가 심하게 부패한 것으로 밝혀졌지만, 그럼에도 불구하고 폐와 뇌 조직의 샘플이 채취되었습니다.[364]

2008년 12월, 미국 위스콘신 대학교카와오카 요시히로의 연구는 스페인 독감 샘플에서 유래한 3개의 특정 유전자(PA, PB1, PB2)와 핵단백질의 존재를 독감 바이러스가 폐에 침입하여 폐렴을 일으키는 능력과 연결시켰습니다. 이 조합은 동물 실험에서 유사한 증상을 유발했습니다.[365]

2010년 6월, Mount Sinai School of Medicine의 한 팀은 2009년 독감 유행병 백신이 스페인 독감 유행병에 대한 교차 보호를 제공했다고 보고했습니다.[366]

1918년과 그 후 몇 년 동안 인플루엔자에 대해 확실하게 알려진 몇 안 되는 것 중 하나는 실험실을 제외하고는 그것이 전적으로 인간의 질병이라는 것이었습니다.[367]

2013년, AIR Worldwide Research and Modeling Group은 "역사적인 1918년의 유행병을 특징짓고 AIR Pandemic Flu Model을 사용하여 오늘날 발생하는 유사한 유행병의 영향을 추정했습니다." 이 모델에서 "현대의 '스페인 독감' 사건은 미국에서만 153억~278억 달러의 생명보험 손실을 추가로 초래할 것이며, 미국에서는 188,000~337,000명의 사망자가 발생할 것입니다.[368]

2018년, 1918년 대유행의 역사를 조사하고 있는 애리조나 대학의 진화 생물학 교수 마이클 우보이(Michael Worobey)는 제1차 세계 대전 당시 영국군의 병리학자였던 윌리엄 롤랜드(William Rolland)가 바이러스일 가능성이 있다고 보고한 의사가 만든 조직 슬라이드를 입수했다고 밝혔습니다.[369] 롤랑은 1916년 프랑스 에타플에서 시작된 호흡기 질환 발병에 대한 기사를 1917년 란셋에 기고했습니다.[370][371] Worobey는 그 동안 Rolland가 준비한 슬라이드를 보유하고 있던 가족 구성원들에게 그 기사에 대한 최근 언급을 추적했습니다. Worobey는 잠재적으로 병원체의 기원에 대해 더 많이 밝히기 위해 슬라이드에서 조직을 추출했습니다.[29]

2021년에는[372] 바이러스[354] 서열을 이용하여 헤마글루티닌(Hemagglutinin, HA) 항원을 획득하고 1918년 독감 대유행의 생존자 32명의 적응 면역을 관찰했습니다. 그들 모두는 혈청 반응성을 나타냈고 추가로 테스트된 8개 중 7개는 수십 년 후 면역학적 기억의 능력을 강조하는 HA 항원에 결합된 항체를 생성할 수 있는 기억 B 세포를 제시했습니다.

사망률의 성별 차이

인플루엔자 대유행의 높은 사망률은 대유행을 다른 질병 발생과 구별하는 한 측면입니다. 또 다른 요인은 여성에 비해 남성의 사망률이 높다는 것입니다. 기저 질환이 있는 남성은 훨씬 더 위험했습니다. 결핵은 1900년대에 가장 치명적인 질병 중 하나였으며, 여성보다 남성이 더 많이 사망했습니다. 그런데 인플루엔자 질병이 확산되면서 남성의 결핵 발병 사례가 줄었습니다. 많은 학자들은 결핵이 남성의 인플루엔자 사망률을 증가시켜 기대 수명을 감소시켰다는 점에 주목했습니다. 1900년대에 결핵은 여성보다 남성에서 더 흔했지만, 연구에 따르면 인플루엔자가 퍼지면서 여성의 결핵 사망률이 변했습니다. 여성의 결핵 사망률은 크게 증가했고 팬데믹 이후까지 계속 감소할 것입니다.[373]

사망률은 20-35세에서 특히 높았습니다. 이에 필적할 만한 질병은 1300년대 흑사병, 즉 선페스트뿐이었습니다. 다른 연구들이 보여주었듯이, 결핵과 인플루엔자는 동반질환을 가지고 있었고 하나는 다른 하나에 영향을 미쳤습니다. 남성이 독감으로 사망하는 연령은 결핵이 요인이었고, 유행병이 유행할 당시 남성이 주로 이 질병을 앓았기 때문에 사망률이 더 높았음을 보여줍니다. 기대 수명은 팬데믹 기간 동안 남성에서 감소했지만 팬데믹 이후 2년 만에 증가했습니다.[374]

뉴펀들랜드 섬

인플루엔자 확산의 주요 원인 중 하나는 사회적 행동이었습니다. 남성은 여성보다 일 때문에 사회적 변이가 많았고 이동성이 높았습니다. 남성의 사망률이 더 높았음에도 영양 결핍과 같은 요인으로 인해 각 지역마다 다른 결과를 보였습니다. 뉴펀들랜드에서는 팬데믹 확산이 매우 다양했습니다. 인플루엔자는 누가 감염되었는지를 구별하지 않았고, 실제로 사람들의 사회경제적 지위를 공격했습니다. 사회적 변동성으로 인해 질병이 지리적으로 빠르게 이동할 수 있었지만, 노동과 사회적 접촉으로 인해 여성보다 남성에게 더 빠르게 확산되고 영향을 미치는 경향이 있었습니다. 뉴펀들랜드가 팬데믹 이전에 사망한 주요 원인은 결핵이었고, 이것은 사람들에게 심각한 기저 질환이며 인플루엔자 질병에 감염되면 사망률을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 뉴펀들랜드에는 다양한 노동력이 있었고, 남성과 여성은 일상적인 상호작용을 수반하는 다양한 직업을 가지고 있었습니다. 그러나, 어업은 경제에 중요한 역할을 했고 그래서 수컷이 암컷보다 더 이동성이 있었고 세계의 다른 지역과 더 많이 접촉했습니다. 팬데믹의 확산은 1918년 봄에 시작된 것으로 알려져 있지만, 뉴펀들랜드는 6월이나 7월이 되어서야 치명적인 파도를 목격했는데, 이는 어업에 대한 높은 고용 수요와 일치합니다. 대부분의 남성들은 여름 동안 해안을 따라 일을 하고 있었고, 가족 전체가 뉴펀들랜드로 이주하여 일을 하는 것은 일반적이었습니다. 연구에 따르면 남성의 사망률은 여성에 비해 훨씬 높습니다. 그러나 팬데믹의 첫 번째, 두 번째, 세 번째 파동 동안 사망률이 변했습니다. 1차 파동 때는 남성의 사망률이 더 높았지만, 2차, 3차 파동 때는 여성의 사망률이 증가하고 더 높았습니다. 여성 개체수는 뉴펀들랜드의 특정 지역에서 더 많았기 때문에 사망률에 더 큰 영향을 미쳤습니다.[375]

캐나다 군인들 사이에서 유행하는 인플루엔자

기록에 따르면 팬데믹 1차 유행 기간 동안 가장 많은 사망자가 발생한 것은 전쟁에 입대한 연령을 반영하는 20대 젊은 남성들이었습니다. 1918년 동안 젊은이들의 이동은 인플루엔자의 확산과 전염병의 가장 큰 물결과 관련이 있습니다. 1917년 말과 1918년 내내, 수천 명의 남자 군인들이 유럽으로 향하기 전에 핼리팩스 항구에 모였습니다. 병에 걸려 출발하지 못하는 군인은 핼리팩스의 인구에 추가되었고, 이것은 전쟁 동안 남자들 사이에서 인플루엔자의 발병률을 높였습니다. 전쟁 과학자들은 팬데믹 기간 동안 사망한 원인을 알아내기 위해 1917년부터 1918년까지 사망한 사람들의 기록과 함께 전쟁 기간 동안 200만 명 미만의 남녀가 사망했다고 보고한 영연방 전쟁 묘지 위원회(CWGC)를 사용했습니다. 이 시기 군인들의 이동과 미국에서 캐나다 사이의 이동은 팬데믹 확산에 상당한 영향을 미쳤을 것으로 보입니다.[376]

참고 항목

각주

  1. ^ 이스라엘 자손이 물었다. `마누?' {? מן הוא} – 영어로 `뭐야?'
  2. ^ 그럼 마드리드에서 계산하면,잊혀지는 노래 (La canción delolvido) - 그 곡조가 독감처럼 귀에 거슬렸기 때문입니다.[63]

참고문헌

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