얼라이언스 항공 7412편

Alliance Air Flight 7412
얼라이언스 항공 7412편
VT-EGJ Boeing B.737 Alliance Air (8539297299).jpg
얼라이언스 에어 보잉 737-2A8 여객기 추락 사고와 유사
사고.
날짜.2000년 7월 17일(2000-07-17)
요약접근 절차 위반으로 인한 조종사의 오류, 통제력 상실로 이어짐
위치인도 비하르 파트나 락나약 자야프라카시 공항 인근
25°35′24″n 85°06′18§ E/25.59000°N 85.10500°E/ 25.59000, 85.10500좌표: 25°35°24°N 85°06°18°E / 25.59000°N 85.10500°E / 25.59000, 85.10500
총 사망자 수60
총 부상수8
항공기
항공기 종류보잉 737-2A8
교환입니다.얼라이언스 에어
IATA 항공편 번호CD7412
ICAO편 번호LLR7412
호출 부호얼라이드 7412
등록.VT-EGD
비행 출발지네타지 수바스 찬드라 보스 국제공항, 캘커타, 서벵골, 인도
첫 번째 경유지인도 비하르 파트나, 록 나약 자야프라카시 공항
마지막 경유지인도 우타르프라데시주 러크나우 아마우시 공항
목적지인도 델리 인디라 간디 국제공항
거주자58
승객들52
승무원6
사망률55
부상3
생존자3 (스위치 7)
지상 사상자
지상 사망자 수5
지상의 부상5

Alliance Air 7412편은 인도 지역 여객기 Alliance Air가 운영하는 캘커타에서 델리로 가는 인도 국내선 여객기였다.2000년 7월 17일, 파트나에서 첫 번째 기착지로 접근하던 중, 이 노선을 운항하던 보잉 737-2A8기가 파트나에서 급강하하여 주택가에 추락하여 지상에서 5명을 포함한 60명이 사망했다.

인도 민간항공총국에 의해 조사된 최종 보고서는 추락의 원인이 조종사의 실수 때문이라고 결론지었다.그 항공기는 엔진을 공회전시킨 채 접근하고 있었고 승무원들은 고음 자세로 여러 차례 기동했다.항공기가 임박한 스톨에 대한 경고를 울리자 승무원들은 스톨 복구 절차 대신 고어라운드 절차를 실행하기로 결정함으로써 항공기가 실제 스톨 [1]상태로 진입하게 되었다.

항공기

사고 항공기는 인도에서 일련번호 MSN22280의 VT-EGD로 등록된 보잉 737-200이었다.이 항공기는 1980년에 제작되어 인도 항공에 팔렸다.그 후 [1]1999년에 Alliance Air에 임대되었다.이 항공기는 총 51,278 사이클의 비행 주기를 누계했다.두 개의 Pratt & Whitney JT8D/17A 엔진이 각각 해수면에서 약 16,000파운드힘(71kN)의 추력을 발생시키는 항공기에 동력을 공급했다.왼쪽 엔진과 오른쪽 엔진은 각각 1만3931시간과 9387시간을 거쳤다.[1]이 항공기는 20년 이상 된 항공기가 인도 [2]영공에서 운항하는 것을 허용하지 않는 인도 정부의 지침에 따라 연말까지 단계적으로 폐지될 예정이었다.

그 항공기는 이전에 사고를 당했었다.1986년 1월 15일, 항공기의 조종사는 최저기후에서 티루치라팔리에 착륙을 시도했다.우회하는 동안, 날개가 과도한 뱅크 각도로 인해 활주로에 닿았다.날개가 크게 파손됐지만 승무원 6명과 승객 122명 중 부상자는 없었다.조종사는 FL100(약 10,000피트(3,000m))에서 수동으로 항공기를 조종하는 뛰어난 기술을 보여 첸나이로 방향을 전환한 후 [3][4]07 활주로에 "수동 복귀"로 비행 제어 장치와 함께 안전하게 착륙했다.

승객 및 승무원

7412편은 52명의 승객과 6명의 승무원을 태웠고, 2명의 승무원과 4명의 승무원으로 구성되었다.대부분의 승객들은 인디언들이었다.승객은 남성 44명, 여성 5명,[5] 어린이 3명으로 구성됐다.승객 중에는 글래스고 출신의 한 가족 구성원 4명이 있었다.모두 6명이 [3][6]러크나우행 비행기에 탑승했고 나머지 46명은 파트나행 비행기에 탑승했다.

조종사는 31세의 Arvind Singh Bagga 기장이었다.그는 총 4,085시간의 비행 경험을 가지고 있으며, 그 중 3,605시간이 보잉 737기에 탑승했다.비행하지 않은 조종사는 35세의 만짓 싱 소한팔 기장이었다.그는 총 4,361시간의 비행 경험을 가지고 있으며, 그 중 1,778시간이 보잉 737기에 탑승했다.두 승무원은 모두 경험이 [1]많은 조종사들로 묘사되었다.

사고.

7412편은 2000년 7월 17일 06시 51분에 캘커타( 콜카타)를 출발하여 인도 수도 델리로 향했으며 52명의 승객과 6명의 승무원을 태운 파트나러크나우를 기착했다.이 항공기는 소한팔 기장을 부조종사로 두고 바가 기장에 의해 조종되었다.그 비행은 [1]접근하기 전까지 아무 일도 없었다.

오전 7시 12분, 비행기는 캘커타에서 이륙한 후 파트나에게 인도되었다.오전 7시 17분, 접근 중에 Patna ATC는 승무원들에게 강하 보고를 하고 캘커타 지역 관제소와 강하 교통을 점검할 것을 요청했다.그 후 항공기는 75단계(약 2,300m)까지 강하하고 최종적으로 4,000피트(1,200m)까지 하강 허가를 받았다.승무원들은 [1]25번 활주로에 접근하기 위해 보고하도록 요구받았다.

승무원들은 오전 7시 28분에 파트나로 선회하기 시작했고 3분 후에 공항 지역을 횡단하여 현지 주민을 태웠다고 보고했다.그 후 항공기는 1,700피트(520m)까지 하강하라는 요청을 받았다.파트나 ATC는 이후 25번 활주로에 착륙하기 위해 항공기를 이륙시켰다.그러나 승무원들은 평소 접근 고도보다 고도가 훨씬 높은 것을 발견하고 항공 교통 관제국에 360도 궤도를 요청했다.ATC는 그들의 요청을 받아들여 승무원들에게 접근에 대한 보고를 요청했고, 승무원들은 이를 인정했다.이것이 [1]승무원들의 마지막 통신이었다.

항공기가 원을 그리며 이륙한 후 승무원들은 왼쪽으로 회전을 시도했다.그 당시 비행기는 파트나의 사무탑 위를 날고 있었다.좌회전 중에 스틱 셰이커가 작동하여 승무원들에게 임박한 실속 상태를 경고했습니다.사고 항공기는 고도를 낮추면서 계속 제방을 유지하다 결국 정부 주택단지의 나무와 단층 주택이 방목되고 오전 [3][1]7시 34분 가르다니 바그 여학교 뒤편 정부 주택지에서 추락했다.

비행기가 마지막으로 목격된 지역에서 즉시 연기 기둥이 나타났다.파트나 ATC는 즉시 추락 경보기를 작동시키고 7412편의 추락을 소방서에 보고했다.당국은 사고 발생 약 15분에서 20분 후에 추락 지점에 도착했다.이 사고는 항공기의 2,5톤의 연료 때문에 그 지역에 불을 지폈다.수색과 구조 작업은 좁은 도로와 많은 인파로 인해 차질을 빚었다.공항 관계자와 경찰은 혼란스러운 상황으로 인해 지역 주민들의 분노를 받았다.수십 명의 구경꾼들은 심지어 추락 지점을 더 잘 보기 위해 구조 차량에 오르려고 시도했다.여러 의 자완과 군 장교들이 [1]그 지역에 배치되면서 상황은 마침내 어느 정도 통제되었다.

지붕이 파손된 주택이 2채, 다른 주택이 1채 있었다.총 7명이 현장에서 생존한 채 발견됐으며 이들 중 4명은 부상 때문에 사망했다.한 명의 10대 남성 승객은 추락 사고에서 무사히 살아남았고 잔해에서 빠져나올 수 있었다.추락 사고에서 살아남은 사람들은 선미 동체에 앉아 있었다.추락 [7][5]사고로 지상에 있던 5명을 포함해 총 60명이 사망했다.

조사

조사위원회는 8월 8일 인도 민간항공부에 의해 임명됐으며 방갈로르 항공개발청 소속 에어 마셜 필립 라즈쿠마르(Air Marshall Philip Rajkumar)가 이사장을 맡았다.항공기 제조사인 미국은 사고 조사를 돕기 위해 인도로 대표자를 파견했다.이들 중에는 보잉, NTSB, FAA대표자들이 포함되어 있었다.공청회가 열렸고 추락 사고 목격자들의 증언이 41건이나 나왔다.[1]

내공성 문제

사고 직후 많은 사람들은 사고 원인을 사고기의 노후 탓으로 돌렸다.이 항공기는 1980년에 제작되었고, 따라서 많은 사람들은 20년 된 항공기의 비행 능력이 고갈되었다고 믿었다.보도에 따르면 당시 민간항공부 장관이었던 샤라드 야다브는 항공기의[8] 유지에 불만을 품고 다수의 추가 [8]항공기를 교체해 줄 것을 요청하는 등 얼라이언스 항공의 비행 유지에 대해 많은 비난이 쏟아졌다.이 항공기 자체는 1986년 1월 날개 한쪽이 실수로 지면에 스쳐 상당한 손상을 입히는 사고를 당했다.그러나 기술 일지에는 손상이 즉시 복구되었고 "만족스러운 결과"[1]로 나타났습니다.

사고 발생 2주 전 영국 외무부는 롤스로이스의 서비스 계약 철회에 따라 영국인들에게 얼라이언스 항공에 탑승하지 말라고 경고했었다.보도에 따르면 [7]철수의 이유로 '안전상의 이유'가 꼽혔다.

노후화는 항공 [9]산업의 주요 관심사 중 하나이지만, 운영자들이 필요한 수정을 따르고 항공기 부품에 대한 적절한 정비를 수행하는 한 항공기는 여전히 공기에 견딜 수 있는 것으로 간주된다.7412편의 경우, 항공기는 1999년 11월부터 2000년 1월 사이에 보잉 737-200의 주요 정비 점검 중 가장 높은 범주인 C 점검을 받았다.이 항공기는 기체 부식을 제어하고 방지하기 위해 부식 방지 및 제어 프로그램(CPCPP)이라고 불리는 노후 항공기 프로그램에 참여했습니다.또한 노후화된 [1]항공기에 필요한 수정사항을 따랐다.

추락사고의 또 다른 내공성 문제는 항공기의 종류였다.7412편이 추락하기 전 보잉 737기는 90년대 보잉사를 뒤흔든 이슈였다.이 문제는 유나이티드 항공 585편USAir 427편 두 대의 여객기가 추락하여 157명의 목숨을 앗아간 항공기 키 고장으로 인해 발생했다.두 항공편 모두 목적지로 접근하는 동안 즉시 급강하했다.사고 이후 FAA는 항공기 운영자들에게 이 문제를 경고하고 운항 [1]중인 모든 보잉 737 항공기에 의무적인 개조 명령을 내렸다.

항공기의 내공성과 노후성에 대한 의혹에도 불구하고, 조사 위원회는 항공기가 내공성이 있다고 결론지었다.항공기 키 때문에 추락했다는 증거는 없었고 엔진, 플랩, 슬랫 등 [1]다른 항공기 부품에서도 결함이 발견되지 않았다.

블랙박스 분석

블랙박스에 따르면 바가 기장은 왼쪽 좌석에, 소한팔 기장은 오른쪽 좌석에 있었다.소한팔 선장이 무선 통신을 담당하고 있는 동안 바가 선장이 통제하고 있었다.기록에 따르면 사건의 순서는 다음과 같다.[1]

7412편은 Patna ATC가 승무원들에게 공항 방향으로 선회할 것을 요청했을 때인 오전 7시 28분까지 확립된 접근 절차를 따랐다.승무원은 그 메시지를 확인했다.하지만 비행기는 선회하지 않았다.그들은 선회하면서 2,000피트(610m)까지 하강하기 시작했어야 했지만 ATC로부터 메시지가 전송된 지 2분이 지났음에도 불구하고 항공기는 동일한 고도와 방향을 유지했습니다.파트나의 관제사는 승무원들이 파트나에 대한 표준적인 접근 절차를 따르고 있다는 인상을 받았지만 실제로는 회전을 시작할 의도가 없었다.소한팔 선장은 바가 선장에게 이 문제에 대해 브리핑했어야 했지만 녹음에는 소한팔 [1]선장의 어떤 반응도 포착하지 못했다.

01:56:15 파트나 ATC - 7412 Roger는 4,000피트 QNH 996 hPa, 전환 수준 비행 레벨 55 ILS에 대한 13 DME - DME ARC 활주로 25로 하강합니다.
01:56:23 캡틴 소한팔 4000, 996hPa, ARC를 기동한다
01:56:54 파트나 ATC Allied 7412 최신 QNH 997 HPa
01:56:58 캡틴 소한팔 997 카피
01:56:58 파트나 ATC QNH 정답

그리고 나서 항공기는 여러 차례 뱅킹을 하기 시작했다.처음에는 왼쪽으로, 다음에는 오른쪽으로, 그리고 다시 왼쪽으로 돌았다.플랩 구성이 각각 1도, 5도, 15도로 3분 30초가 소요되었습니다.승무원들은 접근 경로를 늘리기 위해 지그재그 동작을 시도했고, 따라서 점차 고도를 낮추려고 했다.이 항공기는 3,000피트(910m)의 고도에서 방금 유도 방사선을 통과했으며 거리 측정 장비(DME)로부터 불과 3.5해리(4.0mi; 6.5km) 거리에 있었다.올바른 절차에서는 항공기가 유도 방사선을 통과하는 동안 DME로부터 11해리(13mi; 20km) 떨어진 고도(610m)에 있어야 한다고 명시했다.만약 그들이 상기 고도보다 높고 정상 비행 프로파일보다 가까운 거리에 있다면, 그들은 [1]공항에 접근하기에는 너무 높은 고도에 있을 것이다.

항공기는 연장된 활주로 중앙선을 넘어 다시 왼쪽으로, 그리고 오른쪽으로 지그재그 운동을 시작했다.플랩이 15도에서 40도로 바뀌었다.지그재그 시작부터 충돌 15초 전까지 전체 시퀀스 동안 엔진은 공회전 상태를 유지했습니다.엔진을 공회전시킨 이유는 밝혀지지 않았지만 접근 [1]고도가 높기 때문인 것으로 조사관들은 추측했다.

오전 7시 32분에 비행기는 파트나에 도착했다.DME에서 1.2해리(1.4mi; 2.2km) 떨어져 있었다. 접근도에 따르면 항공기는 610~650피트(190~200m)의 고도에 있었고 1.2해리(1.4m; 2.2km) 거리에 있었다.그러나 이 항공기는 고도 1,280피트(390m)에 있었다.이쯤 되면 승무원들은 다음 거취에 대해 논의했어야 했다.그러나 소한팔 선장은 바가 선장에게 그의 다음 행동에 대해 논의하지 않았고 대신 즉시 파트나 ATC에 360도 궤도를 요청하기로 결정했고, 그것은 승인되었다.이는 얼라이언스 에어의 SOP(Standard Operating Manual)에 준거하지 않은 것으로 소한팔 기장의 이례적인 결정으로 인해 바가 기장과 혼선을 빚었을 것으로 보인다.Alliance Air 접근 매뉴얼은 승무원들이 접근 절차를 놓쳤어야 한다고 명시했다.당시 비행속도는 130노트였다.[1]

02:02:26 캡틴 소한팔 파트나 얼라이드 7412
02:02:28 파트나 ATC 7412편 파트나
02:02:30 캡틴 소한팔 360을 하나 하고 싶습니다. 접근성이 높기 때문입니다, 선생님.
02:02:34 파트나 ATC 공항이 보이는지 확인하라.
02:02:36 캡틴 소한팔 네, 알겠습니다.확인 필드가 보인다.
파트나 ATC 알았다, 360을 수행한 후 25번 활주로를 최종 보고하라

항공기의 궤도 진입 허가를 받은 후 승무원들은 가파른 좌회전 후 우회전하기 시작했다.승무원들은 다시 왼쪽으로 21도, 오른쪽으로 14도, 왼쪽으로 47도, 그리고 오른쪽으로 30도로 지그재그 동작을 했다.결국 16도 높이에 도달하기 전에 음높이가 코밑에서 8도 높이로 바뀌었다.그 후 속도는 130에서 122노트(241에서 226km/h, 150에서 140mph)로 떨어졌다.그것은 결국 119노트 (시속 220km/h; 137mph.두 조종사 모두 속도가 떨어진 것을 알지 못했다.소한팔 선장이 대화를 나누느라 바쁜 가운데 바가 선장은 활주로 밖을 내다보고 있었다.항공기의 느린 속도는 승무원들에게 곧 정지 상태에 대해 경고하는 스틱 [1]셰이커를 작동시켰다.

2초 만에 엔진 추진력이 높아졌고 항공기는 상승하기 시작했다.착륙 기어가 뒤로 젖혀졌다.그 후 승무원들은 플랩 각도를 40도에서 15도로 바꾸기로 결정했다.이것은 스톨 리커버리가 아닌 올바른 순서였습니다.스톨에 직면했을 때, 승무원들은 엔진 스러스트를 완전히 가하고 항공기의 노즈 피치를 줄여야 했다.그들은 또한 비행기의 플랩 구성을 바꾸지 말았어야 했다.플랩이 15도로 전환되면 상승 기류가 감소하여 리프트가 크게 손실되었습니다.6초 후, 비행기는 높은 강하 속도에 도달했다.날개가 더 이상 충분한 양력을 생성하지 못했습니다.코의 각도는 위쪽으로 유지되었다.이 시간까지 항공기는 완전히 정지해 있었고 두 엔진 모두에서 추력이 최대한 증가했지만 회수는 [1]불가능했다.

02:02:49 항공기 정지 경고, 스틱 셰이커 소리(테이프 끝까지 계속됨)
02:02:53 캡틴 바가 기어를 올려!
02:02:54 항공기 기어 안전하지 않은 경고
02:02:57 항공기 GPWS 경고
02:02:59 캡틴 소한팔 NoOOOO! - 큰 소리.
녹음 종료

기타 조사 결과

공항 주변에 대한 관찰이 이루어졌다.조사관들은 인근 동물원에서 키 큰 나무가 발견되면 25번 활주로에 착륙하려는 모든 조종사에게 위험이 될 수 있다는 사실을 밝혀냈다.활공 경로의 무선 빔은 나무 때문에 300피트 상공에서 종료되었다.조종사는 보통 한계점 직전까지 정상 활공 경로보다 높게 유지되며, 그 결과 착륙이 늦어집니다.키 큰 나무들은 자연보호구역 안에 위치해 있었기 때문에 비하르 정부는 비록 그들이 항공기에 위험을 주었지만 나무들은 "만질 수 없다"고 선언했다.나무를 베기 위한 지방 정부의 노력은 없었다.나무들이 낮에는 정상 비행에 위협이 되지 않았지만, 조사관들은 접근 경로 내에 키가 큰 나무들이 존재한다면 야간, 악천후, 습한 활주로 또는 항공기 시스템 [1]고장으로 파트나에 착륙하려는 조종사들이 오차범위를 남기지 않을 것이라고 말했다.

25번 활주로 문턱 부근에는 공항 도로가 있었다.활주로 근처에 도로가 있어서 문턱이 400피트나 [1]어긋났다.

결론

사고 발생 9개월 뒤인 2001년 4월 최종 보고서가 발표됐다.인도 조사 위원회는 추락의 원인으로 다음과 같은 점을 들었다.

사고 원인은 사람의 실수(항공 승무원)로 인한 항공기 통제력 상실이었다.승무원들이 올바른 접근 절차를 따르지 않았기 때문에 항공기는 접근성이 높았다.그들은 엔진을 공회전 추력 상태로 유지하고 접근 시 통상 허용 가능한 값보다 낮은 공기 속도로 감속할 수 있도록 했다.그리고 나서 그들은 높은 음조로 항공기를 조종했고 빠른 회전 반전을 실행했다.이로 인해 스틱 셰이커 스톨 경고가 작동하여 스톨이 가까워지고 있음을 나타냅니다.이 단계에서 승무원들은 스톨 복구 접근 절차 대신 Go Around 절차를 개시하여 항공기의 실제 정지, 통제력 상실 및 지면에 대한 후속 충격을 초래했다.

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조사 위원회는 Alliance Air에 승무원 훈련, 승무원 자원 관리, 표준 운영 절차 준수 및 "접근에서 정지" 및 "클린 스톨"의 복구 절차 포함을 강조하도록 권고했다.위원회는 또한 여러 정부 기관(인도 민간 항공부, 인도 정부, 비하르 정부 및 인도 공항 당국)에 접근 중인 [1]항공기에 위험을 초래하는 나무를 제거해 줄 것을 요청했다.

논란

사고 생존자 중 한 명인 프라치 라지가르히아는 즉시 소한팔 기장과 바가 기장에게 인도 형법과 항공법을 위반한 혐의로 소송을 제기했다."살인에 해당하지 않는 과실치사", "폭주운전 또는 공공장소에서의 승차" 등의 혐의가 포함되었다.그러나 이 고소는 즉각 [10]취하됐다.

공식 최종 보고서가 발표된 뒤에도 추락지점 인근에 살던 주민 대부분은 ATC의 과실이 사고 원인이라고 믿고 조종사에게 책임을 전가하는 것은 매우 쉬운 선택이며 심지어 은폐라는 의미도 내포하고 있다.비우다[11]

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y "REPORT ON ACCIDENT TO ALLIANCE AIR BOEING 737-200 AIRCRAFT VT-EGD ON 17TH JULY, 2000 AT PATNA". dgca.gov.in. Directorate General of Civil Aviation. 31 March 2001. Retrieved 10 March 2019.
  2. ^ "Alliance Air Boeing 737 crashes near Patna". www.rediff.com. Retrieved 10 March 2019.
  3. ^ a b c 항공 안전 네트워크의 사고 설명
  4. ^ 항공 안전 네트워크의 529편 사고 설명
  5. ^ a b "51 die in Patna plane crash - 4 killed on ground: Judicial probe ordered". The Tribune. Tribune Trust. 17 July 2000. Retrieved 12 December 2021.
  6. ^ "Passenger list aboard CD-7412". www.rediff.com. Retrieved 12 December 2021.
  7. ^ a b Harding, Luke; Seenan, Gerard (19 June 2000). "Britons escape death in Indian air crash". The Guardian. Retrieved 12 December 2021.
  8. ^ a b "Minister unhappy with Alliance Air maintenance". www.rediff.com. Retrieved 10 March 2019.
  9. ^ De Florio, Filippo (2016). "Chapter 10 - Continuing Airworthiness and Air Operator's Certification". Airworthiness (Third Edition) - An Introduction to Aircraft Certification and Operations: 337–469. doi:10.1016/B978-0-08-100888-1.00010-0.
  10. ^ "Charges Against Dead Pilots Dropped". CBS News. CBS. Associated Press. 17 July 2000. Retrieved 13 December 2021.
  11. ^ Swaroop, Vijay (19 July 2001). "Memories of plane crash still haunt Patnaites". Times of India. Retrieved 3 April 2016.

외부 링크