크림-콩고 출혈열

Crimean–Congo hemorrhagic fever
크림-콩고 출혈열
1969년 크림-콩고 출혈열 진단을 받은 남성
전문감염병
증상발열, 근육통, 두통, 구토, 설사, 피부[1] 출혈
합병증간부전[1]
보통발병래피드[1]
지속2주[1]
진단방법항체, 바이러스의 RNA 또는 바이러스 단백질(항원)을 검출하는 것.[1]
감별진단뎅기열, Q열, [2]에볼라 바이러스 질환[3]
치료서포트 케어, 리바비린[1]
예후사망 위험 ~25%[1]

크림-콩고 출혈열(CCHF)은 바이러스성 질환입니다.[1] CCHF의 증상으로는 발열, 근육통, 두통, 구토, 설사, 피부 출혈 등이 있을 수 있습니다.[1] 증상 발현은 노출 후 2주 미만입니다.[1] 합병증으로는 간부전이 있을 수 있습니다.[1] 생존자들은 일반적으로 발병 후 약 2주 후에 회복됩니다.[1]

CCHF 바이러스는 일반적으로 감염된 사람이나 동물의 혈액, 분비물, 장기 또는 기타 체액에 진드기에 물리거나 가까이 접촉하여 전파됩니다.[1] 감염 위험이 높은 집단은 농장주와 도축장에서 일하는 사람들입니다.[1] 바이러스는 또한 체액을 통해 사람들 사이에 퍼질 수 있습니다.[1] 항체, 바이러스의 RNA, 또는 바이러스 단백질(항원)을 검출하여 진단할 수 있습니다.[1] 바이러스성 출혈열의 일종입니다.[1]

CCHF에 대한 FDA 또는 WHO 승인 치료제는 없으며 백신은 상업적으로 이용할 수 없습니다. 예방에는 진드기에 물리는 것을 피하고, 육류 가공 공장의 안전한 관행을 준수하며, 보편적인 의료 예방 조치를 준수하는 것이 포함됩니다.[1] 치료는 일반적으로 보조 치료를 받으며, 리바비린 약물도 도움이 될 수 있습니다.[1]

CCHF 사례는 아프리카, 러시아, 발칸반도, 중동 및 아시아를 포함한 광범위한 지리적 범위에서 관찰됩니다.[1] 일반적으로 바이러스가 풍토병인 지역에서 소규모 발병이 관찰됩니다.[1] 2013년 이란, 러시아, 튀르키예, 우즈베키스탄 등에서 50건 이상의 사례가 보고되었습니다. 치사율은 일반적으로 10~40% 사이이지만, 일부 발병에서는 80%에 달하는 사망자가 관찰되었습니다.[1] 이 바이러스는 1940년대 크림에서 처음 관찰되었으며 나중에 콩고 출혈열이라고 불렸던 것과 같은 매개체로 확인되었습니다.[4]

지난 20년 동안 CCHF 발병은 동유럽, 특히 구소련, 지중해 전역, 중국 북서부, 중앙 아시아, 남유럽, 아프리카, 중동 및 인도 아대륙에서 보고되었습니다. CCHF는 국가 안보와 공중 보건에 가장 높은 수준의 위험을 초래하는 질병으로 WHO의 연구 개발 우선 순위 목록과 미국 국립 알레르기 및 감염병 연구소(NIH/NIAID) 우선 순위 A 목록에 올라 있습니다.

징후 및 증상

CCHFV(CCHF 바이러스)와 관련된 임상 질환은 심각한 형태의 출혈열입니다.[5] 진드기에 물린 후 감염된 후 잠복기는 보통 2~3일이지만 최대 9일까지 지속될 수 있는 반면, 감염된 혈액이나 조직과의 접촉 후 잠복기는 보통 5~6일이며 문서화된 최대 13일입니다. 출혈 전 단계에서 나타나는 증상의 시작은 갑작스러운 것으로 발열, 근육통(근육통), 현기증, 목 통증 및 뻣뻣함, 요통, 두통, 수하쉬병, 눈이 쓰리고 사진 공포증(빛에 민감함)이 있습니다. 대표적인 증상으로 메스꺼움, 구토(심한 출혈로 진행되어 치료하지 않으면 치명적일 수 있음), 급성 감염 단계 초기에 설사, 복통, 인후통 등이 나타나고 급격한 기분 전환, 동요, 혼란 등이 뒤따릅니다. 며칠 후, 교반은 졸림, 우울증 및 나른함으로 대체될 수 있으며, 복통은 감지 가능한 간 비대와 함께 우측 상부 사분면에 국한될 수 있습니다. 질병이 출혈기로 진행되면서 심한 타박상, 심한 코피, 주사부위의 조절되지 않는 출혈 등이 크게 나타나며, 4일차 정도부터 시작하여 2주 정도 지속됩니다. 다른 임상 징후로는 빈맥(빠른 심박수), 림프절병증(임파선 비대), 입과 목 등 내부 점막 표면과 피부에 있는 페티시아(피부에 출혈이 일어나 생기는 발진) 등이 있습니다. 페티시아는 에키모스라고 불리는 더 큰 발진과 다른 출혈 현상에 자리를 내줄 수 있습니다. 보통 간염의 증거가 있으며, 중증 환자는 5일 후에 급격한 신장 악화, 간부전 또는 폐부전을 경험할 수 있습니다.

CCHF의 문서화된 발병에서 입원 환자의 치사율은 9%에서 최대 70%에 달하지만 WHO는 일반적인 범위가 10-40%이며 사망은 종종 질병 2주차에 발생합니다. 회복된 환자의 경우 일반적으로 질병 발생 후 9일 또는 10일째에 호전이 시작됩니다. CCHF 감염의 장기적인 영향은 생존자들에게서 특정 합병증이 존재하는지 여부를 결정할 만큼 충분히 연구되지 않았습니다. 하지만 회복이 더딘 편입니다.

원인

바이러스학

크림-콩고 출혈열 오르토나이로바이러스
크림-콩고 출혈열 바이러스(CCHFV) 비리온 및 복제 주기.
바이러스분류 Edit this classification
(순위 없음): 바이러스
영역: 리보비리아
왕국: 오르소나비래
문: 네가나비리코타속
클래스: Ellioviricetes
순서: Bunyavirales
가족: 나이로비리아과
속: 오르토나이로바이러스
종:
크림-콩고 출혈열 오르토나이로바이러스

크림-콩고 출혈열 오르토나이로바이러스(, CCHFV)는 RNA 바이러스의 일종인 오르토나이로바이러스과에 속합니다.[6]

비리온은 직경이 80~120나노미터(nm)이며 다형성입니다. 비리온 내에는 숙주 리보솜이 없습니다. 각각의 비리온은 바이러스 유전체를 구성하는 3개의 서로 다른 RNA 서열을 포함합니다. 외피는 단층이며 5 nm 두께의 지질 이중층으로 형성됩니다. 외부 돌출부가 없습니다. 외피 단백질은 ~5~10nm 길이의 작은 돌기를 형성합니다. 뉴클레오캡시드는 200-3000nm의 길이로 사상체와 원형입니다.[7] 바이러스 진입은 세포 표면 단백질 뉴클레오린이 역할을 하는 클라트린 매개로 생각됩니다.[8]

분자생물학

게놈은 원형의 부정적인 감각의 RNA로, 세 부분에 있습니다 – 작은 (S), 중간 (M), 큰 (L). L 세그먼트의 길이는 11-14.4 킬로베이스이고 M 세그먼트와 S 세그먼트의 길이는 각각 4.4-6.3 및 1.7-2.1 킬로베이스입니다. L 세그먼트는 RNA 중합효소를 암호화하고, M 세그먼트는 외피 당단백질(Gc 및 Gn)을 암호화하며, S 세그먼트는 뉴클레오캡시드 단백질을 암호화하는 [7]것을 특징으로 하는 방법. 게놈의 세 부분에 대한 돌연변이율은 S, M 및 L 세그먼트에 대해 각각 1.09×10−4, 1.52×10−4 및 0.58×10−4 치환/위치/년으로 추정되었습니다.[9]

집단유전학

CCHFV는 아르보바이러스 중에서 가장 유전적으로 다양한 바이러스입니다. 그것의 뉴클레오티드 서열은 바이러스 S 세그먼트에 대한 20%의 가변성에서 M 세그먼트에 대한 31%의 가변성까지 다양한 균주에 따라 종종 다릅니다.[10] 다양한 서열을 가진 바이러스는 동일한 지리적 영역 내에서 발견될 수 있습니다. 밀접하게 관련된 바이러스는 광범위하게 분리된 지역에서 분리되었으며, 이는 바이러스 분산이 철새나 국제 가축 거래를 통해 발생했을 가능성을 시사합니다. 진드기나 척추동물이 동시 감염되는 동안 유전체 분절 사이의 재분류가 이 바이러스에서 다양성을 생성하는 역할을 했을 것으로 보입니다.[citation needed]

서열 데이터를 기반으로 CCHFV의 7가지 유전자형이 인식되었습니다. 아프리카 1(세네갈), 아프리카 2(콩고민주공화국, 남아프리카공화국), 아프리카 3(southern와 서부아프리카), 유럽 1(알바니아, 불가리아, 코소보, 러시아, 튀르키예), 유럽 2(그리스), 아시아 1(중동, 이란, 파키스탄), 아시아 2(중국, 카자흐스탄, 타지키스탄, 우즈베키스탄).

변속기

히알로마틱

진드기는 야생 동물에서 가축과 인간으로 바이러스를 옮기는 "환경 저장소"이자 매개체입니다. 바이러스에 감염된 것으로 확인된 진드기 종에는 Argas reflexus, Hyalomma anatolicum, Hyaloma dertium, Hyaloma marginatum marginatum 및 Rhipicephalus sanguineus가 있습니다.[citation needed] 이란 남동부의 해마피살리스와 히알로마 속의 최소 31종의 진드기가 이 바이러스를 옮기는 것으로 밝혀졌습니다.[11]

야생 동물과 작은 포유류, 특히 유럽 토끼, 중동산 고슴도치, 다모종 쥐는 이 바이러스의 "증폭 숙주"입니다. 새들은 타조를 제외하고 일반적으로 CCHF에 내성이 있습니다. 양, 염소, 소와 같은 가축들은 그들의 혈액에 높은 역가의 바이러스가 생길 수 있지만, 병에 걸리지 않는 경향이 있습니다.[12]

사람의 '소포성 감염'은 보통 히알로마 진드기에 물린 것이 원인입니다. 동물은 사람에게 바이러스를 전염시킬 수 있지만, 이것은 보통 질병 군집의 일부일 것입니다. 집단적인 질병이 발생할 때는 일반적으로 사람들이 감염된 가축, 특히 반추동물과 타조류를 치료, 도살 또는 섭취한 후에 발생합니다. 작업자가 감염된 사람이나 동물의 혈액에 노출되어 촉진되는[citation needed] 도살장 등에서 발병이 발생했습니다. 사람은 감염된 혈액과 부정한 의료 기구를 통해 사람을 감염시킬 수 있고 임상 시설에서도 발병이 발생합니다.[13]

예방

메인 기사: 바이러스성 출혈열 예방

포유류 진드기 감염이 흔한 곳에서, 농업 규정은 도축을 위해 운송 또는 배송되기 전에 농장 동물의 탈장착을 요구합니다. 벌레 퇴치제 사용, 적절한 옷 착용, 부착성 진드기에 대한 신체 검사 등 개인적인 진드기 기피 조치가 권장됩니다.[citation needed]

출혈의 증거가 있는 발열 환자가 소생술이나 집중 치료가 필요할 때는 신체 물질 격리 예방 조치를 취해야 합니다.[citation needed]

백신

1970년대 이후 전 세계적으로 CCHF에 대한 여러 백신 시험이 높은 독성으로 인해 종료되었습니다.[14]

2011년 3월 현재, 사용 가능하고 아마도 어느 정도 효과적인 CCHF 백신은 불가리아에서 사용되었던 비활성화된 항원 제제입니다.[14] 터키의 한 바이러스학자는 이 백신을 제조하는 데 오래된 기술과 쥐의 뇌가 사용되었기 때문에 이 백신과 관련된 과학 문헌에 대한 출판물은 존재하지 않습니다.[15] 더 많은 백신이 개발되고 있지만, 질병의 산발적인 특성은, 심지어 풍토병 국가에서도, 백신 효능에 대한 대규모 실험을 수행하기 어려울 것임을 시사합니다. 증가하는 백신 접종 반대 정서와 전염병 예방 접종에 대한 사람들의 저항을 고려할 때 자원 봉사자를 찾는 것은 어려울 수 있습니다. 예방접종을 받을 사람의 수와 보호를 확인하기 위해 따라야 할 기간은 신중하게 정의되어야 할 것입니다. 또는 많은 과학자들이 CCHF를 리바비린으로 치료하는 것이 예방보다 더 실용적이라고 믿는 것처럼 보이지만, 최근 시행된 일부 임상 실험은 약물 효능에 대한 가정에 반하는 것으로 보입니다.[14] 2011년 에르시예스 대학이 이끄는 터키 연구팀이 무독성 예방백신을 처음 개발하는 데 성공해 임상시험을 통과했습니다. 2012년 현재 이 백신은 미국 FDA의 승인을 기다리고 있습니다.[15]

WHO는 에볼라 유행 이후 의학적 치료제가 없는 유행 가능성이 있는 신종 병원체에 대해 '연구개발 대비 청사진'을 내걸었습니다.[16] CCHF는 2015년 12월부터 1순위였으며, 2017년 1월 현재 2순위입니다.[17]

치료

치료는 대부분 지원적입니다. 리바비린은 시험관[18] 내에서 일부 효능을 보여 발병 시 입으로 사용되었지만,[citation needed] 그 사용을 뒷받침할 수 있는 확실한 증거가 없으며, 이 약물은 용혈성 빈혈과 간 손상을 포함한 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다.[19]

2011년 현재 Immunoglobulin 제제의 사용은 증명되지 않은 상태로 남아 있으며 단일클론항체 치료에 대한 희망을 높였던 항체 공학은 초기 단계에 머물러 있습니다.[14]

역학

황색의 바이러스성 CCHF 입자의 발색 주사 전자 현미경 사진

CCHF는 감염된 진드기에 물린 다음으로 농업 종사자들 사이에서 가장 많이 발생하며 감염된 가축의 혈액과 조직에 노출된 도축장 종사자들과 감염된 사람의 체액과의 접촉을 통해 의료인들 사이에서는 적은 정도로 발생합니다.[10]

지리적 분포

2013년 현재 CCHF의 북쪽 한계는 북위 50도이며, 그 북쪽에는 히알로마 진드기가 발견되지 않았습니다.[5] 2008년 WHO 지도에 따르면, 히알로마 진드기는 스리랑카, 인도네시아, 일본의 섬들만 제외하고 유라시아 대륙과 아프리카 전역에서 이 위도 남쪽에서 발생했습니다.[20] CCHF의 혈청학적 또는 바이러스학적 증거는 아시아, 동유럽, 중동(이스라엘, 레바논 및 요르단 제외), 중앙 아프리카, 서아프리카, 남아프리카 및 마다가스카르에서 널리 퍼졌습니다.[20]

2008년에는 4개국에서만 50건 이상의 사례가 보고되었습니다. 튀르키예, 이란, 러시아 및 우즈베키스탄. 5-49건/년은 파키스탄 및 아프가니스탄을 포함한 중앙아시아(투르크메니스탄 제외)에서 발생했으며, 중동에서는 UAE와 루마니아, 불가리아, 세르비아, 몬테네그로 및 알바니아에 국한된 발칸 국가에서만 발생했습니다.

러시아에서 이 질병은 남부 및 북부 백인 연방 지역에 국한되지만 기후 변화로 인해 더 북부 지역으로 확산될 수 있습니다.[21]

CDC의 2014년 지도는 아프리카와 중동에서는 대체로 변하지 않았지만, 구 유고슬라비아의 모든 국가와 그리스를 포함한 발칸 지역에서는 다르지만 더 이상 루마니아에서는 그렇지 않다는 것을 보여줍니다. 인도의 북서쪽 라자스탄과 구자라트 지역에서 첫 환자가 발생했습니다.[22]

발병

1995년부터 2013년까지 코소보 공화국에서 228건의 CCHF 사례가 보고되었으며, 25.5%[23]의 환자 사망률을 보였습니다.

2002년에서 2008년 사이에 튀르키예 보건부는 3,128건의 CCHF 사례를 보고했으며 사망률은 5%였습니다. 2005년 7월, 당국은 중부 튀르키예 요즈가트 주에서 41건의 CCHF 환자가 발생했으며 1명이 사망했다고 보고했습니다. 2008년 8월 현재, CCHF로 인해 튀르키예의 여러 도시에서 지금까지 총 50명의 사망자가 보고되었습니다.

2003년 모리타니에서는 누악초트 주민 35명을 포함해 38명이 CCHF에 감염됐습니다.[24]

2010년 9월, 파키스탄의 카이버 파크툰크화 지방에서 발병이 보고되었습니다. 일부 보고서에 따르면 100건 이상의 사례가 보고되었으며 환자-사망률이 10%[citation needed]를 초과하는 등 부실한 진단과 기록 보관으로 인해 발병 범위가 불확실해졌습니다.

2011년 1월, 인도 구자라트의 사난드에서 CCHF의 첫 번째 인간 사례가 보고되었으며, 지표 환자, 치료 의사 및 간호사를 포함한 4명의 사망이 보고되었습니다.[25]

2012년 5월 기준으로 이란에서 71명이 이 병에 걸린 것으로 보고되어 8명이 사망했습니다.[citation needed]

2012년 10월, 한 영국 남성이 런던의 왕립 무료 병원에서 이 병으로 사망했습니다. 그는 앞서 아프가니스탄 카불에서 비행기를 타고 돌아온 뒤 글래스고의 가트나벨 종합병원에 입원한 바 있습니다.[26]

2013년 7월, 인도 구자라트주 바브라의 카리아나 마을에서 CCHF로 7명이 사망했습니다.[27][28]

2013년 8월, 우간다 아가고 출신의 한 농부가 CCHF 감염이 확인되어 칼롱고 병원에서 치료를 받았습니다. 북부 지역에서 다른 3명의 사망자가 발생한 것은 바이러스가 원인인 것으로 추정됩니다.[29] 관련이 없는 또 다른 CCHF 환자는 같은 날 물라고 병원에 입원했습니다. 보건부는 지난 19일 발병이 통제됐다고 발표했지만, 두 번째 환자인 난사나 출신 27세 여성이 지난 21일 사망했습니다. 그녀는 남수단 주바에서 CCHF 치료를 받고 캄팔라로 돌아온 남편으로부터 바이러스에 감염된 것으로 추정됩니다.[30]

2014년 6월 카자흐스탄에서 사례가 진단되었습니다. 카자흐스탄 남부에서 CCHF 의심 증세로 구급차 승무원을 포함한 10명이 병원에 입원했습니다.[citation needed] 2014년 7월 파키스탄 하야타바드 메디컬 콤플렉스(HMC)에서 8번째 사람이 CCHF에 감염된 것으로 밝혀졌습니다. 2014년 4월에서 7월 사이에 간호사와 아프가니스탄 국적자 6명을 포함한 8명의 환자가 사망했습니다.[31]

2015년 현재 인도 구자라트주 부즈, 암렐리, 사난드, 이다르, 바드나가르에서 산발적으로 확진자가 보고되고 있습니다. 2014년 11월, 북부 구자라트의 한 의사와 노동자가 이 질병에 대해 양성 반응을 보였습니다. 그 다음 몇 주 동안 CCHF로 인해 3명이 더 사망했습니다.[32] 2015년 3월 구자라트에서 CCHF로 1명이 더 사망했습니다.[33] 2015년 현재, 가축 중 CCHF는 인도에서 "광범위한" 것으로 인정되었는데, 이는 첫 번째 인간 사례가 진단된 지 불과 4년 만입니다.[34]

2016년 8월, 서유럽에서 CCHF의 첫 번째 지역 사례가 스페인 서부에서 발생했습니다. 스페인에서 진드기에 물린 62세 남성이 간호사를 감염시켜 8월 25일 사망했습니다.[35] 진드기에 물린 곳은 2010년 진드기의 CCHF 바이러스 RNA가 증폭된 카세레스 주에서 300km 떨어진 아빌라 주에서 발생했습니다.[36] 2017년 7월 현재 스페인의 사례는 어떤 특정 생태학으로 이어졌는지 불분명합니다.[37]

2016년 8월, 다수의 파키스탄 뉴스 매체들이 이 질병에 대한 우려를 제기했습니다.[38][39] 2016년 1월과 10월 사이에 파키스탄에서 CCHF 발병은 2016년 9월 13일부터 15일까지 열린 이드 알 아드하 축제 직전인 2016년 8월에 가장 많은 환자와 사망자를 기록했습니다. 사람들이 CCHF 바이러스에 감염될 가능성이 있는 국내 또는 수입 동물과 접촉할 수 있기 때문에 축제가 중요한 역할을 할 수 있다고 가정했습니다.[40] 파키스탄 NIH는 상관관계가 없으며 CCHF 사례가 지난 8-10년 동안 진드기의 최고 증식과 일치했음을 보여주었습니다.[41]

2017년 튀르키예 공중보건총국은 2008년에서 2017년 사이에 CCHF와 관련된 감염 및 사상자에 대한 공식 기록을 발표했습니다. 사망률이 낮아지면서 2009년 1,318건에서 2017년 343건으로 감소했습니다.[42] 초여름 동안 남흑해 지역, 중부 아나톨리아 지역, 동부 아나톨리아 지역의 농촌 지역에 사례가 집중됩니다.[43]

2020년 2월 2일, 아프리카의 COVID-19 범유행 며칠 전, 말리에서 14명의 환자와 7명의 사망자를 포함한 발병이 보고되었습니다. 2020년 5월 모리타니에서 단일 사례가 보고되었습니다.[44]

2022년 이라크에서 발병이 일어났습니다. 1월 1일부터 5월 22일까지 212건의 CCHF 사례가 WHO에 보고되었습니다. 212건 중 115건은 의심, 97건은 검사실 확진 판정을 받았습니다. 사망자는 27명으로 이 가운데 13명이 실험실 확진자였습니다.[45]

2023년 7월 북마케도니아에서 진드기 매개 CCHF 사망자가 확인되었습니다.[46]

역사

독일 어퍼다뉴브 지역의 고대 켈트족 정착지에서는 고고학적 혈액 샘플에서 CCHF 바이러스가 검출돼 당시 풍토병임을 알 수 있었습니다.[47] 바이러스는 기원전 1500년에서 1100년경에 진화했을 것입니다. 이 시기에 기후와 농업 관행을 변화시키는 것이 진화의 배경이 될 수 있다고 생각됩니다.[9]

12세기에 현재 타지키스탄에서 보고된 출혈성 질환 사례는 크림-콩고 출혈열의 첫 번째 사례일 수 있습니다.[citation needed]

1944년, 약 200명의 소련 군 농업 노동자들이 크림 출혈열(CHF)에 감염되어 진드기 매개 바이러스 병인을 보여주는 실험으로 이어졌습니다.[48]

1967년 2월, 바이러스학자 존 P. Woodall, David Simpson, Ghislaine Courtois 등은 콩고 바이러스라고 부르는 바이러스에 대한 초기 보고서를 발표했습니다.[49][50] 1956년, 콩고 바이러스는 벨기에 콩고의 스탠리빌에 있는 지방 의료 연구소의 책임자인 의사 Ghislaine Courtois에 의해 처음으로 분리되었습니다. 쿠르투아에 의해 분리된 V3010 균주는 뉴욕시에 있는 록펠러 재단 바이러스 연구소(RFVL)로 보내졌으며 우간다의 다른 균주와 동일한 것으로 밝혀졌지만 그 당시에는 다른 명명된 바이러스는 없었습니다.[citation needed]

1967년 6월 소련의 바이러스학자 미하일 추마코프(Mikhail Chumakov)는 사마르칸트에서 발생한 치명적인 사례에서 분리된 것을 절지동물 매개 바이러스 목록에 등록했습니다.[51] 1969년 추마코프가 RFVL에 보낸 러시아 균주는 콩고 바이러스와 항원적으로 구별할 수 없는 것으로 밝혀졌습니다.[52]

1973년 국제 바이러스 분류 위원회는 크림-콩고 출혈열 바이러스를 공식 명칭으로 채택했습니다.[53]

이 보고서에는 에볼라 그리스, 포르투갈, 남아프리카공화국, 마다가스카르(그곳에서 첫 격리), 마그레브, 두바이, 사우디아라비아, 쿠웨이트, 이라크에서 바이러스 또는 바이러스에 대한 항체가 발생한 기록이 포함됩니다.[54][55][56]

참고 항목

참고문헌

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v "Crimean-Congo Haemorrhagic Fever". World Health Organization. May 23, 2022. Retrieved January 29, 2023.
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