주의점

Point of care

임상 치료 시점(POC)은 임상의사가 진료 당시 환자에게 의료 제품과 서비스를 제공하는 시점이다.[1]

임상문서

임상 문서는 의료전문가의 비판적 사고와 판단에 대한 기록으로, 의료전문가의 일관성과 효과적인 커뮤니케이션을 촉진한다.[2]

임상 관리 시점에 수행된 문서는 종이 또는 전자 형식을 사용하여 수행할 수 있다. 이 프로세스는 환자의 의료 욕구와 관련된 의료 정보를 수집하는 것을 목적으로 한다. 환자의 건강기록은 환자의 진료와 경과에 관한 내용이 담긴 법률문서다.[3] 진료 기록 중 포착된 정보의 유형에는 의사와 간호사를 포함한 의료진이 취한 조치, 환자의 의료 요구, 목표, 진단 및 의료 제공자로부터 받은 진료 유형이 포함된다.[4]

이러한 문서는 안전하고 효과적이며 윤리적 관리에 관한 증거를 제공하고 의료 기관과 전문가에 대한 책임을 암시한다. 또한 정확한 문서는 환자에게 더 나은 건강 결과를 제공할 수 있는 적절한 품질의 관리 분석을 수행하기 위한 엄격한 기초를 제공한다.[5] 따라서 의료 정보의 임상 지점을 포착하는 데 사용되는 형식에 관계없이 이러한 문서는 안전한 의료 서비스를 제공하기 위해 필수적이다. 또한 진료소 문서화의 전자적 형식은 기존 임상 프로세스를 대체하기 위한 것이 아니라 현재 진료소 문서화 프로세스의 임상 지점을 개선하기 위한 것이라는 점에 유의해야 한다.

전통적인 접근 방식

의료 환경에서 간호사가 담당해야 할 주요 업무 중 하나는 환자의 요구와 치료에 대한 정보를 다른 의료 전문가에게 전달하는 것이다.[6] 전통적으로 이것은 구두로 행해져 왔다. 그러나 오늘날 정보기술은 정보의 구두 전달이 쓸모없어지고 있는 의료시스템에 진입했다.[7] 지난 몇 십 년 동안 간호사들은 간호학에 대한 분명한 지식을 가지고 보다 독립적인 관행을 지향하는 변화를 목격했다.[8] 관리 시점 문서화 의무는 수행된 중재, 의료 및 간호에만 적용되는 것이 아니라 의사결정 과정에 영향을 미치며, 간호사가 특정 조치를 취하게 된 이유를 설명한다.[8] 관리 시점 문서의 주요 이점은 환자 관리의 연속성을 보장하기 위해 의료 전문가들 간의 구조화된 커뮤니케이션을 진전시키는 것이다.[9] 세심한 주의를 요하는 체계적인 관리 계획이 없으면 세심한 주의가 산산조각이 나는 경향이 있다.[9]

전자 설명서

POC(Point of Care, Point of Care) 설명서는 임상의사가 환자와 상호 작용하고 환자에게 진료 서비스를 제공하는 동안 임상 정보를 문서화할 수 있는 기능이다.[10] 의료기관 및 의료실무에서 전자건강기록(EHR) 채택이 증가함에 따라 다양한 의료기기의 사용을 통한 전자 POC 문서화의 필요성이 대두되고 있다.[11] POC 문서화는 문서화에 소요되는 시간을 최소화하고 환자 치료 시간을 극대화하여 임상의사에게 도움을 주기 위한 것이다.[12] 사용되는 의료기기의 유형은 문서가 특정 임상 환경의 임상 워크플로우에 효과적으로 통합될 수 있도록 하는 데 중요하다.[13]

장치들

개인휴대단말기(PDA), 노트북컴퓨터, 태블릿 등 모바일 기술은 진료 지점에서 문서화를 가능하게 한다. 모바일 컴퓨팅 플랫폼의 선택은 데이터의 양과 복잡성에 따라 결정된다.[14] 성공적인 구현을 위해서는 각 기기의 장점과 한계를 살펴보는 것이 중요하다. 태블릿은 대용량 및 복잡한 데이터 입력에 더욱 기능적이며 화면 크기와 더 복잡한 기능을 실행할 수 있는 용량으로 선호된다.[14][15][16] PDA는 저용량 및 간단한 데이터 입력에 더욱 기능적이며 경량, 휴대성 및 긴 배터리 수명을 위해 선호된다.[14]

전자 진료 기록

전자 의료 기록(EMR)에는 환자의 현재 및 과거의 의료 기록이 수록되어 있다. 이 문서에 수록된 정보의 유형에는 환자의 병력, 약물 알레르기, 면역 상태, 실험실 및 진단 테스트 영상, 활력징후 및 환자 인구통계 등이 포함된다.[17] 이러한 유형의 전자 문서는 의료 제공자가 증거 기반 의사결정 지원 도구를 사용하고 인터넷을 통해 문서를 공유할 수 있도록 한다. 더욱이 EMR에는 실무 관리 소프트웨어와 EMR 임상 소프트웨어의 두 가지 유형이 포함되어 있다. 따라서 EMR은 관리 데이터와 임상 데이터를 모두 수집할 수 있다.[18]

컴퓨터 의사 주문 항목

전산화된 의사 주문 입력은 의료인이 진료 지점에서 환자에 대한 의료 지침과 치료 계획을 입력할 수 있도록 한다. CPOE는 또한 의료전문가가 의사결정 지원 도구를 사용하여 의약품 처방 오류를 감지하고 사망을 초래할 수 있는 비표준 의약품 제도를 재정의할 수 있도록 한다. 또한 임베디드 알고리즘은 특정 연령과 몸무게를 가진 사람들을 위해 선택되어 치료의 임상 지점을 더욱 지원할 수 있다.[19] 전반적으로, 그러한 시스템은 종이에 읽을 수 없는 쓰기 및 철자 오류로 인한 오류를 줄인다.[20]

모바일 EMRs mHealth

모바일 기기와 태블릿은 임상 치료 문서화 프로세스 동안 전자 의료 기록에 접근할 수 있는 기능을 제공한다.[21] 안드로이드폰, 아이폰, 블랙베리, 태블릿 등 모바일 기술은 터치스크린을 탑재해 의사들의 사용 편의성을 한층 더 지원한다. 또한 모바일 EMR 애플리케이션은 임상의사가 환자의 머리맡에서 환자 정보를 문서화할 수 있기 때문에 워크플로우 이식성 요구를 지원한다.[22]

이점

워크플로우

POC 문서화 장치의 사용은 워크플로우 프로세스와 통신에 영향을 줌으로써 임상 관행을 변화시킨다.[23][24] 예를 들어, POC 문서화 장치를 사용할 수 있게 되면 간호사들은 책상에 앉아서 데스크톱 컴퓨터가 제공되기를 기다릴 필요가 없게 된다. 그들은 환자에서 환자로 옮겨갈 수 있고, 작업 과정의 단계를 완전히 없앨 수 있다. 또한, 데이터를 전사할 필요 없이 특정 접점에서 직접 캡처하므로 중복 작업은 피한다.

안전

대면 환자 진료와 임상 문서 간의 지연은 데이터 손상을 야기하여 치료상의 오류를 초래할 수 있다.[10] 진료가 전달될 때와 장소에서 임상 정보를 문서화할 수 있는 능력을 임상의에게 부여하면 정확성과 적시성을 보장할 수 있으며, 역동적이고 매우 방해적인 환경에서 환자 안전성을 높이는 데 기여한다.[10] 관리 시점 문서는 진단, 의약품 처방 및 의약품 관리를 포함한 다양한 임상 작업에서 오류를 줄일 수 있다.[25][26]

협업 및 커뮤니케이션

환자 치료 팀원들 간의 비효율적인 의사소통은 의료 오류와 기타 부작용의 근본 원인이다.[27] POS(Point of Care) 문서는 고품질 관리의 연속성을 촉진하고 간호사와 다른 의료 제공자 간의 통신을 개선한다. 관리 지점에서 적절한 문서화를 통해 다양한 임상의사 간의 정보 흐름을 최적화하고 커뮤니케이션을 강화할 수 있다. 임상의사는 작업대로 가는 것을 피할 수 있으며 침상에서 환자 정보에 접근할 수 있다. 또한 불리한 사건을 예방하는 데 중요한 문서화의 적시성을 가능하게 할 것이다.[28]

간호사-환자 시간

다양한 연구에서 나온 문헌에 따르면 간호사의 교대 근무의 약 25-50%가 문서화에 사용된다고 한다.[24][28] 대부분의 문서화는 종이와 펜을 사용하는 전통적인 방식으로 이루어지기 때문에 POC 문서화 기기가 잠재적으로 침상에서 25-50%의 시간을 더 허용할 수 있다. 를 사용하여 음성 인식과 정보 .[29]는 고무적 결과:5276 7277 시험 단어의 정확하고 정보 추출 나머지 35비공의 범주에 걸쳐 부적절한 텍스트와macro-averaged F10.70의 범주에서 F1은 지분 0.86의 성취한 인식과 함께 POC 문서에 간호사들을 지원하기 위해 공부해 왔다.의 101개의 시험 서류와 함께 간병 인계 양식

단점들

복잡성

수많은 관리 시점 문서화 시스템은 데이터 중복, 불일치 및 차트 작성의 불규칙성을 야기한다.[7] 일부 전자 형식은 반복적이고 시간이 많이 걸린다.[30] 또한 표준화된 패턴이 없는 한 설정에서 다른 설정으로 관리 문서화 지점 중 일부는 표준 문서화에 대한 지침이 없다.[7] 접근 불가능은 또한 차트를 검색하는 데 시간을 빼앗기는 원인이 된다.[7] 이러한 문제들은 모두 시간 낭비를 초래하고, 비용이 증가하며, 차트 작성에 불편함을 초래한다.[7] 정성적 방법과 정량적 방법을 모두 채택한 연구는 관리 문서화에서 복잡성을 확인하였다. 이 연구는 또한 이러한 복잡성을 문서화 중단, 차트 작성의 불완전성, 부적절한 차트 작성의 세 가지 주제로 분류했다.[7] 결과적으로, 이러한 장벽은 간호사 역량, 동기부여 및 신뢰, 비효율적인 간호 절차, 부적절한 간호 감사, 감독 및 직원 개발을 제한한다.[7]

프라이버시 및 보안

의료 분야에서 어떤 유형의 기술도 사용하는지 검토할 때 기술이 개인 건강 정보를 보유한다는 것을 기억하는 것이 중요하다. 이와 같이 사생활 침해와 환자 기밀유지의 위험을 최소화하기 위한 보안대책이 마련될 필요가 있다. 당신이 살고 있는 국가에 따라 법률 표준이 충족되도록 하는 것이 중요하다. 2012년 Collier에 따르면, 프라이버시와 기밀성 침해는 적절한 암호화 기술이 없는 데 크게 기여하고 있다.[31] 보건 기술의 성공적인 구현을 위해서는 강력한 암호화 기술과 같은 적절한 보안 조치가 사용되도록 하는 것이 필수적이다.

나라들.

캐나다

온타리오.

임상 관리 시점 문서의 전자 형식 채택은 온타리오에서 특히 낮다. 따라서 eHealth Ontario 및 Ontario MD와 같은 지방 지도자들은 EMR을 통한 임상 치료 지점의 전자 문서화를 지원하는 데 재정 및 기술적 지원을 제공한다.[32] 더욱이 현재 600만 명 이상의 온타리아인이 EMR을 가지고 있지만, 2012년까지 이 숫자는 1,000만 시민으로 증가할 것으로 예상된다. 결정적으로, 진료 서비스의 임상 포인트의 품질을 개선하기 위해 전자적 형식의 환자 정보 도표를 채택하기 위한 지속적인 노력이 이루어지고 있다.

참고 항목

참조

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