로저스 위원회 보고서

Rogers Commission Report
의회에 제출하는 위원회 보고서 1면

로저스 위원회 보고서는 10번째 임무인 STS-51-L에서 우주왕복선 챌린저호 참사를 조사한 혐의로 기소된 대통령 직속 위원회가 작성했습니다.1986년 6월 9일에 발표되어 로널드 레이건 대통령에게 제출된 이 보고서는 모두 발사 73초 후에 일어난 재난의 원인을 밝혀냈고, NASA에게 우주왕복선과 향후 임무에 대한 조직적인 처리에 있어서 새로운 안전 기능을 개선하고 설치할 것을 촉구했습니다.

위원회원

로저스 위원회의 구성원들이 케네디 우주 센터에 도착합니다.

위원회 증인

1986년[1] 2월 6일 1일차

1986년[2] 2월 7일 2일차

  • 마브 존스
  • 스탠리 클라인, FBI
  • Jesse W. Moore, 미국 항공우주국 우주 비행 부국장 겸 51L 데이터 설계 및 분석 테스트 태스크포스 위원장
  • 아놀드 앨드리치, 존슨 우주 센터의 국가 우주 교통 시스템 프로그램 매니저

1986년 2월 10일 3일차

1986년 2월 11일 4일차

1986년 2월 13일 5일차

1986년 2월 14일 6일차

1986년 2월 25일 7일차

1986년 2월 26일 8일차

1986년 2월 27일 9일차

1986년 3월 7일 10일째

1986년 3월 21일 11일차

1986년 4월 3일 12일째

1986년 5월 3일 13일째

소견

Space Shuttle 고체 로켓 부스터 필드 조인트 어셈블리(Rogers Commission 보고서에서 확인)

위원회는 챌린저호 사고의 즉각적인 원인이 우측 고체 로켓 부스터에 후장 접합부를 밀봉하는 O-링의 고장으로 가압된 뜨거운 가스와 화염이 O-링을 '불어서' 인접한 외부 탱크와 접촉하여 구조적 결함을 일으킨 것으로 파악했습니다.O-링의 실패는 설계상의 결함 때문인데, 발사 [3]당일의 낮은 온도를 포함한 요인에 의해 성능이 너무 쉽게 손상될 수 있기 때문입니다.

"역사에 뿌리를 둔 사고"

더 넓게 보면, 그 보고서는 또한 사고의 원인을 밝혀냈습니다.가장 두드러진 것은 NASA와 계약자인 Morton Thiokol이 설계상의 결함에 적절하게 대응하지 못한 것입니다.위원회는 1977년 초 NASA 관리자들이 결함이 있는 오링에 대해 알고 있었을 뿐만 아니라 재앙의 가능성이 있다는 것을 발견했습니다.이로 인해 로저스 위원회는 챌린저 참사[4]"역사에 뿌리를 둔 사고"라고 결론 내렸습니다.

결함있는 출시 결정

보고서는 챌린저호 발사 이끈 의사결정 과정에 대해서도 심각한 결함이 있다며 강하게 비판했습니다.모튼 티오콜은 발사 전날 밤 회의를 소집해 오링과 관련해 예상 기온에 대한 우려를 제기했습니다.이 회의에서 모튼 티오콜의 엔지니어들은 발사 전 최저 온도인 53도 이하에서 발사하지 말 것을 권고했습니다.NASA 관리자들이 이의를 제기했고 30분간의 오프라인 코커스 후, Morton Thiokol의 고위 관리자는 엔지니어들의 결정을 무시하고 발사를 승인했습니다.이러한 우려는 레벨 III 비행 준비도 검토(FRR)[5] 이외에는 전달되지 않았습니다.상급 FRR 팀의 멤버들이 이러한 문제들을 알고 있었음에도 불구하고, 발사를 중단할 수도 있었지만 하지 않기로 결정한 멤버들이 많았을 것은 확실합니다.이것은 상당 부분 NASA의 관리 구조와 주요한 견제와 균형의 부족 때문에 이루어졌고,[citation needed][6] 이것은 이 시나리오에서 치명적인 것으로 증명되었습니다.보고서는 다음과 같이 결론지었습니다.

... 통신 장애...불완전하고 때로는 오해의 소지가 있는 정보를 바탕으로 51-L을 발사하기로 한 결정, 엔지니어링 데이터와 경영 판단 간의 충돌, 내부 비행 안전 문제가 핵심 셔틀 [5]관리자를 우회할 수 있도록 한 NASA 관리 구조 등의 결과를 초래했습니다.

리처드 파인만 역

도장에서 꺼낸 이 물건을 얼음물에 담았는데, 잠시 압력을 가했다가 풀면 뒤로 펴지지 않는다는 것을 발견했습니다.동일한 차원을 유지합니다.다시 말해, 적어도 몇 초 동안, 그리고 그보다 더 많은 시간 동안, 32도[화씨]의 온도에 있을 때, 이 특정 물질에는 회복력이 없습니다.

Richard Feynman, [7]

그 위원회의 가장 잘 알려진 구성원 중 한 명은 이론 물리학자 리차드 파인만이었습니다.위원회 일정을 따르기보다 직접적인 방법으로 조사하는 그의 스타일은 "파인만이 정말 [citation needed]고통스러워지고 있다"고 말한 로저스 감독과 갈등을 빚었습니다.TV로 중계된 청문회에서 파인만은 O-링이 어떻게 덜 탄력적이게 되고 낮은 온도에서 밀봉 실패를 겪는지를 클램프에 재료의 샘플을 압축하고 얼음물 [7]잔에 담음으로써 보여준 것으로 유명합니다.파인만의 자체 조사 결과 NASA의 엔지니어들과 임원들 사이에 가 예상했던 것보다 훨씬 더 놀라운 단절이 드러났습니다.나사의 고위 관리자들에 대한 그의 인터뷰는 기본 개념에 대한 놀라운 오해를 드러냈습니다.그러한 개념 중 하나는 안전 [8]요소의 결정이었습니다.

한 예로, 초기 테스트에서 부스터 로켓의 O-링 중 일부가 통과하는 과정의 3분의 1을 태우는 결과를 낳았습니다.이러한 O-링은 고체 연료 부스터를 구성하는 수직으로 적층된 원통형 섹션 사이에 필요한 가스 기밀 씰을 제공했습니다.NASA 관리자들은 이 결과를 O-링의 "안전 요소"가 3이라는 것을 증명하는 것으로 기록했습니다.파인만은 이 오류의 중요성을 믿을 수 없을 정도로 설명합니다. "안전 요소"란 물체가 받는 힘보다 더 많은 힘을 견딜 수 있도록 만드는 행위를 말합니다.파인만의 예를 들어 설명하자면, 엔지니어들이 실제로 1,000파운드 이상을 견딜 것으로 전혀 예상하지 못했음에도 불구하고 3,000파운드를 견딜 수 있는 다리를 만들었다면 안전율은 3이 될 것입니다.1,000파운드 트럭이 다리를 건너서 보에 균열이 나타났다면, 보를 통과하는 길의 3분의 1만이라도 안전 요소는 0입니다.교량에 결함이 있어 실제로 [8]붕괴되지는 않았지만 안전 요소가 전혀 없었습니다.

파인만은 NASA 경영진이 이 개념을 오해했을 뿐만 아니라 실제로 결함이 있고 안전하지 않은 부분을 설명하기 위해 추가적인 안전 수준을 나타내는 용어를 사용함으로써 이 개념을 뒤집었다는 사실에 분명히 불안해 했습니다.파인만은 NASA의 경영진과 엔지니어들 사이의 의사소통 부재를 계속 조사했고, 우주왕복선의 치명적인 오작동 위험이 10분의5 1, 즉 10만 분의 1이라는 경영진의 주장에 충격을 받았습니다.파인만은 이러한 주장이 표면적으로 타당하다는 것을 즉시 깨달았습니다. 그가 설명했듯이, 이러한 위험성 평가는 NASA가 평균적으로 단 한 번의 사고만을 겪으면서 향후 274년 동안 매일 왕복선을 발사할 것으로 예상할 수 있습니다.파인만은 이 주장을 추가로 조사한 결과 10명5 중 1명은 유인 차량임을 감안할 때 고장률이 되어야 한다고 주장하는 것을 명시하고 있으며 [8]부품의 고장률을 만들기 위해 후진적으로 작업하고 있음을 발견했습니다.

파인만은 이 관행의 두 가지 측면으로 인해 방해를 받았습니다.첫째, NASA 경영진은 각각의 볼트에 고장 확률을 할당했고, 때로는 10분의8 1, 즉 1억분의 1의 확률을 주장하기도 했습니다.파인만 교수는 과학적인 엄밀성으로는 그와 같은 먼 가능성을 계산하는 것이 불가능하다고 지적했습니다.둘째로, 파인만은 이러한 엉성한 과학뿐만 아니라 NASA가 재앙적인 실패의 위험이 "꼭" 10분의5 1이라고 주장했다는 사실 때문에 신경이 쓰였습니다.수치 자체가 믿을 수 없을 정도였기 때문에 파인만은 이와 같은 맥락에서 "꼭" 의미하는 바가 무엇인지, 다른 계산으로부터 논리적으로 따라온 수치인지, 아니면 수치를 [8]맞추려는 NASA 경영진의 열망을 반영한 것인지에 대해 정확히 의문을 제기했습니다.

파인만은 10명 중5 1명은 엄청나게 환상적인 수치라고 의심했고, 실제 우주왕복선 재앙 가능성은 100명 중 1명에 가깝다고 대략적인 추정을 했습니다.그리고 나서 그는 기관사들을 직접 조사하기로 결정했고, 그들에게 셔틀 폭발의 확률에 대한 익명의 추정치를 적어달라고 요청했습니다.파인만은 엔지니어 추정치의 대부분이 50분의 1에서 200분의 1 사이로 떨어졌다는 것을 발견했습니다. (퇴역 당시, 셔틀은 135회 비행에 걸쳐 두 번의 재앙적인 실패를 겪었고, 실패율은 67.5분의 1이었습니다.)이것은 NASA 경영진이 자신들의 엔지니어들과 의사소통을 하는데 분명히 실패했다는 것을 확인해 줄 뿐만 아니라, 그 차이는 파인만의 감정에 관여했습니다.파인만 박사는 이와 같이 매우 다른 추정치를 설명할 때, 과학적인 실패에서 비롯된 도덕적인 결함을 인식하기 위해 NASA의 결함에 대한 그의 손상적이지만 냉정한 세부 사항을 설명하는 것에서 잠시 벗어납니다. 그는 NASA가 그것의 환상적인 수치들을 대중의 한 구성원인 학교 선생님 Christa McAuliff를 설득하기 위해 사실로 제시한 것에 화가 났습니다.승무원으로 합류하기 위해.파인만은 a라는 개념에 불편하지 않았습니다.1/100의 위험 요소를 가지고 있지만, 일반인의 채용은 관련된 [8]진정한 위험에 대한 정직한 묘사를 필요로 한다고 강하게 느꼈습니다.

파인만의 조사는 결국 챌린저호 참사의 원인이 NASA 경영진이 실수로 안전 요소를 부여한 바로 그 부분이라는 것을 그에게 제시했습니다.O-링은 로켓의 뜨거운 가스가 빠져나가는 것과 자동차의 다른 부분들을 손상시키는 것을 방지하면서, 셔틀의 고체 로켓 부스터 안에 밀봉을 형성하도록 고안된 고무 링이었습니다.파인만은 NASA의 주장에도 불구하고 O-링이 저온에서는 부적합하고, 차가우면 복원력을 잃어 로켓 압력이 고체 연료 부스터의 구조를 왜곡했을 때 단단히 고정된 씰을 유지하지 못했다고 의심했습니다.파인만의 의심은 또한 위원회에 속한 쿠티나 장군이 교묘하게[9] 파인만에게 발사 당일의 온도가 이전 발사 때보다 훨씬 낮았다고 언급한 후 오링 씰에 대한 감기의 영향에 대해 질문함으로써 광범위한 암시를 제공했습니다. 28 ~ 29 °F (-2.2 ~ -1)에서 영하로 떨어진 것입니다.가장 차가운 발사는 53°F(12°C)였습니다.2013년 BBC 영화 챌린저는 오링 통찰력이 사실 우주비행사와 동료 위원회 멤버인 샐리 라이드로부터 쿠티나에게 왔다고 밝혔습니다. 샐리 라이드는 오링이 너무 [10]추울 때 딱딱해진다는 것을 보여주는 나사 테스트 결과를 비밀리에 그에게 제공했습니다.

파인만의 조사는 또한 고체 연료 부스터를 만든 모튼 티오콜의 엔지니어들에 의해 오링 씰에 대해 많은 심각한 의구심이 제기되었지만 통신 장애는 NASA 경영진에 의해 그들의 우려를 무시하게 만들었습니다.그는 NASA의 다른 많은 분야에서도 비슷한 절차 실패를 발견했지만 엄격하고 매우 효과적인 품질 관리 절차로 인해 소프트웨어 개발을 칭찬했습니다. 테스트가 항상 통과된 [11]것을 감안하면 비용을 절감하기 위해 테스트를 줄이려는 NASA 경영진의 위협을 받고 있었습니다.

NASA의 경영진과 엔지니어들에 대한 경험을 바탕으로, 파인만은 NASA 경영진의 과학적 이해의 심각한 결함, 두 진영 간의 의사소통의 부족, 그리고 셔틀의 위험에 대한 중대한 잘못된 표현,NASA는 내부 불일치를 해결하고 우주왕복선의 신뢰성에 대한 정직한 그림을 제시할 수 있을 때까지 우주왕복선 발사를 중단할 것을 요구했습니다.파인만은 곧, 동료 위원들의 지적을 존중하면서도, 그들은 챌린저호 참사를 NASA 내부적으로 해결해야 한다는 명확한 확언과 함께 NASA에 대한 비판을 보편적으로 마쳤음을 발견했습니다. 그러나 NASA가 그 운영을 중단하거나 더 적은 자금을 지원받을 필요가 없다는 것입니다.파인만은 위원회의 결론이 조사결과를 잘못 전달하고 있다고 생각했으며, NASA와 같이 심각한 결함이 있는 조직이 운영 중단과 대대적인 개편 없이 계속되어야 한다고 양심적으로 권고할 수 없었습니다.그의 동료 위원들은 파인만의 반대에 놀랐고, 파인만의 소수자 보고서가 완전히 포함된 것은 많은 청원이 있은 후였습니다.파인만은 NASA의 "안전 문화"의 결함에 매우 비판적이어서 부록 [8][12]F에 나와 있는 우주왕복선의 신뢰성에 대한 개인적인 관찰이 포함되지 않으면 보고서에서 자신의 이름을 삭제하겠다고 위협했습니다.부록에서 그는 다음과 같이 기술했습니다.

차량 손실과 인명 손실로 인한 고장 가능성에 대해서는 의견 차이가 매우 큰 것으로 보입니다.추정치는 대략 100분의 1에서 10만분의 1까지 다양합니다.높은 수치는 일하는 엔지니어들에게서 나오고, 매우 낮은 수치는 경영진에게서 나옵니다.이러한 합의 부재의 원인과 결과는 무엇입니까?10만분의 1이면 300년 동안 하루에 한 대씩 왕복선을 띄울 수 있다는 것을 의미하기 때문에, 우리는 "경영진의 기계에 대한 환상적인 믿음의 원인은 무엇인가?"라고 적절하게 물을 수 있었습니다.어떤 목적을 위해서건, 내외부적인 소비를 위해서건, 나사의 경영진은 제품의 신뢰성을 [8]환상에 가깝게 과장하는 것처럼 보일 것입니다.

파인만은 "성공적인 기술을 위해서는 자연은 [8]속일 수 없기 때문에 현실이 홍보보다 우선되어야 한다"고 결론지었습니다.

파인만은 후에 그의 1988년 저서 "다른 사람들은 어떻게 [13]생각하나요?"에서 수사에 대해 썼습니다.책의 후반부는 과학과 정치의 수사와 쟁점을 다루고 있으며, 그가 쓴 부록을 포함하고 있습니다.

파인만은 나중에 비록 그가 스스로 NASA의 문제에 대해 발견하고 있다고 믿었지만, 익명으로 이러한 문제 영역에 관심을 집중하려는 명백한 노력으로 결국 NASA나 계약직 직원 중 한 명이,그는 [13][14]나중에 보고할 결론을 뒷받침할 증거를 조심스럽게 제시했습니다.

결과

로저스 위원회는 우주왕복선 프로그램의 안전성 향상에 대한 9가지 권고사항을 제시했고, 레이건 대통령은 NASA가 그러한 [15]권고사항을 어떻게 이행할 것인지에 대해 30일 이내에 보고하도록 지시했습니다.다음은 [16]권장사항의 장을 요약한 것입니다.

  1. 설계독립감독
  2. 우주왕복선 관리 구조, 우주인 관리 및 우주왕복선 안전 패널
  3. 중요도 검토 및 위험도 분석
  4. 안전조직
  5. 커뮤니케이션 향상
  6. 착지 안전
  7. 발사 중단 및 승무원 탈출
  8. 비행 속도
  9. 유지관리 안전장치

위원회의 권고에 대한 반응으로, NASA는 우주왕복선의 고체 로켓 추진체의 전면적인 재설계를 시작했고,[15] 위원회가 규정한 대로 독립적인 감시 단체가 이를 감시했습니다.나사가 고체 로켓 추진체를 책임지고 있는 계약자인 Morton Thiokol과 맺은 계약에는, 고장이 "생명이나 임무의 손실"로 이어질 경우, Thiokol은 인센티브 비용 중 천만 달러를 몰수하고, 고장에 대한 법적 책임을 공식적으로 인정한다는 조항이 포함되어 있었습니다.챌린저호 사고 이후,[17] 티오콜은 책임을 인정하지 않는 대가로 벌금을 "자발적으로 수용"하기로 합의했습니다.

나사는 또한 안전, 신뢰성 및 품질 보증 사무소를 신설했는데, 이 사무소는 나사 부관리자가 직접 보고한 것으로 위원회가 지정된 위원회는 안전, 신뢰성 및 품질 보증 사무소를 신설했습니다.마틴 마리에타(Martin Marietta) 출신의 조지 로드니(George Rodney)가 이 [18]직책에 임명되었습니다. 챌린저 비행 책임자인 제이 그린은 이사회의 [19]안전 부서장이 되었습니다.

NASA가 추구하는 비현실적으로 낙관적인 발사 일정은 로저스 위원회에 의해 사고의 원인이 될 수 있다는 비판을 받았습니다.그 사고 이후, NASA는 더 현실적인 우주왕복선 비행 속도를 목표로 하려고 시도했습니다: NASA는 챌린저호를 대체할 또 다른 궤도선인 엔데버호를 우주왕복선 함대에 추가했고,[20] 국방부와 협력하여 우주왕복선보다 소모성 발사체를 사용하여 더 많은 위성을 궤도에 올려놓았습니다.1986년 8월 레이건 대통령은 또한 이 우주왕복선이 더 이상 상업용 위성 탑재체를 탑재하지 않을 것이라고 발표했습니다.32개월의 공백 끝에, 다음 우주왕복선 임무인 STS-26은 1988년 9월 29일에 발사되었습니다.

2003년 우주왕복선 컬럼비아호 참사 이후, 안전 문제에 대한 NASA 경영진의 태도에 다시 한번 관심이 집중되었습니다.컬럼비아 사고 조사 위원회는 나사가 챌린저의 교훈 중 많은 것을 배우지 못했다는 결론을 내렸습니다.특히 이 기관은 안전 감독을 위한 진정한 독립적인 사무실을 설치하지 않았습니다. CAIB는 이 분야에서 "로저스 위원회에 대한 NASA의 대응이 위원회의 [21]의도에 부합하지 않는다"고 생각했습니다.CAIB는 챌린저호 사고를 일으킨 것과 같은 "결함된 의사결정 과정"이 17년 [22]후 컬럼비아호의 파괴에 책임이 있다며 "챌린저호에 책임이 있는 제도적 실패의 원인이 고쳐지지 않았다"고 믿었습니다.

참고 항목

참고문헌

  1. ^ "Hearings of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident:". Retrieved June 30, 2023.
  2. ^ "Hearings of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident". Retrieved June 30, 2023.
  3. ^ Rogers Commission report (1986). "Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident". p. 72.
  4. ^ Rogers Commission report (1986). "Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident".
  5. ^ a b Rogers Commission report (1986). "Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident". Retrieved January 1, 2007.
  6. ^ 미국 회계책임국
  7. ^ a b Gleick, James (February 17, 1988). "Richard Feynman dead at 69; Leading theoretical physicist". Obituary. New York Times. Retrieved January 28, 2007.
  8. ^ a b c d e f g h Feynman, R. P. (June 6, 1986). "Volume 2: Appendix F - Personal Observations on Reliability of Shuttle". Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident. NASA. Archived from the original on August 17, 2022.
  9. ^ Feynman, Richard P.; Leighton, Ralph (1988). What do you Care what Other People Think? Further Adventures of a Curious Character. W.W. Norton. Afterthoughts. ISBN 978-0393320923.
  10. ^ "An Oral History of the Space Shuttle Challenger Disaster". Popular Mechanics. January 28, 2016. Retrieved February 2, 2016.
  11. ^ Feynman, Richard P.; Leighton, Ralph (1988). What do you Care what Other People Think? Further Adventures of a Curious Character. W.W. Norton. An Inflamed Appendix. ISBN 978-0393320923.
  12. ^ Feynman, Richard P.; Leighton, Ralph (1989). What Do You Care What Other People Think?. New York: Bantam Books. p. 204. ISBN 0553347845.
  13. ^ a b Feynman, Richard P.; Leighton, Ralph (1988). What Do You Care What Other People Think? Further Adventures of a Curious Character. W.W. Norton. ISBN 978-0393026597.
  14. ^ The Best Mind Since Einstein (video documentary). NOVA. Boston, MA & London: WGBH & BBC-TV. 1993.
  15. ^ a b "Report to the President: Actions to Implement the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident" (PDF). NASA. July 14, 1986.
  16. ^ 권장사항의 장
  17. ^ Rogers Commission report (1987). "Implementation of the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Recommendation IV". Retrieved July 12, 2011.
  18. ^ J.H. Greene (February 11, 2015). "NASA Johnson Space Center Oral History Project Biographical Data Sheet" (PDF). NASA.
  19. ^ Rogers Commission report (1987). "Implementation of the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Recommendation VII". Retrieved July 12, 2011.
  20. ^ Columbia Accident Investigation Board (2003). "Report of Columbia Accident Investigation Board" (PDF). p. 178. Archived from the original (PDF) on July 24, 2011. Retrieved July 12, 2011.
  21. ^ Columbia Accident Investigation Board (2003). "Report of Columbia Accident Investigation Board" (PDF). p. 195. Retrieved July 12, 2011.

외부 링크