급성관상동맥증후군 관리

Management of acute coronary syndrome
급성관상동맥증후군 관리
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급성 관상동맥 신드롬은 일반적으로 관상동맥의 무신경화판에 혈전이 형성되어 발생한다. 심장 근육의 일부에 산소 공급이 차단되어 결국 세포가 죽게 된다.
전문심장학

급성 관상동맥증후군의 관리는 대개 심근에 산소화된 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥의 혈전 때문에 심장근육의 고통스러운 부위로의 혈류 감소 효과를 목표로 한다. 이것은 흉통을 완화시키고 경색체의 크기를 줄이는 약과 응고 형성을 억제하는 약물을 포함한 긴급한 입원 및 치료와 함께 달성된다; 환자의 일부에 대해서는 침습적 조치(코론 혈관조영술과 경피적 관상동맥 중재술)도 채택된다. 관리의 기본 원칙은 모든 유형의 급성 관상동맥 증후군에 대해 동일하다. 그러나 치료의 일부 중요한 측면은 심전도의 ST 세그먼트 고도 심근경색(STEMI) 또는 비 ST 고도 급성 관상동맥증후군(NST-ACS)에 대한 제시 시 사례를 분류하는 심전도의 ST 세그먼트의 고도 유무에 따라 달라진다. 후자는 불안정한 협심증과 비 ST 고도화를 포함한다. 심근경색(NSTEMI). 일반적으로 STEMI 환자에게는 치료법이 더 공격적이며, 레퍼시퓨전 치료는 환자들에게 더 자주 예약된다. 재발과 합병증을 예방하기 위해서는 장기적인 치료가 필요하다.[1]

통칙, 일반원칙

급성 관상동맥 신드롬은 관상동맥 중 하나인 심근(심근)에 산소화된 혈액을 공급하는 혈관이 갑작스럽고 결정적인 혈류 감소에 의해 발생하는데, 이는 전형적으로 혈전에 의한 것이다. 주된 증상은 일반적으로 협심증이라고 알려진 가슴통증이다. 협심증을 가진 사람들은 가능한 급성 관상동맥 증후군에 대한 즉각적인 평가를 해야 한다.[2]

급성 관상동맥증후군은 환자의 심전도에 따라 두 가지 주요 범주로 분류되며, 특히 지속성(>20분) ST 세그먼트 고도(또는 왼쪽 번들 분기 블록)의 유무에 따라 분류된다.[2] 급성관상동맥증후군, ST 고도증후군 환자는 ST-Elevation 심근경색(STEMI)을 앓고 있으며 관상동맥 중 하나가 완전히 막힌 경향이 있다고 한다.[3] 손상은 완전한 혈류 방해 후 약 20~30분[4][5] 동안 되돌릴 수 있으며, 이후 심근 세포 사망이 발생하고 시간이 경과함에 따라 진행된다. 따라서 혈류의 완전하고 지속적인 복원은 "시간은 근육"이라는 격언에 표현된 원리인 기능 심근의 최대한의 인양을 보장하기 위해 가능한 한 신속하게 이루어져야 한다.[6] 이는 1차 경피적 관상동맥의 침습적 재개봉이나 혈전성 약물로 책임 혈전을 비침습적으로 분해하는 것을 기본으로 하는 레퍼시퓨전 요법으로 달성된다.[7]

ST 세그먼트 상승이 없는 환자들은 비 ST 경구 급성 관상동맥 증후군을 앓고 있으며 관상동맥이 완전히 폐쇄되지 않는 경향이 있다고 한다. 심근 세포 사망(특히 심장 바이오마커 증가)의 증거가 있을 경우 비 ST-경사 심근경색(NSTERMI)이 있는 것으로 간주되며, 그렇지 않을 경우 불안정한 협심증을 앓고 있는 것으로 분류된다.[8] 그들의 경영진은 부작용에 대한 위험의 추정에 기초한다. 위험이 낮은 환자들은 여러 가지 면에서 STEMI에 사용된 것과 유사한 치료법으로 적절하게 치료될 수 있다(그러나 혈전체는 제외). 위험도가 중간에서 높은 사람들은 관상동맥 혈관조영술과 필요한 경우 경피적 관상동맥 중재술 또는 관상동맥우회술을 통한 재분자화 전략을 통해 이익을 얻는다.[9]

급성 관상동맥 신드롬에 대한 치료는 허혈과 결과적인 협심증에 대해 작용하고 경색 크기(즉, 영향을 받는 심근의 면적)를 제한하는 약물과 더불어 응고 형성을 억제하는 약물을 기본으로 한다. 후자에는 혈소판의 활성화와 집적을 막는 항혈소판제(응고 형성에 기여하는 세포혈성분)와 항응고제(응고제 캐스케이드를 약화시키는 물질)가 있다. 급성관상동맥증후군 생존자에 대한 장기요법은 재발과 장기 합병증(2차 예방)을 대상으로 한다.[1]

여성이 심장마비를 일으켜 여성 사망률이 높을 때 남성보다 덜 심각하게 받아들인다.[10]

환자 의존적 초기 조치

Information card writing: "Heart Attack: Know the Symptoms. Take Action. Call 911" and depicting people holding their chest in pain
국립심장폐혈액연구소가 발간한 안내카드로 협심증 증세가 있는 사람들에게 응급의료 서비스를 호출할 것을 촉구하고 있다.

심근 허혈의 지속 기간과 심장 근육의 손상 정도와의 관계 때문에 공중 보건 서비스는 급성 관상동맥증후군 증상을 경험하거나 주변 사람들이 즉시 응급 의료 서비스를 호출하도록 장려한다.[11][12][13] 니트로글리세린을 처방받은 알려진 관상동맥질환자는 즉시 1회 복용하고, 증상이 2~5분 이내에 호전되지 않으면 응급의료서비스를 요청해야 한다. 육지 또는 항공 구급차에 의한 대피가 불가능하지 않는 한(예: 매우 외진 지역의 위험한 날씨) 구급차 대신 개인 차량을 이용해 환자를 병원으로 이송해서는 안 되며, 반드시 그렇게 해야 한다면 심장 응급처치 훈련을 받은 사람과 함께 가능한 한 그렇게 해야 한다. 비장착 아스피린을 씹는 것은 권장된다(억제가 없는 한).[14]

의료전문가들은 급성관상동맥증후군의 위험이 있는 환자에게 이 질환의 증상이 무엇인지 가르칠 책임이 있으며, 이들이 나타날 경우에 대비해 긴급한 진료를 구하는 것이 반드시 필요하다.[15]

응급 서비스

응급의료서비스(EMS) 시스템은 급성 심근경색 의심 환자를 평가하고 치료하는 능력에 있어 상당히 다양하다. 몇몇은 응급처치와 조기 제세동만큼 적은 양을 제공한다. 다른 사람들은 정교한 기술과 진보된 프로토콜을 가진 고도로 훈련된 구급대원을 고용한다.[16] 구급대원은 산소, IV 접속, 언어별 니트로글리세린, 모르핀, 아스피린을 제공할 수 있다. 일부 첨단 구급대원은 12 유도 심전도도 수행할 수 있다.[17] STEMI가 인정되면 의료진들이 지역 PCI 병원에 연락하여 응급실 의사와 의심스러운 AMI의 직원에게 알릴 수 있다. 일부 의료진들은 병원 전 환경에서 혈전 요법을 제공하여 심근의 순환을 허용한다.[18][19]

1차 PCI가 ST-세그먼트 고도 심근경색의 선호 치료법으로 부상하고 있는 상황에서 EMS는 현장에서 12선 ECG를 수행하고 이 정보를 사용하여 환자를 Trialize to Trial to Tyto talko tymbolo tymball(발롱간 간격)을 줄이는 데 핵심적인 역할을 할 수 있다.그는 가장 적절한 의료 시설이다.[20][21][22][23] 또한 12 유도 심전도도 수용 병원에 전송할 수 있어 환자가 도착하기 전에 시간 절약 결정을 내릴 수 있다. 여기에는 심장 cath lab이 24시간 근무하지 않는 구역에서 비번 담당자를 호출하는 "심장경보" 또는 "STEMI 경보"가 포함될 수 있다.[24] 공식적인 경보 프로그램이 없는 경우에도 병원 전 12선 ECG는 응급 부서의 치료 간격 감소와 독립적으로 연관된다.[25]

초기 진단 접근 방식

ST 세그먼트 고도 심근경색의 일반적인 심전도. 리드 I, aVL 및 V1-V5의 ST 상승은 전방 벽 심근경색을 나타내며 주황색으로 표시되고 리드 II, III 및 aVF의 상호 ST 우울은 파란색으로 표시된다.

심근 허혈의 전형적인 증상이 있는 환자의 경우 심전도를 즉시 구해야 한다. 예를 들어, 병원 전 설정을 포함하여 의료진 또는 구급대원과의 첫 접촉 후 10분 이내에 심전도를 구해야 한다. 심전 소견은 후속 관리를 안내한다. ST 세그먼트의 고도(또는 새로운 왼쪽 묶음 분기 블록으로 추정)가 있는 환자들은 ST 고도 심근경색(STEMI)에 대한 가이드라인을 기반으로 치료되며 가능한 한 빨리 레퍼시퓨전 치료를 받아야 한다. 혈청심장 바이오마커는 일상적으로 획득되며 심근경색 진단을 확인하기 위해 상승이 필요하지만,[26] 결과를 기다림으로써 레퍼루션을 지연시켜서는 안 된다. 위와 같은 발견이 없는 환자들은 처음에는 비 ST 고도 급성 관상동맥증후군을 앓는 것으로 분류되며, 이후 심장 바이오마커 결과는 진정한 비 ST 고도 심근경색(NSTEMI)과 불안정한 협심증을 구별하게 된다.[27][28][29]

협심증 완화

협심증의 통증 완화는 인간적인 이유뿐만 아니라 그 고통이 혈관수축을 일으키고 심장의 업무량을 증가시키는 동정적 활성화와 연관되어 있기 때문에 무엇보다 중요하다.[27] 심근 허혈의 고통은 질산염, 베타 차단제, 산소처럼 산소 수요와 공급 사이의 관계를 개선하는 어떤 개입에도 반응할 가능성이 있다.[30]

질산염

질산염은 니트로글리세린과 마찬가지로 혈관을 확장시켜 심근허혈증에 대해 다음과 같은 두 가지 방법으로 이롭다. 관상 동맥의 혈류량과 심장 근육에 도달하는 산소의 양을 증가시킴으로써, 그리고 신체의 모든 혈관을 이완시킴으로써, 심장이 그것들에 대해 생산해야 하는 작업량과 그것이 소비하는 산소를 감소시킨다. 선호되는 행정 방식은 하위권이다. 질산염은 혈관을 이완시킴으로써 혈압을 낮추기도 하는데, 혈압을 주의 깊게 관찰해야 하며, 저혈압이 있는 경우에는 사용하지 말아야 한다. 또한 이전 24-48시간 내에 실데나필이나 기타 인산염 제5형 억제제(발기부전에 사용)를 복용한 환자도 피해야 한다. 이 억제제를 함께 복용하면 혈압이 심각하게 떨어질 수 있기 때문이다. [30][31][32] 정맥내 질산염은 고혈압이나 폐부종이 있는 환자에게 유용하다.[33]

베타 차단제

베타 차단제는 심장의 동정 자극을 줄임으로써 심박수, 혈압, 심박출량을 감소시켜 심장 산소 소비를 감소시킨다. 베타 차단제는 허혈성 통증을 완화하고 경색된 심장근육의 크기, 부정맥의 위험성, STEMI를 실제로 진화하는 급성관상동맥증후군 환자의 비율도 감소시키는 것으로 증명되었다. 다만, 급성 심부전 위험도 증가하는 것으로 나타났다. 그들의 초기 사용은 베타 차단기에 대한 다른 억제(느린 심장 박동수, 심실 장애)와 함께 울혈성 심부전(예: Killip Class II 이상)이나 저혈압의 징후가 있는 경우 억제된다. 억제성 베타 차단 요법이 없는 경우 처음 24시간 내에 시작해야 한다. 정맥주사보다는 구강주사를 선호하는 것이 현명할 수 있다.[34]

산소요법

급성 관상동맥증후군을 가진 모든 환자에게 산소를 처음 투여하는 것은 일반적인 관행이지만, 보조 산소가 필요하지 않은 심장병 환자에게 해롭거나 이로울 수 있다는 것을 뒷받침하거나 반박할 증거가 없다.[35] 현재 호흡이 없는 환자나 혈중 산소 포화도가 낮은 경우(예: <90%)[30][36]에만 산소를 주는 것이 좋다.

진통학

가장 많이 쓰이는 진통제는 오피오이드, 특히 모르핀으로 ST 고도 환자에게는 진통제로 선택된다. 모르핀은 통증 조절 특성과 함께 호흡의 작용을 줄이고, 호흡곤란을 완화하며, 불안감을 감소시키며, 혈류역학적 파라미터와 심장 산소 소비에 유리한 작용을 한다.[30][37][38] 단, ST 상승이 없는 환자에게서 모르핀은 부작용 가능성이 있는 것으로 나타났으며, 협심증에 특화된 약물에 의해 부적절한 통증 완화 후에만 사용이 허용되는 것으로 간주된다.[39] 비스테로이드성 항염증 약물은 두 범주의 환자에 대해 억제된다.[39][40]

항혈소판제

급성 관상동맥증후군을 가진 모든 환자들은 즉시 아스피린을 포함한 항혈소판요법을 받아야 하며 일반적으로 두 번째 구강항혈소판요법을 받아야 한다.[41] 출혈은 항혈소판의 가장 중요한 부작용이다.[citation needed]

아스피린

아스피린은 혈소판 응집과 혈액 응고 형성을 억제한다. 급성 관상동맥 증후군의 전체 스펙트럼에 걸쳐 유효하며, 실제로 ST증후군을 가진 환자와 ST증후군이 없는 환자의 사망률을 감소시키는 것으로 나타났다. 아스피린은 기록적인 알레르기나 알려진 혈소판 질환을 가진 환자에게서 억제된다. 장기간 아스피린 치료를 받는 동안 위장 증상이 있었던 환자들은 대개 아스피린을 단기간에 참을 수 있다. 아스피린 클로피도그렐에 대한 진정한 과민증이 있는 환자에게는 권장된다. 저선량은 완전한 항혈소판 효과를 얻기 위해 며칠이 필요하므로, 아스피린에 아직 복용하지 않은 환자에게는 부하 선량이 필요하다.[42]

P2Y12 억제제

아스피린 외에도 입으로 섭취한 3가지 항혈소판제들이 급성 관상동맥증후군, 클로피도그렐, 티카그렐러, 프라수그렐 등에 사용되도록 승인되었다; 모두 아데노신 인산염 수용체의 일종인 P2Y12 수용체를 혈소판 표면에서 억제함으로써 혈소판 집적을 감소시킨다. 세 가지 모두 모든 종류의 급성 관상동맥 증후군에 균등하게 나타나지는 않는다. ST파형 상승과 환자에서 P2Y12 억제제의 선택 reperfusion 전략들이 그들이 더 실천에 더 많은 신속한 시작이 강력한 환자들은 1차 경피적 관상 동맥 개입 ticagrelor과 prasugrel 중인 환자들에 대한 clopidogrel에 뛰어나, 피를 흘리고 있는 위험의 일부 증가의 비용으로 만 간주된다;STEMI 환자에게 달려 있다.s 피브리노 분해 치료를 받는 사람과 레퍼시퓨전 치료를 받지 않는 사람은 클로피도그렐만 표시된다. Prasugrel은 허혈성 뇌졸중 이력이 있거나 75세 이상의 환자에게 투여해서는 안 된다. 비 ST 고도 급성 관상동맥증후군 환자의 경우 현재 지침은 진단 시 즉시 이중 혈소판 치료제를 투여할 것을 권고한다. Clopidogrel과 Ticagrelor는 초기 침습적 전략을 수행하는 환자에게 우월하다고 간주되는 이 설정에 표시된다(나중 참조). 그러나, 새로운 증거는 이 전략에 의문을 제기한다.[43] 아스피린과 마찬가지로 적재량을 투여할 필요가 있다.[44][45]

당단백질 IIb/IIIA 억제제

당단백질 IIb/IIIA 억제제는 경피적 관상동맥 중재를 받는 환자에게 사용되는 정맥내 항혈소판제 종류로, 아빅시맙, 엡티피바티드, 티로피반으로 구성되어 있다. 경피적 관상동맥 중재술로 레퍼루션될 ST 표고를 가진 환자는 카테터 시술 당시 또는 아마도 이전 단계에서 위의 치료제 중 하나를 받을 수 있다. 중간 위험 또는 높은 위험으로 간주되고 초기 침습적 전략으로 치료되는 NST-ACS를 가진 환자에게 엡티피바티드 또는 티로피반을 투여하는 것도 합리적일 수 있다.[46][47]

항응고제

급성 관상동맥증후군의 항응고제는 관상동맥혈전뿐만 아니라 심실내 혈전 형성, 뇌졸중, 폐색전증 또는 심맥혈전증 등의 혈전 합병증 예방에도 효과가 있다.[48] PCI를 앓고 있는 환자들도 카테터 혈전증을 예방하기 위해 항응고제가 필요하다. 옵션에는 굴절되지 않은 헤파린, 에녹사파린(저분자량 헤파린), 폰다파린룩스(인자 Xa의 펜타사카라이드 길항제) 및 비발루딘(직접 혈빈 억제제)이 포함된다. 위의 모든 작용제는 자궁경부(피부 또는 정맥내)로 투여된다. Unfracted heparin은 실험실 검사에 기반한 선량 조정이 필요한 단점이 있으며, 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT)이 활성화된다. STEMI에서 환자의 선택은 사용된 레퍼시퓨전 전략에 따라 달라진다(아래 참조). 바이발루딘은 PCI를 사용할 때만 사용되지만, 같은 경우에는 폰다파랭스를 선호하지 않는다.[49] 마찬가지로 비-STE ACS 바이발루딘에서도 초기 침습적 전략을 선택할 때만 사용된다.[50]

레퍼퓨전

주요 기사: 레퍼퓨전 요법
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급성 심근경색 환자의 관상동맥 혈관조영술은 ST 상승으로 나타나며 1차 경피적 관상동맥 중재를 거치고 있으며, 화살표는 왼쪽 곡면 관상동맥의 부분 폐색 지점을 가리키며, 별은 폐색을 통해 동맥에 삽입된 가이드 와이어의 끝을 나타낸다.
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풍선과 스텐트 배치로 동맥이 확장된 후 동일한 환자의 관상 동맥 혈관 조영. 폐지는 성공적으로 치료되었다.[51]

레퍼루션의 개념은 급성 심근경색의 현대적 치료의 중심이 되어, 우리는 레퍼루션 시대에 있다고 한다.[52][53] 12 유도 심전도에서 급성 심근경색 및 ST 세그먼트 고도(STEMI) 또는 새로운 묶음 분기 블록이 의심되는 환자는 후각 관상동맥에 황색전증이 있는 것으로 추정된다. 따라서 그들은 혈전 치료, 경피적 관상동맥 중재(PCI) 또는 이러한 치료법이 성공하지 못했을 때 우회 수술로 즉시 레퍼시퓨전할 수 있는 후보들이다.[citation needed]

ST 세그먼트 상승이 없는 개인은 불안정한 협심증(UA) 또는 비 ST 세그먼트 상승 심근경색(NSTERMI)을 겪고 있는 것으로 추정된다. 그들은 많은 동일한 초기 치료법을 받고 종종 항혈소판제와 항응고제로 안정화된다. 만약 그들의 상태가 안정적(혈류역학적으로) 유지된다면, 그들은 혈액 흐름의 후속 회복과 함께 관상동맥 혈관조영술이나 재분열로 이득을 볼 유의미한 허혈이 있는지를 판단하기 위한 비침습적 스트레스 검사를 제공받을 수 있다. 만약 혈류역학적 불안정성이 NSTEMI를 가진 개인에게 발병한다면, 그들은 긴급한 관상동맥 혈관조영술과 그에 따른 순환근육술을 받을 수 있다. 그러나 혈전제 사용은 이 환자 부분집합에서 금지된다.[54]

치료 요법에서 이러한 구별을 위한 근거는 ECG에서 ST 세그먼트 상승이 일반적으로 관상동맥의 완전한 폐색에 기인한다는 것이다. 반면에, NSTEMI에서는 일반적으로 원위 심근으로 흐르는 유량이 보존되지만 감소된 관상동맥이 갑자기 좁아지는 현상이 있다. 좁아진 동맥이 혼입되지 않도록 항응고제와 항혈소판제를 투여한다.[citation needed]

STEMI 환자 중 적어도 10%는 (심장 마커의 상승으로 입증된 바와 같이) 심근 괴사와 레퍼퓨전 치료 후 EKG에서 후속 Q파를 일으키지 않는다. 급성 심근경색 시 경색 관련 동맥으로의 흐름을 이렇게 성공적으로 복원하는 것을 심근경색이라고 한다. 1시간 이내에 치료하면 약 25%의 STEMI가 중단될 수 있다.[55]

재활

추가적인 목표는 생명을 위협하는 부정맥이나 전도 장애를 예방하는 것이다. 이를 위해서는 관상동맥 치료실에서 모니터링하고 부정맥 방지제를 프로토콜화된 투여해야 한다. 부정맥 방지제는 일반적으로 심근경색 후 생명을 위협하는 부정맥이 있는 개인에게만 주어지며, 심근경색 후 자주 보이는 심실외과를 억제하지 않는다.[56][57][58]

심장 재활은 심장 질환으로 고통 받는 사람들의 기능과 삶의 질을 최적화하는 것을 목표로 한다. 이것은 의사의 도움을 받거나 심장 재활 프로그램의 형태로 이루어질 수 있다.[59]

신체운동은 심근경색 후 재활의 중요한 부분으로 콜레스테롤 수치, 혈압, 체중, 스트레스, 기분에 유익한 영향을 미친다.[59] 어떤 환자들은 또 다른 경색을 유발할 수 있기 때문에 운동을 두려워한다.[60] 환자들은 운동을 하도록 권장되며, 특정한 활동만을 피해야 한다. 지방 당국은 자동차 운전에 제한을 둘 수 있다.[61] 대부분의 경우 체육에 대해 6–8주 동안 MI.[62]에 따라 조언은 점진적으로 증가 너무 열심히 환자에게는, 먼저 다른 사람 건강 이득을 얻는 데에 적용된 것으로 같은, 그거, 적당한 운동의 대부분의 날에 적어도 20–30분(일주일에 최소 5일) 있는 운동에 대해 그 충고가 느껴지지 않았다.월숨이 가빠지는 [62]정도까지

어떤 사람들은 심장마비 후에 섹스를 하는 것을 두려워한다. 대부분의 사람들은 3~4주 후에 성행위를 재개할 수 있다. 활동량은 환자의 가능성에 맞춰야 한다.[63]

특례

코카인

코카인 관련 심근경색은 베타 차단제를 사용하지 말고 벤조디아제핀을 조기에 투여해야 한다는 점을 제외하고는 급성관상동맥증후군을 가진 다른 환자와 유사한 방식으로 관리해야 한다.[64] 치료 자체로 합병증이 있을 수 있다. 단 몇 시간 만에 심각한 기간 후에 혈류를 회복하려는 시도가 시작되면 그 결과는 개선 대신 레퍼시퓨전 부상이 될 수 있다.[65]

황야 설정

야생 응급처치에서, 가능한 심장마비는 종종 MEDEVAC의 시작을 의미하는 가장 빠른 수단으로 대피를 정당화한다. MI의 의심이나 잠정 진단은 환자가 황야를 걷는 것은 부적절하며, 이들을 차량에 실어 나르거나 운반하도록 요구한다는 것을 의미한다. 아스피린, 니트로글리세린, 산소는 모두 황무지에서 비교적 쉽게 공급될 수 있으며, MI 의심환자의 경우 가능한 한 빨리 투여해야 한다. 심장마비의 야생관리는 일반적으로 소생술을 종료하는 것이 허용되는 것으로 간주된다는 점에서 도시 환경에서 수행되는 것과 약간 다르다.환자 상태에 변화가 없는 경우 30분 후 [citation needed]pt

항공여행

상용 항공기로 여행하는 인증된 직원은 일부 심장약물(글리세릴 트리니트레이트 스프레이, 아스피린 또는 오피오이드 진통제와 같은)과 AED [66]및 산소를 포함할 수 있는 기내 응급처치 키트를 사용하여 MI 환자를 보조할 수 있다. 조종사들은 비행기를 인근 공항에 착륙시키기 위해 우회시킬 수 있다. 심장 모니터는 일부 항공사에 의해 도입되고 있으며, 기내 의사들과 지상 의사들 모두 사용할 수 있다.[67]

참조

  1. ^ a b 현재 급성관상동맥증후군의 관리는 증거 기반 의학의 원칙에 따라 국내외 의학회가 제작한 가이드라인에 근거하고 있다. 미국심장학회 및 미국심장학회(O'Gara 2013, American College of Cardiology, American College of Cardiology, American Colle)와 유럽심장학회(Steg 2012, Hamm 2011)의 가이드라인을 예로 들 수 있다.
  2. ^ a b 함 2011 페이지 3004.
  3. ^ Antman EM (2012a). "Chapter 54. ST-segment elevation myocardial infarction: Pathology, pathophysiology, and clinical features". In Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (eds.). Braunwald's heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (9th ed.). Saunders. pp. 1087–1110. ISBN 978-0-8089-2436-4., 1092 페이지
  4. ^ Canty J Jr (2012). "Chapter 52. Coronary blood flow and myocardial ischemia". In Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (eds.). Braunwald's heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (9th ed.). Saunders. pp. 1049–1055. ISBN 978-0-8089-2436-4.
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  6. ^ 참조:
  7. ^ Antman 2012b, 페이지 1118.
  8. ^ 캐논 2012, 페이지 1178.
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  10. ^ 여성의 심장마비 관리가 위험할 정도로 불공평하다는 연구 결과가 나왔다. BBC
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